Pacientes y Métodos: Estudio realizado en Lleida mediante muestreo aleatorio estratificado por municipios y en una población mayor de 6 años de edad (n = 401). Se utilizó como instrumento diagnóstico la glucemia basal y el test de sobrecarga oral a la glucosa, siguiendo los criterios del comité de expertos de la OMS.
Resultados: La prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 fue del 6,2% (un 1,2% de diabetes no conocida). La proporción de diabéticos se incrementó con la edad, siendo en mayores de 40 años del 11,3%. El grupo de diabéticos presentó una cifra de presión arterial sistólica superior a los no diabéticos, una concentración de HDL-colesterol inferior y un mayor índice de masa corporal que los no diabéticos, siendo las diferencias estadísticamente significativas. La cifra de fumadores no presentó diferencias significativas entre individuos diabéticos y no diabéticos.
Conclusiones: En este estudio observamos una alta prevalencia de diabetes mellitus y una asociación con algunos factores de riesgo cardiovascular, aspectos que deben ser considerados al evaluar los recursos sociosanitarios para poder disminuir la morbimortalidad derivada de la diabetes y sus complicaciones.
Patients and methods: Study carried out in Lleida on a random, stratified sample in municipalities and on a population over 6 years of age (n = 401). Basal glycemia and the oral glucose tolerance test were used for diagnosis, following the criteria of the committee of experts of the WHO.
Results: The prevalence of type II DM was 6.2% (1.2% of previously unrecognized diabetes). The proportion of diabetics increased with age and reached 11.3% in patients over 40 years of age. The diabetic group exhibited higher systolic blood pressure than the non-diabetics, lower levels of HDL-cholesterol and greater BMI tha the non-diabetics, with statistically significant differences. Figures for smokers showed no significant differences between diabetics and non-diabetics.
Conclusions: In this study we observed a high prevalence of diabetes mellitus and an association with some cardiovascular risk factors, aspects which should be considered when evaluating social and medical means for reducing the morbidity and mortality deriving from diabetes and its complications
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica cuya prevalencia ha experimentado un considerable aumento en las últimas décadas. En Europa, la prevalencia de DM1-5 es del 2 al 5%, asociándose a múltiples factores como hipertensión arterial (HTA), dislipemia, hiperuricemia, hiperinsulinemia basal y aumento del índice de masa corporal. En los EE.UU. la prevalencia en la población general es del 4 al 8%6. En el ámbito nacional, algunos estudios realizados estiman que la prevalencia global de DM tipo 2 oscila entre el 2 y el 6%7-13. La DM cursa con el paso de los años con unas complicaciones características que causan una morbilidad y mortalidad muy importante14. Además, la DM es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular. Se ha demostrado la estrecha relación de la microangiopatía con el control metabólico de la enfermedad15, mientras que la macroangiopatía está condicionada, además, por la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular16,17. El diagnóstico precoz y la actuación sobre dichos factores son fundamentales para la prevención de estas complicaciones crónicas.
La actualización de los aspectos epidemiológicos de la DM proporciona información sobre la magnitud del problema y es básica para establecer estrategias de planificación sanitaria. En el presente trabajo se estudia la prevalencia de DM conocida y desconocida en 5 comarcas del Pirineo y en la comarca del Segrià de Lleida; también se analiza la relación con diversas variables: demográficas (edad y sexo), antecedentes familiares y factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, dislipemia, índice de masa corporal, tabaquismo).
PACIENTES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio epidemiológico descriptivo transversal. Se llevó a cabo en las 5 comarcas pirenaicas leridanas de Alt Urgell, Pallars Sobirà, Pallars Jussà, Alta Ribagorça y Vall d'Aran y en la comarca del Segrià, donde se emplaza la capital de la provincia. La población a estudio la constituyeron los habitantes de más de 6 años de edad empadronados en las mencionadas comarcas con fecha 31 de agosto de 1994: 46.841 en las pirenaicas y 158.677 en el Segrià, con un total de 205.518 individuos.
