Los quistes adrenales son una patología infrecuente, aunque su incidencia está aumentando con el mayor uso de técnicas de imagen. El diagnóstico preoperatorio resulta difícil y existe gran controversia respecto al tratamiento.
Presentamos el caso de un varón de 38 años, sin antecedentes de interés, que fue remitido a la consulta de Endocrinología desde el Servicio de Urgencias por una masa adrenal de 5cm. El paciente refería dolor en hipocondrio derecho de 3 semanas de evolución. El dolor era continuo, irradiado a espalda y sin relación con la ingesta de alimentos. Ante la persistencia de dicho dolor acudió a Urgencias. La analítica básica era normal y en la exploración física destacaba dolor en hipocondrio derecho a la palpación profunda. Se decidió realizar una ecografía abdominal para descartar patología biliar. En la ecografía se objetivó una masa quística con tabiques gruesos de 5,2×3,8cm en la glándula suprarrenal derecha (fig. 1).
El paciente no presentaba palpitaciones ni cefaleas ni cambios de peso, el único síntoma a destacar era el dolor lumbar. Su peso era de 68kg y su índice de masa corporal de 21kg/m2. La tensión arterial en la consulta fue de 130/75 mmHg. No presentaba rasgos cushingoides. Se inició estudio solicitando catecolaminas, metanefrinas, ácido vanilmandélico y cortisol en orina de 24 horas. Los resultados fueron: noradrenalina 20,7μg/24h (12,1-85,5), adrenalina <3μg/24h (1,7-22,4), dopamina 215,9μg/24h (0-498), metanefrinas 152μg/24h (0-341), normetanefrinas 308μg/24h (0-444) y cortisol libre urinario 70,7μg/24h, todos ellos dentro de los límites de la normalidad. El cortisol plasmático era de 25,1μg/dl, la dehidroepiandrosterona sulfato de 1,6μg/ml (0,9-4,3) y la testosterona total de 8,52ng/ml. Para completar el estudio también se realizó la supresión tras 1mg de dexametasona nocturna (23h), siendo el cortisol plasmático de 0,7μg/dl. El TAC demostró una masa quística de alta densidad con engrosamientos murales hipercaptantes en la glándula suprarrenal derecha de 5cm (fig. 2). A pesar de ser una lesión no funcionante, dado el tamaño tumoral y las dudas sobre su etiología, se decidió tratamiento quirúrgico.
Se realizó adrenalectomía derecha laparoscópica sin complicaciones. En el estudio anatomopatológico de la pieza se apreció una masa de 5×4 x 2cm y 21g de peso con superficie lisa y contenido mucinoso. La descripción microscópica se correspondía con una lesión multiloculada tapizada por un epitelio plano simple y contenido seroso, con abundantes vasos sanguíneos con calcificaciones y presencia de cristales de colesterol, todo ello compatible con quiste endotelial adrenal.
El dolor mejoró tras la intervención quirúrgica y el paciente permanece asintomático desde entonces.
Los quistes adrenales son una entidad rara, solamente hay unos 300 casos descritos en la bibliografía1; sin embargo, el primero ya fue descrito en 1690 por el anatomopatólogo vienés Greiselius3. Su incidencia varía según distintas series entre 0,06 y 0,18%1. La mayoría se diagnostican de forma casual. Son más frecuentes en mujeres (3:1) y en pacientes entre 40 y 60 años. Habitualmente son unilaterales y se localizan por igual en ambas glándulas suprarrenales. Solo el 7% de los quistes adrenales son malignos o potencialmente malignos y únicamente el 0,2% son metástasis en origen. Existen varias clasificaciones, actualmente la más usada es la clasificación de Foster (1966) que divide los quistes adrenales en 4 tipos: quistes endoteliales (45%), pseudoquistes (39%), quistes epiteliales (9%) y quistes parasitarios (7%)3. Los quistes endoteliales se dividen en linfangiomiomatosos y hemangiomas quísticos; y los epiteliales son de origen embrionario o adenomas quísticos. En cambio, los pseudoquistes no son quistes verdaderos porque carecen de capa de revestimiento; la causa más probable de su aparición es una hemorragia de la glándula suprarrenal con encapsulación posterior. Por último, el equinococo es el parásito más frecuentemente hallado en los quistes parasitarios1. Aunque normalmente no producen síntomas, pueden cursar con dolor por compresión de estructuras vecinas, sobre todo los de mayor tamaño. Incluso se han descrito casos graves de shock hipovolémico por hemorragia intraquiste2 o sepsis por infección de un pseudoquiste3.
No existe un acuerdo respecto al tratamiento de las masas adrenales. Existen claras indicaciones quirúrgicas como un tamaño tumoral>6cm, sospecha de malignidad, crecimiento progresivo o actividad endocrina. Ante imágenes sugestivas de benignidad, no secretoras y menores de 4cm la actitud más extendida es la conservadora con vigilancia evolutiva. Sin embargo, no está clara la actitud terapéutica ante masas entre 4 y 6cm4.
Los hallazgos radiológicos pueden ser de gran ayuda a la hora de decidir un tratamiento adecuado. Ante una imagen quística con contenido líquido y coeficiente de atenuación similar al agua con calcificaciones (aparecen hasta en el 15% de los casos), podemos sospechar un quiste adrenal. Rozenblit et al. clasifican en cuatro tipos las masas adrenales quísticas no funcionantes basándose en criterios radiológicos: se consideran quistes no complicados aquellos menores de 6cm homogéneos, y con pared menor de 3mm; en esta variedad se recomienda la vigilancia periódica para detectar cambios en la naturaleza o en el tamaño. Como quistes complicados se clasifican aquellos con altos valores de atenuación o no homogéneos, con pared mayor de 5mm de espesor o con gruesas calcificaciones centrales o periféricas; y se recomienda su exéresis quirúrgica. Los quistes mayores de 5-6cm con valores de atenuación mayores que el agua o con grosor de pared entre 3 y 5mm se consideran indeterminados. En esta variedad podría estar indicada una punción de la lesión o el tratamiento conservador5. La punción aspiración con aguja fina (PAAF) podría resultar útil para clasificar el tipo de quiste adrenal o para diferenciarlos de quistes de otro origen (hígado…)6. Nunca debe realizarse una PAAF en lesiones sospechosas de quiste parasitario ni en feocromocitomas. Según Neri y Nance, este procedimiento podría mejorar los síntomas compresivos de ciertos pacientes evitando la escisión quirúrgica6. En cambio, para otros autores el papel de la PAAF es muy limitado a la hora de determinar la malignidad de la lesión siendo el estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica el único en confirmar el diagnóstico de certeza7.
En nuestro caso se decidió tratamiento quirúrgico por la sospecha de malignidad de la imagen del TAC, si bien resultó ser un quiste endotelial. Además, la extirpación del quiste se acompañó de mejoría de la sintomatología que había motivado la consulta. Aunque no sea la etiología más frecuente de los incidentalomas adrenales, debemos tener en cuenta este tipo de quistes a la hora de realizar el diagnóstico diferencial y tomar una decisión terapéutica.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.