El radioyodo constituye un potente tratamiento para el hipertiroidismo en pacientes con bocio nodular tóxico, en algunos casos de bocio multinodular tóxico, en bocios no tóxicos1,2 y, sobre todo, en el hipertiroidismo por enfermedad de Graves-Basedow. Con esta indicación, han transcurrido casi 60 años desde que fue utilizado por primera vez por Hertz y Roberts, en el Hospital General de Massachusetts de Boston3,4. Los primeros resultados demostraron la efectividad del tratamiento que el paso de los años no ha hecho nada más que confirmar, siendo sus principales beneficios su fácil administración, efectividad, seguridad y bajo coste.
Después de la administración oral de yodo 131, la inmensa mayoría de la radiación se localiza en el tiroides. El yodo 131 emite dos tipos de radiaciones: beta y gamma. Las partículas beta destruyen las células foliculares que atrapan el yodo y también las del área inmediata. Los hallazgos histológicos después del radioyodo incluyen necrosis celular, edema, infiltración leucocitaria y fibrosis5. En definitiva, se produce una tiroiditis por radiación que conduce a endarteritis, fibrosis intersticial y eventual atrofia de la glándula.
El yodo 131, con 7 días de hemivida efectiva, es el isótopo utilizado para el tratamiento del hipertiroidismo y también para el del cáncer de tiroides. No hay unanimidad absoluta en relación con las dosis a administrar, pero se aceptan ciertas recomendaciones. Es habitual considerar criterios diferentes para la selección de dosis según se trate de un hipertiroidismo por enfermedad de Graves-Basedow o por bocio nodular tóxico4. El método más común para determinar la dosis a emplear utiliza fórmulas basadas en el tamaño tiroideo estimado por palpación o por ultrasonografía y en el cálculo de la hemivida del radioyodo a partir de una simple captación realizada a las 24 h de su administración. En cualquier caso, lo que se busca es administrar una radiación suficiente para conseguir el eutiroidismo sin provocarle al paciente un hipotiroidismo, objetivo que desgraciadamente todavía no se puede alcanzar en muchos casos.
El tratamiento con radioyodo está absolutamente contraindicado en gestantes. En una publicación reciente6, se describen los efectos secundarios observados en el caso de una mujer que recibió, por desconocimiento, tratamiento con radioyodo a las 20 semanas de gestación. Está igualmente contraindicado en mujeres durante la lactancia. Aquellas mujeres que son candidatas a este tratamiento, pero que desean gestación, deben ser advertidas de que deben posponerla al menos 4-6 meses después de finalizado el tratamiento4. Para Lazarus y Clarke7, el tratamiento con radioyodo se puede administrar con seguridad a pacientes de todas las edades, y para otros8, en cambio, estaría contraindicado antes de los 18 años. En niños, en general, el radioyodo se ha considerado una opción terapéutica secundaria9 debido al riesgo de cáncer que puede comportar la exposición a radiaciones ionizantes a edades tempranas, a mutaciones genéticas y a futuros problemas de fertilidad. Sin embargo, parece demostrado que cuando se utilizan dosis ablativas no se observan diferencias en el riesgo de neoplasias comparado con el de la población general e, igualmente, algunos estudios a largo plazo no muestran diferencias en la fertilidad de estos niños cuando se comparan con la población general. Algunos estudios muestran que el riesgo de cáncer de tiroides está aumentado con la exposición a dosis bajas o moderadas de irradiación, y es muy bajo después de dosis altas5.
Se ha discutido el beneficio de este tratamiento en pacientes jóvenes hipertiroideos con adenomas tóxicos, debido a la elevada dosis de radiación que puede recibir el tejido tiroideo extranodular. En enfermos con grandes bocios tóxicos multinodulares que muestran una captación baja de radioyodo, es predecible deducir, con muchas probabilidades de certeza, la inefectividad del tratamiento. Faber et al10 recomiendan tratamiento con radioyodo en mujeres posmenopáusicas con hipertiroidismo subclínico para prevenir la progresiva pérdida de masa ósea que presentan estas pacientes. Se citan, como contraindicaciones relativas, individuos con incontinencia urinaria (necesidad de colocar una sonda urinaria) y alergia al yodo. Sin embargo, las cantidades de yodo que se administran suelen ser muy pequeñas y no parecen representar un problema11. La forma química de yodo que se administra es yoduro orgánico y la masa de yodo que se encuentra en una dosis terapéutica de radioyodo es de 0,81 µ g, lo que explica la práctica ausencia de reacciones alérgicas.
