Los objetivos de control glucémico en el paciente diabético son cada vez más ambiciosos y hacen imprescindible el conocimiento de los valores de glucosa en la sangre, en los distintos momentos del día. Esto hace que las determinaciones de glucemia capilar constituyan en la actualidad un elemento imprescindible en el tratamiento de los enfermos con diabetes mellitus1-3. Existen en el mercado un gran número de aparatos y tiras reactivas con este fin. Ello nos llevó a plantearnos el presente estudio, para intentar conocer mejor sus características y poder manejar de una forma más correcta la información que nos aportan, así como poder decidir en un momento dado cuál de ellos se ajusta más a las necesidades de nuestro equipo asistencial o a las de un enfermo o grupo de enfermos determinado.
Para tener elementos de juicio suficientes, evaluamos dos aspectos distintos de estos aparatos: a) la fiabilidad del aparato y de la tira reactiva, es decir, el grado de correspondencia o concordancia entre los valores de glucemia capilar obtenidos por el método estudiado y el valor obtenido en el mismo momento por un método de laboratorio que se toma como método de referencia (a pesar de las diferencias entre sangre capilar y sangre venosa ya conocidas), y b) la practicabilidad del aparato y la tira en cuestión, es decir, la medida, el peso, la facilidad de utilización, el volumen de sangre necesario, los mensajes de error, etc.
El conocimiento global del conjunto de las características de los aparatos nos ayudará a decidir en un momento determinado cuál debemos recomendar o usar en cada caso, dependiendo de cuáles sean las características del enfermo o del personal sanitario que lo va a utilizar (experiencia, edad, situación fisiopatológica, grado de visión, ritmo de vida, etc.). Por todo ello, nos planteamos el presente estudio con el objetivo de conocer el grado de fiabilidad y practicabilidad de diversos aparatos medidores de la glucemia capilar, así como de diversas tiras reactivas comercializadas en nuestro medio, manipuladas por personal experto.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio de fiabilidad
Se estudiaron 17 modelos de aparatos medidores de glucemia capilar y 15 tiras reactivas diferentes, que vienen expresados en la tabla 1. Para cada modelo, se utilizaron tres aparatos diferentes y tres tubos de tiras de lotes diferentes (exceptuando Glucometer Esprit y Glucotrend, que todavía no estaban comercializados y solamente pudimos utilizar un lote de tiras). Los aparatos/tiras no comercializados en las fechas en que se realizó el estudio fueron suministrados por los respectivos fabricantes, y se utilizaron en el resto los existentes en nuestro centro. Los aparatos/tiras se dividieron en tres grupos para su evaluación. La manipulación se realizó por dos enfermeras educadoras expertas en diabetes.
Se pidió el consentimiento del enfermo para participar en el estudio y se procedió a la realización de: a) punción capilar de un dedo de la mano y determinación de la glucemia capilar con los diversos aparatos, y b) extracción sanguínea en ese mismo momento, con punción de una vena antecubital y derivación al laboratorio, donde se determinó la glucemia utilizando un método GOD-PAP (reactivo Boehringer-Mannheim) adaptado al autoanalizador Hitachi 747, que se utilizó de referencia. Las características de este método son: a) inexactitud relativa un 1,0% para un valor medio de glucosa de 108 mg/dl y un 0,8% para un valor medio de glucosa de 254 mg/dl, y b) imprecisión: intraserie, un 0,8% para unos valores medios de glucemia de 120 mg/dl y de un 1,2% para unos valores medios de glucemia de 252 mg/dl, e interserie, un 2,9% para unos valores medios de glucemia de 103 mg/dl y un 2,1% para unos valores medios de glucemia de 246 mg/dl.
Para la valoración de las glucemias, se agruparon según el resultado obtenido en el laboratorio: a) 24 muestras de valores inferiores a 180 mg/dl; b) 20 muestras de valores entre 181 y 280 mg/dl, y c) 20 muestras de valores superiores a 280 mg/dl. En 8 casos que corresponden a los aparatos o tiras reactivas en las que teníamos menos experiencia, el número de muestras se amplió a 84.
