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Vol. 47. Núm. 10.
Páginas 311-321 (Diciembre 2000)
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Diabetes mellitus y lipemia posprandial
Diabetes mellitus and postprandial lipemia
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AM. WÄGNER FAHLINa, JL. SÁNCHEZ QUESADAb, A. PÉREZ PÉREZa
a Endocrinolog??a Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universitat Aut??noma de Barcelona.
b Nutrici??n y Bioqu??mica. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universitat Aut??noma de Barcelona.
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La diabetes mellitus se asocia con un incremento de enfermedad cardiovascular no justificado por los factores de riesgo clásicos. Las alteraciones lipídicas que caracterizan a la diabetes, moderadas en ayunas se intensifican en situación posprandial. Aunque la elevada producción hepática de VLDL y la actividad reducida de la LPL parecen desempeñar un papel importante en la génesis de la dislipemia diabética, aún faltan estudios que confirmen que aquéllas no son secundarias a otras alteraciones en la lipólisis o en el transporte reverso de colesterol. Tanto la acumulación de lipoproteínas ricas en triglicéridos (LRT) como el aumento del número de partículas (con predominio de las pequeñas y densas) que caracterizan a estos pacientes, se asocian a enfermedad cardiovascular, y podrían en parte explicar el exceso de riesgo de esta población. El tratamiento de la diabetes, ya sea utilizando medidas higiénico-dietéticas o fármacos antihiperglucemiantes, reduce las alteraciones descritas y, por tanto, podría contribuir a disminuir este riesgo.
Palabras clave:
Dislipemia
Diabetes mellitus
Resistencia a la insulina
cHDL
cLDL
Triglicéridos
Diabetes mellitus is associated with an increased cardiovascular risk which is not completely explained by classical risk factors. The dyslipidaemic disorders typical of type 2 diabetes are moderate in the fasting state, but enhanced postprandially. Although increased hepatic VLDL production and decreased lipoproteinlipase activity seem to play a role in the genesis of diabetic dyslipidaemia, evidence is still lacking to prove that the former are not secondary to other disorders in lipolysis or reverse cholesterol transport. Both the increase in triglyceride rich lipoproteins and in the number of particles, which are predominantly small and dense, found in these patients, are associated with an increased cardiovascular risk, and could partially explain the excess risk of this population. Treating diabetes, whether with life-style modifications or glucose-lowering drugs is associated with a reduction in these disorders and may thus help reduce their cardiovascular risk.
Keywords:
Dyslipemia
Diabetes mellitus
Insuline resistance
cHDL
cLDL
Triglycerides
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La relación directa entre el colesterol total y el colesterol vehiculado por las lipoproteínas de baja densidad (cLDL) y el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular, y la relación inversa de ésta con la concentración de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (cHDL) están plenamente aceptadas1-4. Sin embargo, el papel de los triglicéridos como factor de riesgo independiente es objeto de una mayor discusión. Aunque Zilvermit en 1979 ya sugería la aterogenicidad de los quilomicrones5 y existen entidades clínicas que cursan con hipertrigliceridemia y que conllevan un riesgo cardiovascular incrementado6-8, el papel de los triglicéridos en el desarrollo y progresión de la arteriosclerosis resulta más controvertido. No obstante, estudios epidemiológicos recientes como el de Copenhague9 y el PROCAM4, refieren que los triglicéridos son predictores independientes de enfermedad cardiovascular. Asimismo, un metaanálisis de 17 estudios prospectivos10 estima que, tras corregir por la concentración de cHDL, por cada aumento de 1 mmol/l (88 mg/dl) en la concentración plasmática de triglicéridos, existe un incremento del riesgo cardiovascular del 14% en varones y del 37% en mujeres. Por otro lado, aunque no existen estudios de intervención dirigidos específicamente a pacientes con hipertrigliceridemia, aquellos en los que existe descenso de los triglicéridos han demostrado una disminución del riesgo de enfermedad coronaria11-13, de mortalidad14 y de progresión angiográfica de las estenosis vasculares15,16. No obstante, en la mayor parte de estos estudios existen otros cambios lipídicos asociados a la disminución de triglicéridos, como el descenso del cLDL o el aumento del cHDL, que dificultan la interpretación de los resultados.