Aun cuando se han descrito alteraciones de las paratiroides (hipo e hiperparatiroidismo), éstas son muy raras4. El radioyodo puede llegar a producir cicatrización y distorsión del tejido que aumente el riesgo de lesión de estructuras vecinas en caso de tener que realizar tratamiento quirúrgico después de su administración9.
En algunos de los nódulos tóxicos tratados con radioyodo y también de nódulos no tóxicos2, ha aparecido una enfermedad de Graves-Basedow inducida por la aparición de anticuerpos contra el receptor de la TSH (TRab). La existencia previa de anticuerpos antiperoxidasa (anti-TPO) aumenta el riesgo de presentar este tipo de efecto secundario en bocios no tóxicos.
El comienzo de acción del radioyodo es lento y para conseguir un control adecuado del hipertiroidismo se necesitan varias semanas y aun meses. Inicialmente, puede aparecer una exacerbación de los síntomas, generalmente en las primeras 3 semanas después de la administración del radioyodo. En adultos, pero no en niños, se han descrito crisis tirotóxicas9. También pueden aparecer tiroiditis graves, con dolor local y disfagia por hinchazón de la glándula, que responden bien a analgésicos. Dosis elevadas de radioyodo pueden lesionar las glándulas salivales, por su capacidad de atrapar el yodo, induciendo sialoadenitis y disminuciones de la tasa de flujo salival, dosis más pequeñas, como las que se utilizan habitualmente en el hipertiroidismo, no parecen inducir cambios. En el hipertiroidismo, aparecen modificaciones en la composición de la saliva, sin que se observen cambios significativos entre 3 y 42 semanas después de la administración del radioyodo12.
Existe mucha controversia en relación al uso del radioyodo en pacientes afectados de enfermedad de Graves con oftalmopatía. Para algunos autores, este tratamiento puede empeorar la oftalmopatía11 y aconsejan posponerlo hasta que el problema ocular se encuentre estabilizado. DeGroot et al13, en un estudio prospectivo con un número reducido de pacientes, observaron un empeoramiento de la oftalmopatía preexistente con el radioyodo, comparándolo con los pacientes tratados con antitiroideos de síntesis. Otros14 señalan, por el contrario, que la oftalmopatía mejora con el radioyodo. Recientemente, el trabajo de Bartalena et al15 muestra un significativo empeoramiento de la oftalmopatía en un grupo de pacientes tratados con radioyodo, comparado con otro grupo tratado con metimazol. Según estos autores, un 50% de los pacientes tratados con radioyodo requirieron radioterapia orbitaria y recibieron dosis altas de prednisona para controlar su oftalmopatía frente a sólo un 1% de los pacientes tratados con metimazol. Por todo ello, varios grupos4,15 consideran la posibilidad de un tratamiento concomitante con corticoides en caso de oftalmopatía, al inicio de la administración del radioyodo y durante 4-6 o
12 semanas11, empezando con dosis de 40-80 mg/día, que reducen progresivamente8. El tabaco y el hipotiroidismo son factores aceptados de riesgo independiente para la oftalmopatía16. A diferencia de los adultos, los niños raramente desarrollan oftalmopatía grave y solamente un porcentaje pequeño5 de niños presenta un empeoramiento del trastorno ocular con independencia del tipo de tratamiento empleado: antitiroideos, radioyodo o cirugía.
