El Programa Provincial de Financiamiento de Tratamientos con Hormona del Crecimiento (PPFTHC) financia el tratamiento con hormona del crecimiento (GH) de los niños con déficit de GH (DGH) y síndrome de Turner (ST), residentes en la provincia de Buenos Aires. El objetivo del trabajo es presentar el análisis de sus primeros 10 años (de abril de 1984 a diciembre de 1994). El período estudiado se subdividió en dos mitades (del 1 de abril de 1984 al 31 de marzo de 1989 y del 1 de abril de 1989 al 31 de diciembre de 1994).
Se analizaron, para el conjunto de la población: diagnóstico, procedencia de los pacientes, situación en el momento de la evaluación (altas, abandonos del tratamiento, suspensiones por razones médicas, pacientes en tratamiento) y para los casos de déficit idiopático de GH (DIGH): edad de la primera consulta (EPC), edad de ingreso (EI), talla de ingreso (TI) y talla de egreso (TE) del programa. Las TI y TE fueron estudiadas en tres grupos: a) altas; b) abandonos, y c) niños en tratamiento con una permanencia en el PPFTHC mayor o igual que el promedio de permanencia de los niños de alta. Ingresaron 262 pacientes; el 80,2% con DGH, el 15,6% con ST, 8% con baja talla constitucional (BTC) y el 3% sin diagnóstico registrado. De los niños con DGH, el 77,1% presentaron DIGH, el 21,9% déficit orgánico de GH (DOGH) y el 1% déficit familiar (DFGH). En el momento del análisis 155 niños se encontraban en tratamiento y habían egresado 107.
La EPC y EI fueron significativamente inferiores en los niños en tratamiento en el momento del análisis (6,3 ± 4,2 y 8,9 ± 4,2 años), que en las altas (11,3 ± 4,0 y 14,0 ± 2,6 años) y los abandonos (9,8 ± 4,0 y 12,2 ± 4,2 años, respectivamente). Se observó una disminución de ambas edades en el segundo período (7,6 ± 4,8 y 10,5 ± 4,7 años) con respecto al primero (9,6 ± 3,6 y 11,7 ± 3,4 años, respectivamente).
La ganancia en talla fue significativamente mayor en el grupo 3 (índice de desviación estándar [IDE] 1,9 ± 1,5) que en el grupo 1 (IDE 0,9 ± 0,8) y 2 (IDE = 0,6 ± 0,9).
En conclusión, el descenso de la EPC y EI observado en los últimos años, así como la mayor ganancia en talla constatada en los niños ingresados más recientemente, demostraría un mejor funcionamiento actual del programa.
Palabras clave: Crecimiento. Hormona del crecimiento. Panhipopituitarismo. Tratamiento. Programas de salud.
La deficiencia de hormona del crecimiento (DGH) en la infancia puede ocasionar discapacidad, tanto por la baja estatura como por las lesiones neurológicas secundarias a los episodios de hipoglucemia que en ocasiones ocurren durante el primer año de vida. Puede presentarse en forma aislada o asociada a otras deficiencias hormonales hipotálamo-hipofisarias y en su etiología deben considerarse diversas enfermedades orgánicas y alteraciones genéticas, agrupándose como idiopáticas aquellas situaciones sin causa demostrada1.
El tratamiento con hormona del crecimiento extraída de cadáveres, de escasa disponibilidad y alto coste económico, ocasionó efectos no deseados como la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob2. Las nuevas terapéuticas de origen biosintético, más seguras y con mayor disponibilidad aparecidas en los últimos años, implican un elevado coste económico, resultando por tanto inaccesibles para la mayor parte de la población. El financiamiento de las mismas requiere una administración eficiente, especialmente en países en vías de desarrollo, con carencias en la atención primaria. La creación de programas con auditorías permanentes contribuye a asegurar un uso apropiado de los recursos económicos destinados a este fin.
El Programa Provincial de Financiamiento de Tratamientos con Hormona de Crecimiento (PPFTHC) del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires se creó en el año 1984 con el objetivo de brindar cobertura económica para el tratamiento con hormona del crecimiento (GH) de los niños residentes en el territorio de la provincia de Buenos Aires, en la que se concentra aproximadamente el 38% de la población de la República Argentina (32.608.560 habitantes, según el censo de 1991).
En un principio el PPFTCH contempló sólo el tratamiento de pacientes con DGH primaria o secundaria a enfermedades orgánicas, y con posterioridad se incorporaron las enfermas con síndrome de Turner (ST).
Existe una comisión evaluadora con funciones de asesoría, coordinada por el Ministerio de Salud, que normativiza los requisitos de diagnóstico, admisión, continuidad y egreso del tratamiento3. Cuando el paciente no se encuadra dentro de dicha norma el caso es discutido por la comisión evaluadora.