Para la valoración estadística de los datos se utilizaron pruebas paramétricas: coeficiente de correlación de Pearson y recta de regresión de mínimos cuadrados, y pruebas no paramétricas: coeficiente de correlación de Spearman.
Para facilitar la descrpición y la valoración de los resultados
ideamos un "aparato medidor ideal ficticio", en el que a cada valor del aparato correspondería el mismo valor de glucosa en sangre venosa por el método del laboratorio.
Estudio de practicabilidad
Se pasó una encuesta a 20 enfermeras expertas en diabetes, para conocer su opinión en relación a la practicabilidad de los aparatos.
La valoración de la practicabilidad de los medidores de glucemia capilar se hizo siguiendo los siguientes criterios: valoración del 1 al 5, donde 1 = muy incorrecto o muy indeseable, 2 = bastante incorrecto o bastante indeseable, 3 = indiferente, 4 = bastante de acuerdo o bastante deseable, y 5 = muy correcto o muy deseable.
Para cada uno de los aparatos se valoraron diversos parámetros (tabla 2), siguiendo las directrices de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica4, adaptadas a las peculiares características de estos aparatos.
No se consideró oportuno el tratamiento estadístico de los datos, realizando únicamente, como otros autores5,6, un estudio descriptivo.
RESULTADOS
Estudio de fiabilidad
Todos los medidores presentaron una buena correlación con los valores del laboratorio, con r > 0,9 o una Rho > 0,90, a pesar de que la correlación fue menos buena para valores glucémicos altos.
Ninguno de los medidores capilares estudiados tuvo la concordancia de valores con los obtenidos por el laboratorio, que atribuimos al "medidor ideal ficticio" (n.o 0); en él encontraríamos idealmente todos los valores glucémicos sobre la propia recta de regresión (aun considerando que las diferencias sean atribuibles al hecho de trabajar con sangre venosa y capilar).
Las mejores correlaciones (> 0,98), las encontramos en Accutrend Alpha, Glucocard en todos sus modelos, Glucometer Elite, Glucotouch y Glucotrend (por orden alfabético). En la tabla 3, se expresan los coeficientes de correlación y los puntos de la recta de regresión, para su valoración más exacta, y en la figura 1 las representaciones gráficas de las distintas rectas de regresión.
Estudio de practicabilidad
En relación a la practicabilidad de los aparatos (fig. 2), los mejor valorados en cada característica son: a) entorno: Glucometer Elite (4,6 ± 0,6), Glucocard (4,6 ± 0,8), Accutrend Sensor (4,5 ± 0,5), Medisense (4,4 ± 0,7) y Glucotouch (4,3 ± 1,0); b) funcionamiento: Glucotouch (4,6 ± 0,5), Glucometer Esprit (4,3 ± 0,1), Accutrend Sensor (4,3 ± 0,8), Glucocard (4,2 ± 0,8) y Glucometer Elite (4,2 ± 0,9); c) controles de seguridad: Glucotouch (4,1 ± 1,0), Glucometer Esprit (3,7 ± 0,3) y Accutrend Sensor (3,6 ± 1,1); d) formación: Glucotouch (4,1 ± 0,8), Glucocard (4,1 ± 0,8), Glucometer Elite (4,0 ± 0,9), Medisense (4,0 ± 4,4) y Accutrend Sensor (3,9 ± 1,0); e) mantenimiento: Glucometer Elite (4,3 ± 0,7), Glucotouch (4,2 ± 0,5), Glucocard (4,2 ± 0,7), Accutrend Sensor (4,1 ± 0,9) y One Touch (4,0 ± 0,86), y f) coste: Medisense (4,9 ± 0,2), Glucotrend (3,8 ± 0,9), One Touch (3,7 ± 0,8), Glucotouch (3,7 ± 1,0), Accutrend Alpha (3,6 ± 0,7) y Accutrend Sensor (3,6 ± 0,8).