Otro problema adicional para definir el papel de los triglicéridos en el desarrollo de la aterosclerosis es la gran heterogeneidad de las alteraciones del metabolismo lipoproteico, y que las lipoproteínas ricas en triglicéridos (LRT) no son todas igualmente aterogénicas. La progresión de la aterosclerosis coronaria17-20 y carotídea21 es mayor en presencia de concentraciones altas de remanentes de LRT, deplecionados de triglicéridos, fosfolípidos y apolipoproteínas C y ricos en ésteres de colesterol y apoE, mientras que las partículas de mayor tamaño, ricas en triglicéridos, son menos aterogénicas. La identificación de esta subpoblación de partículas puede ser de utilidad en el futuro para evaluar el riesgo cardiovascular. Recientemente, el desarrollo de un método por cromatografía de inmunoafinidad con un gel anti-apoA1 y un anticuerpo monoclonal frente a apoB100 que no reconoce las partículas ricas en apoE ha permitido separar los remanentes de LRT (los de origen exógeno y endógeno conjuntamente)22, y demostrar una asociación entre la concentración de colesterol de remanentes y disfunción endotelial coronaria23, infarto de miocardio24,25, muerte súbita26, reestenosis coronaria tras angioplastia27 y nuevos episodios coronarios en pacientes con cardiopatía isquémica previa28.

Finalmente, los lípidos y las lipoproteínas plasmáticas se determinan generalmente en situación de ayuno, y las recomendaciones terapéuticas se basan en estas mediciones. Sin embargo, el metabolismo de las LRT es predominante posprandial, período que dura unas 8 h tras cada ingesta principal y situación, por tanto, en la que nos encontramos aproximadamente el 80-90% del día. La lipemia posprandial permite identificar alteraciones en el metabolismo lipídico que no se manifiestan en ayunas, y que se asocian con la presencia o con el desarrollo de enfermedad aterosclerótica.

LIPEMIA POSPRANDIAL

Las concentraciones máximas y tardías de triglicéridos posprandiales, y las concentraciones de retinil-palmitato, marcadores de LRT de origen exógeno, se han asociado a enfermedad coronaria en multitud de estudios de casos y controles29-35, así como en un estudio longitudinal36. Además, las concentraciones de triglicéridos posprandiales se asocian con el grado de aterosclerosis carotídea evaluada por ultrasonidos37-41.

Tras su absorción intestinal, los triglicéridos de origen exógeno son transportados por la sangre en forma de quilomicrones. Éstos son degradados por la lipoproteinlipasa (LPL) endotelial, por la que compiten con las partículas de VLDL42,43 (fig. 1); sin embargo, esta enzima presenta mayor afinidad por los quilomicrones, lo que ocasiona una acumulación posprandial de VLDL1 grandes, pero no de VLDL2 más pequeñas derivadas de las anteriores43,44. La explicación de este fenómeno podría radicar en un mayor enriquecimiento en apoCIII (inhibidora de la LPL) de las VLDL que de los quilomicrones42.

El pico de triglicéridos posprandiales suele presentarse a las 3-4 h de la ingesta en sujetos normolipémicos, y a las 8 h45 se suele alcanzar la situación basal aunque dependiendo de la magnitud de la ingesta grasa, y de la existencia de diversas alteraciones, la lipemia posprandial puede prolongarse más. El 80% de las partículas ricas en triglicéridos son las VLDL44. No obstante, las partículas de quilomicrones y sus remanentes, aunque menores en número, transportan la mayor parte de los triglicéridos posprandiales46. Por otra parte, el aumento de los triglicéridos posprandiales se acompaña de cambios en la composición de las diferentes partículas lipoproteicas42, que determinan su destino metabólico.