Se seleccionó una muestra aleatoria representativa de la población de las 6 comarcas mediante un muestreo en dos etapas y estratificado (estratificación según población urbana o rural y selección aleatoria por conglomerados-municipios). La unidad primera de muestreo la constituían cada uno de los municipios de las 6 comarcas, como unidad última de muestreo se encontraba cada uno de los habitantes empadronados en agosto de 1994 en los municipios de las 6 comarcas y mayores de 6 años. Se calculó un tamaño muestral de 576 individuos para una proporción esperada del 40%, un riesgo alfa del 5% y una precisión del 4%. Se asumió una participación del 60% y se citaron 1.000 personas. Se tomó una proporción esperada mayor que la que corresponde a la DM (6%) dado que la muestra se calculó originalmente para un estudio sobre bocio. De los 1.000 individuos convocados, un 10,2% (102 individuos) no recibieron notificación por problemas de censo.
El trabajo de campo se distribuyó en dos etapas: la primera en las comarcas pirenaicas entre octubre y diciembre de 1994 y la segunda en el Segrià entre febrero y abril de 1995. Previamente se había efectuado una prueba piloto en la ciudad de Lleida para comprobar la comprensión y la aceptación de las preguntas por parte de la población. Las variables analizadas fueron: datos personales, antecedentes familiares de diabetes, antecedentes personales de diabetes y, en caso afirmativo, los años de evolución y el tratamiento que recibían en el momento del estudio. Las respuestas afirmativas fueron contrastadas con la historia clínica del paciente y con la información de su médico de cabecera. También se interrogó sobre el hábito tabáquico. La exploración incluía peso, talla (sin calzado), presión arterial sistólica (PAS) y presión arterial diastólica (PAD). Se realizó una única toma de presión arterial, ya que, aunque para los estudios epidemiológicos se recomiendan dos tomas, en algunos trabajos se considera válida una sola toma10. Se calculó el índice de masa corporal (IMC: peso/talla2), definiendo sobrepeso en las mujeres con un IMC > 25 y en los varones con un IMC > 27, y obesidad con un IMC > 30 en ambos sexos.
Todos los sujetos fueron informados de la finalidad del estudio y dieron su aprobación verbal. Se realizó una extracción de sangre venosa después de 12 h de ayuno para determinar la glucemia basal con el método de la glucosa-oxidasa (GOD-PAP) del laboratorio B. Mannheim y perfil lipídico (colesterol total, HDLc, LDLc, triglicéridos) con los métodos CHOP-PAP y GPO-PAP del mismo laboratorio, automatizados en el analizador Hitachi 717. Para el diagnóstico y clasificación de la DM se utilizaron los criterios del Comité de Expertos de la OMS1: se consideró DM cuando la glucemia en ayunas era igual o mayor a 140 mg/dl en dos ocasiones; cuando la glucemia estaba entre 115 y 140 mg/dl eran convocados para la realización de un test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) y se realizaba el diagnóstico de diabetes si la cifra de glucemia era igual o superior a 200 mg/dl a las 2 h de la sobrecarga. Los resultados se recogieron en la base de datos informatizada Dbase IV y el análisis de los mismos se realizó con el paquete estadístico SPSS. Los valores de los resultados se expresan para variables cualitativas en porcentajes con sus correspondientes intervalos de confianza (95%) y se usa la prueba de la *2 para compararlos; las variables cuantitativas se representan con la media y la desviación estándar de la media, han sido comparadas con la t de Student-Fisher, previa comprobación de la homogeneidad de sus variancias y del ajuste a la normal.
RESULTADOS
Participaron en la encuesta 601 individuos. La edad media de la población fue de 45,7 años. De ellos, 299 eran varones y 302 mujeres. La distribución de la población participante no presenta grandes diferencias con la población del padrón, aunque existe un moderado aumento de individuos mayores de 35 años en los participantes (fig. 1).
Refieren ser diabéticos 40 de los 601 participantes, aunque se confirmó únicamente en 34 casos (comprobación de la historia clínica o por el médico de cabecera), obteniendo una prevalencia de diabetes conocida del 5,6%. La evolución de la enfermedad era de una media de 7,3 años. El tratamiento que realizaban los pacientes era: sólo con dieta en 12 casos (35%), con hipoglucemiantes orales 16 casos (47%) y con insulina 6 casos (17,6%). En un caso la diabetes era del tipo 1 (1/601: 0,2%; IC del 95%: 0,17-0,23).
A todos los individuos se les ofreció la posibilidad de realizar un análisis de sangre en ayunas, al que accedieron 401 individuos. Este grupo no presentaba diferencias significativas con el global de la muestra (601) en lo que se refiere a distribución por sexos, media de edad y prevalencia de diabetes conocida (tabla 1).