No está demostrada una clara y sólida relación causa-efecto entre tratamiento con radioyodo del hipertiroidismo y cáncer4, aunque la generalización de su uso ha inducido
preocupación en relación a sus potenciales efectos carcinogénicos. En una publicación reciente, Ron et al17 concluyen que ni el hipertiroidismo ni el tratamiento con radioyodo aumentan significativamente el riesgo de mortalidad total por cáncer, y aun cuando parece más elevada la mortalidad por cáncer de tiroides después del radioyodo, en términos absolutos, el número de pacientes fue pequeño y limita el poder del estudio para detectar riesgos significativos.
Teniendo en cuenta la elevada prevalencia del hipertiroidismo y sus potenciales efectos a largo plazo, Franklyn et al18, a partir de un estudio poblacional con un período de seguimiento largo, confirman también que no hay aumento de mortalidad por cáncer en estos enfermos, pero encuentran que el riesgo de muerte debido a enfermedad tiroidea estuvo aumentado en los 9 años siguientes a la administración de radioyodo. La principal causa de exceso de mortalidad la constituyeron las enfermedades circulatorias y fue más acentuada en el primer año después del radioyodo, declinando a continuación. No se sabe la influencia que puedan tener sobre estos resultados la gravedad o duración del hipertiroidismo, el papel directo del radioyodo, el hipotiroidismo postratamiento con sus alteraciones en las concentraciones de colesterol, frecuente hipertensión diastólica asociada y una contractilidad miocárdica alterada, además también del posible hipertiroidismo subclínico secundario al tratamiento sustitutivo con tiroxina.
Después de administrar una dosis de radioyodo a un paciente con hipertiroidismo, podemos conseguir al cabo de más o menos tiempo una normalización de la función tiroidea, y puede ser que persista el hipertiroidismo, o bien que aparezca hipotiroidismo. La aparición de este último depende en gran parte de la dosis de radioyodo administrada y la autoinmunidad humoral tiroidea, así como de los cambios que presenta el tamaño glandular19. En la enfermedad de Graves, algunos autores encuentran que la función tiroidea inmediatamente después del tratamiento con radioyodo está relacionada con el volumen de la glándula antes del tratamiento y con el grado de reducción de la función que se presenta después. Chiovato et al19 observan también que la presencia de títulos altos de TRab en estos mismos enfermos antes del radioyodo está asociada a una cierta resistencia al tratamiento, con elevaciones humorales después de aplicado el isótopo que se correlacionan con el desarrollo de hipotiroidismo. También Murakami et al20 habían observado que los títulos de TRab inmediatamente antes del tratamiento eran mucho más elevados en los pacientes que permanecían hipertiroideos que en los que conseguían el eutiroidismo. En este mismo estudio, se observó a las 4 semanas del tratamiento una reducción significativa del volumen tiroideo, probablemente indicando la sensibilidad al radioyodo; a los 6 y 12 meses los cambios promedio de tamaño de la glándula no presentaban diferencias y, en cambio, en los enfermos que permanecían hipertiroideos el volumen tiroideo a los 6 meses era mayor que el del resto de los enfermos. Parece, pues, que atendiendo a estos estudios podríamos concluir que la presencia de títulos altos de TRab antes del tratamiento sería un dato valorable para identificar a aquellos pacientes en los que el radioyodo tiene muchas posibilidades de ser ineficaz y en los que también observaríamos menores reducciones en el tamaño glandular.
Aun cuando no está demostrado, es posible especular que una actividad TRab elevada podría acelerar la velocidad de cambio del radioyodo intratiroideo y reducir así los efectos de la radiación. Por otra parte, podría ser que la radiación indujera apoptosis en lugar de necrosis celular21 y que la TSH previniera la apoptosis. Los TRab tienen también un efecto estimulador del crecimiento tiroideo22 lo que podría contrarrestar la destrucción celular inducida por el radioyodo20. Está bien demostrado que un cambio intratiroideo rápido del yodo se acompaña de un mayor número de fallos de este tratamiento. Aktay et al23 demuestran que una relación de captación de radioyodo a 4 y 24 h superior o igual a 1 se encuentra en el 15% de los pacientes que permanecen hipertiroideos después del tratamiento y se asocia aproximadamente a un 50% de fallos terapéuticos. Esta relación entre captación a 4 y 24 h parece ser un índice práctico para conocer si un paciente presenta un cambio intratiroideo rápido del yodo. En estos casos, deberían aplicarse medidas tales como administrar gotas de yodo, dosis bajas de antitiroideos o de litio después del tratamiento con radioyodo para poder reducir la dosis terapéutica de yodo 131 y así disminuir la dosis de irradiación corporal del paciente, optimizando el tratamiento.