Métodos para la cuantificación de la lipemia posprandial

La lipemia posprandial se cuantifica mediante la magnitud del pico o del área bajo la curva (ABC) de triglicéridos o de LRT de origen endógeno o exógeno, tras una comida de prueba de contenido lipídico conocido. La determinación de triglicéridos en situación posprandial es indicativa del incremento total de las LRT, tanto de origen endógeno como exógeno, sin diferenciar entre ellas. La medición de ésteres de retinol (en especial el retinil-palmitato) tras una sobrecarga oral de vitamina A47-49 administrada junto con la comida de prueba se utiliza para cuantificar las lipoproteínas ricas en triglicéridos de origen exógeno, es decir, los quilomicrones y sus remanentes. Para ello se asumen los siguientes hechos: a) la incorporación del retinil-palmitato a los quilomicrones secretados por el enterocito50; b) que la hidrólisis intravascular51 y la captación extrahepática50,52 de retinil-palmitato son despreciables; c) su escasa transferencia a otras lipoproteínas47,51,53,54; d) la ausencia de "resecreción" de retinil-palmitato por el hígado50,52,56,57, y e) la ausencia de concentraciones plasmáticas de fondo de retinil-palmitato en ayunas51. La cuantificación por HPLC de retinil-palmitato en plasma total o en cada una de las fracciones lipoproteicas ha sido la forma más utilizada de determinación de LRT intestinales. Un interés similar ha tenido la determinación de *-tocoferol tras la ingesta de vitamina E58,59. No obstante, como se describe posteriormente, ambas sustancias tienen sus inconvenientes como marcadores de los quilomicrones y sus remanentes.

A diferencia de la apolipoproteína B100 (apoB100), que es de origen fundamentalmente hepático, y forma parte estructural de las VLDL, IDL y LDL, la apoB 48 es una forma truncada de la anterior. Está constituida por el 48% (extremo aminoterminal) de los aminoácidos de la apoB100, es sintetizada por el intestino y se mantiene en las LRT de origen intestinal sin aparente intercambio con otras lipoproteínas60-62. Sin embargo, la utilización de la apoB-48 como marcador de lipoproteínas exógenas ha sido obstaculizada por la dificultad de cuantificarla, dado su parecido con la apoB100 y su baja concentración plasmática. La electroforesis sobre gel de poliacrilamida ha sido la técnica más utilizada desde que se inició en 198060 y fue posteriormente adoptada y modificada por diversos autores44,63-66. La utilización de anticuerpos con afinidad cromatográfica por la apoB100, sin reactividad cruzada por la apoB48, ha permitido medir las LRT exógenas mediante HPLC24,67, y la reciente obtención de anticuerpos monoclonales frente a apoB-4868 permitirá la diferenciación de LRT según su origen por ELISA.

Uno de los problemas actuales para la cuantificación de las LRT de origen exógeno es que los resultados que se obtienen con los marcadores anteriormente mencionados no son superponibles. Así, el pico de ésteres de retinol suele aparecer retrasado (0-2 h) respecto al obtenido con la cuantificación de los triglicéridos y de la apoB 48, y la cinética de esta última es similar a la de los triglicéridos45. Esto sugiere que existe una producción o aclaramiento distinto de ambos marcadores. Los resultados de Lemieux, que estudió el aclaramiento del retinil-palmitato y de la apoB48 tras estimular la lipólisis mediante heparina en el período posprandial, sugiere que la LPL tiene predilección por las LRT de origen exógeno más antiguas69, lo que explicaría la mayor permanencia en plasma de los ésteres de retinol, marcadores de quilomicrones más recientes. Al contrario de lo que indican los hallazgos de Lemieux, otros autores refieren que hasta un 25% de los ésteres de retinol pueden encontrarse en las LRT con apoB100 (VLDL o sus remanentes)46. Se sugiere una transferencia de ésteres de retinol a otras lipoproteínas con apoB100 a partir de la tercera hora posprandial70,71, que puede alcanzar 19% en las LDL a las 9 h y el 32% a las 12 h46,51,53,70. Este efecto se observa en menor medida también en las HDL70. Se obtienen resultados similares cuando se administra vitamina E con la comida de prueba y se mide el *-tocoferol en situación posprandial58,59. Estos hallazgos ponen en duda la utilidad de las vitaminas liposolubles como marcadores plasmáticos de lipoproteínas de origen exógeno, pero ofrecen información sobre la transferencia lipídica entre quilomicrones y VLDL, y la formación de partículas con un aclaramiento más lento58,59.