De la muestra con extracción (n = 401) 20 pacientes (5%) presentaban DM conocida (IC del 95%: 2,9-7,1). Se realizó un TTOG a todos los individuos con glucemia en ayunas superior a 115 mg/dl para el cálculo de la prevalencia de DM desconocida. En 3 casos se detectó una glucemia superior a 140 mg/dl en ayunas (en dos ocasiones). En 16 participantes no diagnosticados de DM se encontraron cifras de glucemia basal entre 115 y 140 mg/dl; de ellos, 12 participaron en el TTOG, resultando 2 diabéticos, con lo que la prevalencia de DM desconocida fue del 1,2% (IC del 95%: 0,13-2,13). La prevalencia global de DM (n = 25) en la muestra estudiada resultó del 6,2% (IC del 95%: 3,8-8,6).
Considerando los nuevos criterios de diabetes acordados por la American Diabetes Association en junio de 199718 en los que se reduce la cifra de glucemia basal diagnóstica de DM a 126 mg/dl (7,0 mmol/l) únicamente añadiríamos dos nuevos casos (0,4%) cuya glucemia basal fue superior a esta cifra y menor de 140 mg/dl.
En cuanto a la proporción de diabéticos por sexos, la prevalencia fue del 4,3% en los varones (n = 13) y del 3,9% entre las mujeres (n = 12), sin diferencias significativas. La media de edad del grupo de diabéticos fue de 63 años (DE: 20) y la del grupo de no diabéticos de 46 años (DE: 10), siendo esta diferencia significativa (p < 0,0001). La significación se mantuvo cuando se consideraron los dos sexos por separado (p < 0,0001). La proporción de diabéticos se incrementó con la edad (p < 0,0004). Así, considerando la población mayor de 40 años, la prevalencia de DM tipo 2 fue del 11,3%.
Debido a que no se encontró ningún diabético de menos de 40 años, no se incluyeron a los pacientes que se hallaban por debajo de dicha edad cuando se compararon los resultados entre diabéticos y no diabéticos respecto a las variables que se presentan a continuación.
Se hallaron antecedentes familiares positivos en el 36% de los diabéticos y en el 29% de los no diabéticos, sin que esta diferencia fuese significativa.
Con respecto a la cifra de presión arterial (PA) se obtuvieron cifras medias significativamente superiores de PAS en los diabéticos respecto a los no diabéticos (p = 0,023), pero no se mantuvieron las diferencias para la PAD.
El grupo de diabéticos presentó cifras medias inferiores en la fracción HDL-colesterol respecto de la población (mayor de 40 años) (p = 0,013). El resto de fracciones lipídicas no presentaron diferencias significativas.
La media de IMC era superior en los diabéticos aunque no presentó diferencias significativas con los no diabéticos. Los resultados de estas variables se expresan en la tabla 2. La prevalencia de obesidad (IMC > 30) en los individuos mayores de 40 años era del 28,2% (IC del 95%: 22,6-33,5); en los diabéticos esta cifra fue superior, siendo obesos un 52% (p = 0,00517).
La prevalencia de tabaquismo era del 38% en los varones diabéticos, y no presentó diferencias significativas con la prevalencia de hábito tabáquico en los varones de la población (30%) respecto al hábito tabáquico en las mujeres; la prevalencia de fumadoras en este grupo de edad (mayor de 40 años) es muy baja, con un 1%.
DISCUSIÓN
En el estudio que nos ocupa se pretende estimar la prevalencia de DM conocida y desconocida en un grupo de 6 comarcas de la provincia de Lleida. Se ha estimado una prevalencia global de DM del 6,2% (IC del 95%: 3,8-8,6), correspondiendo el 5,0% a diabetes conocida y el 1,2% a diabetes desconocida. El método utilizado ha sido la entrevista clínica, la glucemia basal y el TTOG, con una participación del 44,6% en todas las pruebas, aunque en un 67% de la población se han considerado los datos de la entrevista clínica para comprobar la representatividad de la muestra (fig. 1 y tabla 1). La participación global es similar a la de otros estudios10. Estos resultados son semejantes a los que presentan otros autores: Vila et al19, en la Cerdanya, estiman una prevalencia global del 5,5% (conocida: 4,3%; desconocida: 1,2%); Franch et al7, en León, obtienen cifras globales del 5,6% (conocida: 3,9%; desconocida: 1,7%); Bayo10, en el estudio de Lejona, refiere una prevalencia del 6,4% en mayores de 30 años. En un estudio realizado en Aragón11 se obtiene una prevalencia del 6,1% en una muestra de individuos mayores de 10 años. En el estudio de prevalencia de DM tipo 2 en Cataluña12 se obtiene una cifra del 10,3% (IC del 95%: 9,0-11,6) en una población de 30 a 89 años, aunque considera la prevalencia global que correspondería a toda la población calculando una prevalencia global (diabetes conocida y desconocida) del 6,1%, cifra más proxima a la nuestra al corresponder más el grupo de edad.