COMENTARIOS
Globalmente, podemos decir que todos los medidores de glucemia capilar estudiados nos dan una lectura glucémica aproximada, y que, por tanto, todos ellos pueden sernos de utilidad en la práctica diaria, dato que confirman otros estudios6-8.
Ahora bien, para su correcta utilización debemos conocer exactamente sus limitaciones. Por un lado, la propia capacidad del aparato para realizar una correcta lectura de la glucemia y, por otro, el ser conscientes de que esta lectura puede verse afectada por la incorrecta manipulación del aparato o de la tira por parte del enfermo. De poco nos serviría un aparato ideal perfecto si su manipulación fuera muy difícil o no tuviera sistemas que nos avisasen si se está utilizando incorrectamente. Esto obliga, de todas formas, a una educación minuciosa sobre el funcionamiento del aparato, ya sea al enfermo o al personal sanitario que lo deba utilizar, conjuntamente con revisiones periódicas de observación del manejo del medidor.
Por otro lado, los valores glucémicos obtenidos por el medidor capilar nos dan una glucemia aproximada pero no idéntica a la obtenida en el laboratorio. Por tanto, su utilidad es más propiamente dar información de si se está en una situación glucémica "correcta", o bien se debe tomar alguna medida correctora en el tratamiento. Esta aproximación práctica al problema nos llevó a no utilizar, para la valoración de estos aparatos, simplemente el estudio de las diferencias entre los valores glucémicos obtenidos en las lecturas capilares y las obtenidas por el método de laboratorio, de una forma absoluta y sin tener en cuenta en qué niveles glucémicos existen estas diferencias. Clínicamente, la importancia de estas diferencias depende mucho de los valores glucémicos en los que nos hallamos. En consecuencia, debemos valorar que una diferencia de 40 mg/dl en una glucemia de 300 mg/dl (por tanto, en valores entre 260 y 340 mg/dl) tendría una relativa importancia en el sentido de que la decisión a tomar sería la misma (en los 2 casos el enfermo estaría indudablemente hiperglucémico). En cambio, esta misma diferencia en una glucemia de 100 mg/dl tendría un valor muy diferente (entre 60 y 140 mg/dl), ya que la actitud terapéutica que se derivaría de estar en un extremo o en el otro del rango podría comportar actitudes terapéuticas contrarias.
Finalmente, podemos concluir que este estudio ha querido contribuir a facilitar la toma de decisión en relación a la elección de un aparato medidor de glucemia capilar, en función de las características del enfermo que lo tenga que manipular. De acuerdo con los resultados de los aparatos, los que tienen las características globales más idóneas son
los de última generación, principalmente Glucotouch, Glucometer Elite y Glucocard, ya que permiten una lectura de la glucemia más exacta, juntamente con una mejor valoración global en nuestro estudio de practicabilidad. Los nuevos aparatos Glucotrend y Glucometer Esprit tienen una buena valoración desde el punto de vista de la fiabilidad, y la experiencia futura nos dirá en mejor medida su grado de practicabilidad.
AGRADECIMIENTOS
Nuestro agradecimiento a M.a A. Arce, M. Iglesias, M. Flores, B. Roca, I. Mayoral y P. Morón, de Lleida, M.a C. López, P. Ara, M. Jansà y M. Vidal, del Hospital Clínic de Barcelona, M. Plaixats, M. Mayordomo e I. Homs, de Manresa, E. Esquius, A. Cano, F. Urbano y T. Valverde, de Terrassa, Maribel Gómez, Carme Pujades y Anna M.a Prats, de Sabadell, y Marisol Méndez, Eulàlia Bonet y Dolores Sánchez, de Granollers, por colaborar en el estudio de practicabilidad.