Los requisitos para la admisión de pacientes en el PPFTHC son: a) estatura por debajo del tercer percentil del estándar nacional o baja estatura en relación a los padres (en pacientes con insuficiencia orgánica adquirida se considera sólo la velocidad de crecimiento baja); b) velocidad de crecimiento inferior al percentil 10 del estándar británico; c) edad ósea igual o menor de 13 años en las niñas y 14 años en los varones; d) tomografía computarizada o resonancia nuclear magnética de cerebro con contraste intravenoso con resultado normal (este criterio se incluyó en las normas a partir de 1992); e) en los pacientes con enfermedades orgánicas se requiere un año de seguimiento después de finalizado el tratamiento específico y la confirmación de ausencia de la enfermedad originaria, y f) respuesta patológica a dos pruebas de estimulación (concentración de GH menor de 10 ng/mL). Desde el año 1993 se realiza sensibilización previa a la dosificación de GH con esteroides sexuales en varones con edad ósea igual o mayor de 12 años y estadio genital de Tanner menor de 3, y en niñas con edad ósea igual o mayor de 10 años y telarquia 1. La dosis de GH financiada desde el año 1988 es de 0,4 a 0,6 U/kg/semana en administraciones diarias por vía subcutánea. Durante los 4 años previos, la dosis era menor, administrándose tres veces por semana y por vía intramuscular.
La financiación se mantiene durante el primer año si la velocidad de crecimiento supera en 2 cm o más la previa al tratamiento y a partir del segundo año, si es igual o mayor de 4 cm. Desde 1995, en los casos de deficiencia de GH de causa orgánica se requiere documentar la permanencia en remisión de la enfermedad de base cada 12 meses.
Se da por concluido el financiamiento del tratamiento en todo paciente que presente una velocidad de crecimiento inferior a 3 cm/año durante un período de 6 meses, con edad ósea igual o mayor de 14 años en las mujeres o de 15 años en los varones. Cuando el paciente alcanza el percentil 3 de la talla adulta del estándar nacional y mantiene una velocidad de crecimiento apropiada, la continuidad se resuelve individualmente.
El objetivo del presente trabajo es presentar el análisis del funcionamiento de los primeros 10 años de este programa.
PACIENTES Y MÉTODOS
El período analizado (de abril de 1984 a diciembre de 1994) se subdividió, con fines comparativos, en dos mitades comprendidas entre el 1 de abril de 1984 y el 31 de marzo de 1989 y entre el 1 de abril de 1989 y el 31 de diciembre de 1994.
Para el conjunto de la población, los datos analizados incluyeron diagnóstico, procedencia de los pacientes y situación en el momento del análisis, de acuerdo con las siguientes definiciones:
Alta: pacientes que han cumplido con las condiciones establecidas por las normas para ser dados de alta del tratamiento.
Abandono: falta de cumplimiento del último turno asignado para la entrega del medicamento.
Suspensión: indicación del médico de cabecera de interrumpir el tratamiento por problemas inherentes a la enfermedad de base, o decisión por parte de la comisión evaluadora de no mantener la financiación por irregularidades en el cumplimiento del tratamiento o por respuesta terapéutica inadecuada.
En tratamiento: pacientes que cumplen el tratamiento en el momento de la evaluación.
En el grupo de niños con deficiencia idiopática de GH (DIGH) se analizaron también antecedentes de enfermedad perinatal, la edad de la primera consulta por síntomas relacionados con la insuficiencia hipofisaria (EPC), la edad de ingreso (EI) y egreso (EE) del PPFTHC y la talla de ingreso (TI) y egreso (TE) del mismo, expresadas en índices de desviaciones estándar4, considerando las siguientes situaciones: pacientes de alta (grupo 1), pacientes que abandonaron el tratamiento (grupo 2) y niños en tratamiento en el momento de la evaluación con un tiempo de permanencia en el programa mayor o igual que el promedio de permanencia de los niños de alta (grupo 3).
Para el análisis estadístico se utilizó el programa epidemiológico EPI 6 (Division of Surveillance and Epidemiologic Studies, Epidemiology Program Office, Centers for Disease Control, Atlanta, Georgia 30333). Se realizó estadística descriptiva y comparativa utilizando en este último caso los tests de la t de Student, ANOVA y Kruskall-Wallis para comparaciones entre promedios).
RESULTADOS
Ingresaron en el PPFTHC 262 pacientes. El 80,2% (n = 210) presentó DGH. Los restantes niños incluyeron: 41 niñas con ST (15,6%), 8 pacientes con talla baja constitucional (3,0%) y tres sin diagnóstico registrado (1,2%).
Del total de pacientes con DGH, 162 (77,1%) presentaron DIGH, 46 (21,9%) DGH orgánico (DOGH) y 2 (1%) DGH familiar (DFGH). El 48,2% de los casos de DIGH fueron insuficiencias hipofisarias aisladas y el 51,8, insuficiencias hipofisarias múltiples. De los 46 pacientes con DOGH, la mayoría (87%) correspondió a casos de insuficiencia hipofisaria múltiple.
En el 68,6% de los niños con DIGH no se registró el antecedente de enfermedad perinatal. De los restantes (31,4%), sólo el 11,8% (19 pacientes) había presentado parto en presentación podálica.
El 86,5% de los pacientes incluidos en el PPFTHC provinieron del sector público de atención médica. Sólo el 13,5% ingresó desde el sector privado.
