El nódulo tiroideo solitario (NTS) constituye una afección frecuente, cuya prevalencia oscila entre el 4 y el 7% de la población general, se incrementa con la edad y es más frecuente en mujeres que en varones1,2. El diagnóstico y tratamiento del NTS constituye una seria preocupación para los pacientes, por el temor de que se trate de una neoplasia maligna. Su principal problema consiste en la selección de los nódulos malignos, cuya frecuencia oscila entre el 5-16% de todos los NTS en los estudios realizados en nuestro país3-7 y cuyo tratamiento es la resección quirúrgica. El diagnóstico de los NTS benignos es necesario para evitar su exéresis quirúrgica innecesaria y reducir la morbilidad y el coste económico de una cirugía indiscriminada de todos los NTS.
El objetivo de este trabajo es valorar la utilidad de la punción-aspiración con aguja (PAAF) en un protocolo de diagnóstico y tratamiento de los pacientes con NTS. La PAAF es un método sencillo, no agresivo y repetible que se ha convertido en el procedimiento idóneo para el estudio de los nódulos tiroideos8-10.
PACIENTES Y MÉTODOS
Desde enero de 1990 hasta junio de 1998 se ha realizado un estudio prospectivo de 186 pacientes con nódulos tiroideos en una consulta externa del Hospital de Tortosa. Los pacientes se han dividido en 2 grupos: 150 pacientes con NTS y 36 pacientes con tiroides multinodular. El estudio se limita a pacientes con NTS, excluyendo a aquellos con bocio multinodular, para valorar una población más homogénea y la historia natural del NTS.
A todos los pacientes se les realizó una historia clínica y exploración física, así como determinación de la tirotropina ultrasensible (TSH) sérica mediante la técnica de radioinmunoanálisis. Posteriormente, se realizaron una ecografía cervical y una PAAF. Para la práctica de la ecografía tiroidea se utilizó un ecógrafo Siemens "Sonoline SL2" con sonda sectorial de 5 MHz, valorando las características ecográficas, el tamaño y el número de nódulos en la glándula tiroides. La PAAF del nódulo solitario se llevó a cabo con guía ultrasónica, usando una aguja del calibre 22 y jeringa de 10 ml en un tirador Cameco. Las tinciones utilizadas para el estudio citológico fueron Papanicolau y Giemsa y hematoxilina-eosina para los cortes incluidos en parafina.
Los criterios citológicos empleados para catalogar los nódulos fueron los siguientes: a) bocio coloide: extensión con abundante sustancia coloide y pocas células foliculares; b) proliferación folicular: presencia de moderadas o abundantes células foliculares; c) malignas: se incluyen los carcinomas papilar, medular e indiferenciado y linfoma; d) tumores de Hürthle: presencia de células de Hürthle; e) tiroiditis de Hashimoto, y f) no valorable por obtención de material insuficiente. Los criterios de valoración fueron: los nódulos coloides se valoraron como benignos; los nódulos con células de carcinoma como malignos y los nódulos con patrón de proliferación folicular y tumor de células de Hürthle se valoraron como sospechosos de malignidad.
Los criterios de indicación quirúrgica fueron: todos los nódulos malignos y todos los nódulos sospechosos, los nódulos benignos de tamaño superior a 4 cm y un caso de nódulo benigno inferior a 4 cm, cuya resección fue solicitada por la paciente.
Se ha aplicado el índice kappa para evaluar la concordancia diagnóstica entre el estudio preoperatorio citológico de la PAAF y el estudio histológico postoperatorio del nódulo tiroideo de los pacientes que fueron operados, excluyendo los nódulos sospechosos.
Finalmente, se estudia la sensibilidad y especificidad de la PAAF como instrumento para discriminar entre los nódulos benignos y malignos.
RESULTADOS
Se han estudiado 150 pacientes con NTS, 132 mujeres (88%) y 28 varones (12%), cuya edad oscila entre 22-87 años, con una media de 43 años. En ningún caso se constató el antecedente de haber recibido radioterapia en la región cervical. La función tiroidea fue normal en 136 pacientes (91%), y en 14 (9%) se detectó hipertiroidismo.
Los diagnósticos citológicos obtenidos por PAAF fueron los siguientes: 97 (64,7%) nódulos benignos: 93 nódulos coloides, dos quistes, una tiroiditis de Hashimoto y un nódulo calcificado cuya punción no fue posible; 13 (8,7%) nódulos malignos: 11 carcinomas papilares, un linfoma y un carcinoma medular; 23 (15,3%) nódulos sospechosos: 19 proliferaciones foliculares y 4 tumores de células de Hürthle. En 17 casos (11,3%) la PAAF no fue diagnóstica.