En general, el hipotiroidismo que aparece poco tiempo después del radioyodo parece ser claramente dosis-dependiente, mientras que no lo sería el que se desarrolla mucho más tarde. Yoshida et al24 atribuyen a una elevación de los TRab la aparición de los hipotiroidismos que se desarrollan poco tiempo después de la administración del yodo 131 y concluyen que la función tiroidea puede ser recuperada cuando la actividad inmunológica desaparece. Este mismo grupo25 encuentra que más del 50% de los pacientes que desarrollaron un hipotiroidismo 6 meses después del radioyodo se recuperaron espontáneamente y creen que la actividad de los TRab podría desempeñar algún papel en la recuperación del hipotiroidismo transitorio, sugiriendo que títulos altos podrían conducir a una recuperación de la función de la célula folicular dañada por la radiación.
En relación con los resultados finales de función tiroidea en pacientes que desarrollan hipotiroidismo transitorio, existe una cierta controversia debido a las discrepancias de resultados. Para Gómez et al26, el riesgo de desarrollar hipotiroidismo permanente en pacientes que previamente presentan hipotiroidismo transitorio no difiere del de pacientes que no presentan hipotiroidismo transitorio previo. Cuando aparece hipotiroidismo transitorio, los síntomas suelen ser más tolerables, por lo que se recomienda, siempre que sea posible, no establecer tratamiento sustitutivo o, si clínicamente llega a ser necesario, prescribir dosis pequeñas (50 µ g/día de LT4) y reevaluar posteriormente la necesidad de mantenerlo27.
El tratamiento con antitiroideos de síntesis se utiliza habitualmente como primera opción terapéutica del hipertiroidismo y cuando ésta fracasa, a la mayoría de pacientes se les propone el radioyodo como segunda opción. Está demostrado que el pretratamiento con antitiroideos suele asociarse con una efectividad reducida del tratamiento con radioyodo. Los antitiroideos de síntesis ejercerían probablemente un efecto radioprotector y se ha visto28 que aun interrumpiendo el antitiroideo (propiltiouracilo [PTU]) por lo menos una semana antes de administrar una dosis de radioyodo existe un claro aumento en la tasa de fallos terapéuticos. Por este motivo, se recomienda administrar una dosis más elevada de radioyodo si previamente se han utilizado antitiroideos, en un intento de minimizar el número de fracasos. Otros autores29, sin embargo, encuentran que el metimazol no modifica la eficacia del radioyodo, mientras sí lo hace el PTU, aun cuando se suprima hasta 55 días antes de dar la dosis de yodo l31, por lo que sugieren que, si está indicado el pretratamiento con antitiroideos, se utilice el metimazol en lugar del PTU, para prevenir los fallos y/o evitar dosis elevadas.
Aunque la elección del tipo de tratamiento a realizar varía mucho de unos países a otros y aun en un mismo país, de unos centros a otros, el tratamiento con radioyodo es el preferido en pacientes de media edad y en ancianos con el diagnóstico de hipertiroidismo por enfermedad de Graves-Basedow. El tratamiento del hipertiroidismo con radioyodo es fácil de aplicar, tiene un coste bajo y el riesgo de provocar efectos adversos es relativamente pequeño. En definitiva, la estrategia a seguir en este tipo de tratamiento11 es la de administrar suficiente radioyodo para alcanzar el eutiroidismo, aceptando como limitación una tasa de hipotiroidismo de un 15 a un 20% a los 2 años y posteriormente de un 3% por año. La dosis de yodo 131 que se necesita para curar definitivamente el hipertiroidismo y evitar la elevada incidencia de hipotiroidismos todavía no se ha podido establecer y sigue siendo objeto de debate.