En el momento de la evaluación se encontraban 155 niños en tratamiento y 107 había egresado del PPFTHC. Del total de los egresos, el 29% eran abandonos, el 58% altas, el 11% suspensiones por razones médicas y el 2% fallecimientos.
Para el conjunto de los pacientes con DIGH, la EPC fue de 8,2 ± 4,6 años. Los pacientes en tratamiento efectuaron la primera consulta a la edad promedio de 6,3 ± 4,2 años. Esta edad fue significativamente menor que para los niños de alta (11,3 ± 4,0; p < 0,000002) y que para los que abandonaron el tratamiento (9,8 ± 4,0; p < 0,001) (tabla 1). Se observó una disminución de la EPC en el segundo período con respecto al primero (7,6 ± 4,8 y 9,6 ± 3,6 años, respectivamente).
La EI al PPFTHC para los pacientes con DIGH fue de 10,8 ± 4,4 años.
Los pacientes en tratamiento en el momento del análisis ingresaron en el PPFTHC a una edad promedio de 8,9 ± 4,2 años, los niños de alta, a los 14,0 ± 2,6 años, y los que abandonaron el tratamiento, a los 12,2 ± 4,2 años. La EI fue significativamente menor en el grupo de niños en tratamiento que en los de alta (p < 0,000001) y que en los que abandonaron el tratamiento (p < 0,002) (tabla 2).
Hubo una disminución de la EI en el segundo período con respecto al primero (10,5 ± 4,7 y 11,7 ± 3,4 años, respectivamente).
En el grupo 1 (altas) el promedio de los índices de desviaciones estándar de las tallas de ingreso en el PPFTHC fue de 3,8 ± 0,9 y de las tallas de egreso 2,9 ± 1,0; en el grupo 2 (abandonos) 4,9 ± 1,5 y 4,3 ± 1,3; y en el grupo 3 (en tratamiento) 4,6 ± 1,5 y 2,7 ± 1,3 respectivamente (tabla 3).
DISCUSION
Desde la creación del PPFTHC se han destacado diversos aspectos con el fin de mejorar su funcionamiento. El número de niños que abandonan el tratamiento ha sido tema de constante preocupación, dado que esta forma de egreso del PPFTHC implica un deficiente aprovechamiento de los recursos económicos. La razón de casi dos a uno entre egresos por alta y abandono contrasta con la observada en un análisis previo5,6 de los primeros 6 años de funcionamiento del PPFTHC, en el que fue de prácticamente uno a uno. La tendencia a la disminución del número de abandonos en los últimos años demostraría un uso más apropiado de los recursos económicos y, por tanto, un mejor funcionamiento del programa.
Existe información bibliográfica que pone de manifiesto que con tratamientos más precoces se obtienen mejores resultados en la talla final. De hecho, la ganancia de talla en tratamientos a largo plazo con GH se relaciona inversamente con la edad cronológica en el momento del inicio de la terapéutica7-10. Por tanto, el análisis de la EPC y de la EI al PPFTHC contribuye a evaluar indirectamente la eficacia con que los recursos llegan a la población beneficiaria, lo que es analizado en el presente estudio de dos maneras: por un lado, subdividiendo el período estudiado en dos mitades se aprecia una disminución de ambas edades en la segunda mitad, y por otro, la EPC y la EI al PPFTHC son inferiores en los niños en tratamiento en el momento de la evaluación, que ingresaron más recientemente, que en los pacientes ya egresados (tablas 1 y 2). Las acciones de educación médica continua y de alerta de consulta en la comunidad han contribuido probablemente a este resultado, al lograr una mayor conciencia respecto a la evaluación conveniente de la talla baja.
El programa está dirigido a asegurar una administración eficiente de los recursos destinados al tratamiento con GH. El objetivo específico de este tratamiento es mejorar la estatura final11. Por este motivo, el aspecto de mayor interés en el análisis es el de la ganancia en talla, que es significativamente mayor en el grupo 3 (en tratamiento). Esto sugiere una mejor respuesta de los pacientes que ingresaron más recientemente. Diversos factores, algunos ya mencionados, contribuyen a esta mejoría: el mejor cumplimiento en los últimos años de las normas de diagnóstico y tratamiento, el ingreso en el PPFTHC a edades inferiores, los tratamientos más continuos y con menos interrupciones y el empleo de dosis y esquemas terapéuticos más apropiados (como, por ejemplo, los de administración diaria subcutánea en lugar de los previamente usados de 3 veces por semana por vía intramuscular12,13). En conclusión: a) se constata una tendencia a la disminución del número de niños que abandonan el tratamiento; b) se observa un descenso en la EPC y en la EI al PPFTHC en los últimos años, y c) se comprueba que los pacientes que ingresaron más recientemente en el PPFTHC presentan una mejor ganancia en talla.
Durante los primeros 10 años del PPFTHC la normativización cada vez más estricta de los criterios de diagnóstico y tratamiento de la deficiencia de hormona del crecimiento y la auditoría rigurosa en el ingreso y continuidad en el programa se traducen en la obtención de resultados más satisfactorios en el tratamiento de los niños con esta enfermedad.