Se indicó resección quirúrgica del NTS en 50 pacientes (33,3% del total), 43 de los cuales han sido ya operados, por lo que se puede analizar la concordancia entre el diagnóstico citológico obtenido por la PAAF preoperatoria y el diagnóstico histológico de la pieza operatoria. La paciente con el diagnóstico de linfoma recibió quimioterapia y el paciente afectado de carcinoma medular no fue operado porque se detectó la presencia de metástasis óseas y pulmonares.
Concordancia PAAF/histología
En los 8 casos de PAAF con resultado citológico de nódulo coloide, su estudio histológico postoperatorio fue: 5 nódulos coloides, 2 adenomas foliculares y un carcinoma papilar. En 11 casos de PAAF con resultado citológico de carcinoma papilar, su estudio histológico postoperatorio resultó: 10 casos de carcinoma papilar y un caso de adenoma folicular. En los 16 casos de PAAF con resultado citológico de proliferación folicular, su estudio histológico postoperatorio fue: 3 nódulos coloides, 8 adenomas foliculares, un carcinoma papilar y 4 carcinomas foliculares. En los 3 casos de PAAF con resultado citológico de tumor de células de Hürthle, su estudio histológico postoperatorio resultó: un adenoma folicular y 2 adenomas de células de Hürthle. En 5 casos de PAAF no diagnóstica, el estudio histológico post operatorio resultó: 2 nódulos coloides y 3 adenomas foliculares. La concordancia citológica/histológica entre nódulos benignos y malignos medida por el índice kappa ha sido 0,62 (tabla 1).
Por tanto, el resultado es de 133 (88,7%) pacientes con NTS benigno y 17 (11,3%) con NTS maligno (tabla 2).
En nuestro estudio, la PAAF como método para la valoración de la benignidad y/o malignidad de los NTS ha tenido una sensibilidad del 91% y una especificidad del 87,5%, excluyendo los nódulos sospechosos con proliferación folicular y células de Hürthle.
DISCUSION
Se ha limitado el estudio de la utilidad de la PAAF como instrumento de decisión terapéutica a pacientes con NTS por su mayor malignidad potencial, excluyendo a aquellos portadores de bocio multinodular, en los que la incidencia de carcinoma clínicamente importante es inferior al 1%1.
La incidencia de nódulos malignos en nuestra serie fue de 11,3% y coincide con la hallada en otras series publicadas, que oscila entre el 4-18%1-7,11,12,13.
La gran mayoría de NTS son nódulos coloides benignos. Cuando el NTS alcanza un tamaño superior a 4 cm es recomendable su exéresis13,15 y en nuestra serie, uno de los 8 pacientes operados tenía un microcarcinoma papilar oculto en un gran nódulo coloide: el único falso negativo, definido como diagnóstico citológico "benigno" cuya lesión resultó maligna en el estudio histológico. En todas las series existe un número variable de falsos negativos que oscila entre el 1 y el 11%, con una media del 5%13,15, aunque es difícil valorar la importancia clínica de estos falsos negativos cuando se trata de un microcarcinoma papilar, porque es frecuente este hallazgo totalmente asintomático en la glándula normal. En estudios autópsicos, hasta el 35% de glándulas tiroideas estudiadas, sin sospecha clínica de enfermedad tiroidea, tienen microcarcinoma papilar inferior a 10 mm de diámetro, sin ninguna trascendencia clínica10,14.
La evolución clínica de los NTS con citología de proliferación folicular es variable. Su celularidad puede ser benigna, pero su comportamiento biológico es maligno cuando las células infiltran las paredes de los vasos y/o la cápsula del tumor. Esta infiltración es imposible de detectar o prever por medio de la PAAF y solamente puede valorarse mediante el estudio del nódulo entero. En 5 de los 16 casos (31%) con PAAF de proliferación folicular, su estudio histológico puso de manifiesto infiltración vascular y/o capsular (signos de malignidad). Otros autores confirman el mismo hallazgo: el 25% de los nódulos citológicamente sospechosos son malignos en el estudio histológico13. Esta posibilidad de malignidad y la imposibilidad de determinar con certeza, mediante la PAAF, la conducta biológica de los NTS con proliferación folicular obligan a calificar a este tipo de NTS como sospechosos y a recomendar su resección quirúrgica. Se ha intentado aumentar la sensibilidad diagnóstica de la PAAF en este grupo de NTS con proliferación folicular mediante la aplicación de parámetros diversos, como la valoración del área nuclear o la cuantificación del ADN por citofotometría, pero los resultados de estas técnicas no han sido concluyentes10.