La prevalencia de DM obtenida en los diferentes estudios revisados varía también en función del método de estimación empleado: registros médicos, consumo de fármacos, entrevista aleatoria, analítica realizada (glucemia basal y TTOG) y criterios de interpretación. Por ello, las comparaciones deben hacerse siempre con la máxima cautela. Una limitación del presente trabajo es el hecho de no haber realizado un TTOG a todos los individuos sino únicamente en los casos en que la glucemia basal era superior a 115 mg/dl y que no eran diabéticos, lo cual nos impide calcular la prevalencia de individuos con intolerancia a los hidratos de carbono, y también puede influir en una infravaloración de la diabetes desconocida.
En cuanto a la relación entre diabetes y los antecedentes familiares de diabetes, existen resultados dispares entre los distintos estudios5,11. En nuestro trabajo no se encontraron diferencias entre diabéticos y no diabéticos en cuanto a la historia familiar de diabetes. Debe considerarse la limitación metodológica de la encuesta en los antecedentes familiares de diabetes, ya que en muchos casos este dato puede resultar desconocido.
Respecto a las cifras de PA, hemos observado una media en la PAS significativamente superior en la muestra de diabéticos, diferencia que no se presentaba en la PAD. Varios estudios europeos2,3 encuentran diferencias significativas entre la PAS y la PAD entre los individuos con DM y no diabéticos. En otros11 se observa mayor aumento en la PAS que en la PAD al igual que en el presente estudio. Muchos pacientes con DM tipo 2 son hipertensos en el momento del diagnóstico, lo que sugiere que la HTA puede ser secundaria a un mecanismo común desconocido, como es la obesidad o la resistencia a la insulina20.
De las distintas fracciones lipídicas hemos obtenido un valor medio de HDL-colesterol inferior en el grupo de diabéticos respecto a los no diabéticos. Múltiples estudios reflejan que pacientes con diabetes tipo 2 con buenos controles glucémicos presentan concentraciones de LDL-colesterol similares a individuos no diabéticos, pero con dos anomalías características en el metabolismo lipoproteico: un aumento posprandial de lipoproteínas ricas en triglicéridos, especialmente VLDL, y una cifra inferior en individuos diabéticos de la fracción HDL-colesterol. Parece que un mecanismo que contribuye a la hipertrigliceridemia es la insulinorresistencia21
La prevalencia de DM entre la población obesa (IMC > 30) alcanza en este estudio el 18,8%. Franch et al refieren una cifra del 11,7%. Bayo10 obtiene una prevalencia del 19,4%, similar también a la obtenida por Garancini3. Así mismo, al analizar entre la población mayor de 40 años el porcentaje de obesos se estimó en un 28,2%, cifra que alcanzó el 52% entre los diabéticos de nuestra muestra. En todos ellos se observa la relación directa entre IMC y prevalencia de diabetes.
Durante las últimas décadas ha quedado firmemente establecida la contribución de la DM tipo 2 en la morbilidad y mortalidad cardiovascular. En este estudio encontramos una cifra elevada de DM y una asociación con algunos factores de riesgo cardiovascular como son la obesidad, la edad, la PAS y un valor inferior de HDL-colesterol. La evidencia actual con los resultados del estudio UKPDS22 de que el control estricto de la PA reduce el riesgo de complicaciones microvasculares, de accidente cerebrovascular, y de que el tratamiento "intensivo" de la glucemia disminuye significativamente el riesgo de alteraciones debidas a microangiopatía hace necesario un adecuado cálculo de recursos sociosanitarios. También debe considerarse en este sentido el aumento esperado en la prevalencia de DM en los próximos años con el aumento de la obesidad y de la expectativa de vida.