En nuestro estudio, la correlación entre el diagnóstico citológico de carcinoma obtenido por PAAF y su confirmación histológica ha sido muy estrecha. De los 10 casos de citología maligna, en nueve se confirmó el diagnóstico en su estudio histológico y solamente un caso fue un adenoma folicular: un solo falso positivo citológico que, de todas maneras, hubiera requerido resección quirúrgica por tratarse de una proliferación folicular. El porcentaje de "falsos positivos", es decir, aspirados citológicos malignos cuyo estudio histológico resulta benigno, oscila en las series de la bibliografía entre 0-7,7%, con una media de 2,9%13.
También es difícil valorar la benignidad/malignidad del tumor de células de Hürthle y aconsejar un tratamiento quirúrgico, ya que es imposible dilucidar por la PAAF la conducta biológica del tumor, que depende de la invasión vascular o capsular2. El estudio histológico de los 3 casos diagnosticados por PAAF confirmó el diagnóstico citológico, y resultaron tumores benignos de células de Hürthle.
Todas las series tienen un grupo variable de PAAF no diagnósticas que llega hasta el 20%2,13. En nuestra serie hubo un 11% de pacientes con PAAF repetidamente no valorable y/o insuficiente. En estos casos, parece más prudente recomendar la resección quirúrgica13. En todos los casos operados sin diagnóstico citológico, el diagnóstico histológico fue benigno.
La concordancia entre el estudio citológico por PAAF y el diagnóstico histológico de los pacientes operados ha sido elevada. La PAAF es el método más sensible y específico para el estudio de los NTS. La sensibilidad y especificidad de la PAAF obtenidas en nuestro estudio son similares a las obtenidas en amplias series de la bibliografía, en las que la sensibilidad oscila entre el 65 y el 98% y la especificidad entre el 72 y el 100%5,7,13. Si se incluyeran los casos sospechosos dentro del grupo "maligno", aumentaría la sensibilidad de la PAAF pero disminuiría su especificidad y, por el contrario, si se incluyeran los casos sospechosos dentro del grupo "benigno" descendería la sensibilidad y aumentaría la especificidad. Para el análisis de la sensibilidad y especificidad de la PAAF hemos excluido los casos sospechosos (diagnóstico citológico de proliferación folicular), porque su malignidad o benignidad no depende de la celularidad, sino de su conducta biológica, y ésta no puede ser inferida de la PAAF. Creemos que los casos de proliferación folicular no deben ser tenidos en cuenta en la valoración de la sensibilidad y especificidad de la PAAF para el diagnóstico de benignidad/malignidad celular de los NTS.
En nuestro estudio, la PAAF también se confirma como un instrumento válido, no agresivo, repetible, sin complicaciones y muy útil y que puede orientar y seleccionar de manera fiable los NTS para su tratamiento quirúrgico, evitando intervenciones quirúrgicas innecesarias de nódulos benignos y reduciendo notablemente la morbilidad y el gasto sanitario.
La aplicación de nuestro protocolo permite seleccionar el tratamiento quirúrgico de los pacientes con NTS y evitar la cirugía indiscriminada. En la mayoría de las series publicadas, la proporción de intervenciones quirúrgicas varía del 14 al 40%2, aunque este porcentaje oscila mucho. En nuestra serie, del grupo total de 150 pacientes, solamente se ha operado un tercio y en más del 30% de los pacientes operados se halló una tumoración maligna, acorde con los resultados obtenidos en la Clínica Mayo, donde el 29% de los pacientes operados tenían un carcinoma13.
Es conocido el escaso valor discriminativo de la gammagrafía tiroidea para la valoración de los NTS, ya que tanto la gran mayoría de los nódulos benignos como todos los malignos son gammagráficamente fríos porque no captan el isótopo. Por ese motivo, no es aconsejable incluirla de manera indiscriminada en el estudio de los NTS, aunque algunos autores la aconsejan para distinguir la benignidad o malignidad de los nódulos sospechosos con proliferación folicular y orientar su tratamiento quirúrgico, recomendando la cirugía sólo en los nódulos grammagráficamente fríos2.
En conclusión, la PAAF tiene una alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de los NTS y es un instrumento muy útil para recomendar el tratamiento quirúrgico de los nódulos malignos, que constituyen el 11% de los NTS. Los nódulos tiroideos con proliferación folicular deben interpretarse como sospechosos porque a menudo son malignos, motivo por el que es recomendable su resección quirúrgica. La PAAF evita muchas exéresis quirúrgicas innecesarias y su empleo antes de la intervención resulta muy justificado, como demuestra el considerable número de carcinomas (30%) hallados en los pacientes seleccionados para cirugía.