Factores que modifican la lipemia posprandial

Concentraciones lipídicas basales

La magnitud de la lipemia posprandial tras una sobrecarga grasa depende de múltiples factores. Es superior cuanto mayor es la concentración de triglicéridos basales, tanto tras una sobrecarga grasa64,72-75 como tras la ingesta de una comida mixta76, incluso en rangos normales de triglicéridos77. Aunque clásicamente se ha considerado que existe una relación inversa entre el cHDL en ayunas y la lipemia posprandial64,78, estos resultados no se reproducen en otros estudios75,79,80. En este sentido, dos trabajos diseñados con el objetivo de estudiar esta relación no observaron mayor lipemia posprandial en los sujetos normotrigliceridémicos con cHDL bajo respecto a aquellos con cHDL normal72,81.

No obstante, en esta relación entre las concentraciones basales de triglicéridos y cHDL y la magnitud de la lipemia posprandial, es difícil determinar qué es causa y qué consecuencia. Está por demostrar si el aumento de la lipemia posprandial es consecuencia de las alteraciones basales o si, por contra, los cambios lipídicos basales están causados por un aclaramiento posprandial deficiente.

Características individuales

La lipemia posprandial es más acentuada en pacientes mayores64,82 y en obesos83, especialmente si esta obesidad es de predominio central84,85. También el sexo masculino predispone a una mayor excursión de triglicéridos posprandiales, que se atribuye a la mayor acumulación de grasa visceral respecto a las mujeres86.

Es lógico pensar que alteraciones congénitas o adquiridas en cualquier enzima o apolipoproteína implicada en el metabolismo de las LRT puedan tener repercusiones sobre la lipemia posprandial. Varias mutaciones en el gen de la LPL han demostrado asociarse a un incremento en la lipemia posprandial aun en ausencia de alteraciones de las concentraciones lipídicas basales87,88. La presencia de los alelos E475,89 o E275 de la apolipoproteína E se acompaña de un menor aclaramiento de los quilomicrones75,89 y de las VLDL98 en situación posprandial, que se ha atribuido a la menor afinidad de la apoE por los receptores hepáticos89. Por otro lado, el polimorfismo de apoB también ha sido implicado en el aclaramiento posprandial de las LRT90,91.

Otros factores que influyen en la lipemia posprandial, como el contenido en grasa de la comida de prueba, la composición de la dieta, la situación menstrual y los hábitos higiénico-dietéticos serán contemplados más adelante.

LIPEMIA POSPRANDIAL Y DIABETES MELLITUS

La diabetes mellitus se asocia con un aumento de enfermedad cardiovascular no justificada por los factores de riesgo clásicos que con frecuencia la acompañan92. Uno de los candidatos a explicarlo es la dislipemia diabética, que se caracteriza por hipertrigliceridemia moderada, cHDL bajo y alteraciones lipoproteicas cualitativas, como el predominio de partículas lipoproteicas pequeñas y densas. La hipertrigliceridemia ha demostrado ser un predictor de enfermedad coronaria y mortalidad en numerosos estudios93,95, y el incremento de LRT se relaciona con la gravedad de la ateromatosis coronaria en pacientes con diabetes96. Como ya se indicó previamente, las alteraciones lipoproteicas dependientes de triglicéridos, no siempre evidentes en ayunas, se encuentran magnificadas en situación posprandial. Por tanto, el análisis del metabolismo lipídico tras la ingesta de una comida de prueba puede clarificar la fisiopatología de la dislipemia diabética, y aclarar algunas de las incógnitas del elevado riesgo cardiovascular del paciente diabético.

La velocidad de la síntesis hepática de las partículas VLDL se encuentra limitada por la disponibilidad de ácidos grasos libres (NEFA)97-99. Esta disponibilidad está aumentada en la diabetes mellitus tipo 2, como consecuencia de que el efecto inhibidor de la insulina sobre la lipólisis del tejido adiposo100,101 y sobre la síntesis hepática de VLDL102 es deficiente. Por otro lado, la síntesis hepática de apoB100 está aumentada en la diabetes103,104, y la actividad de la LPL, dependiente también de la insulina, está disminuida105,106. Si a la mayor concentración de VLDL inicial y a la menor actividad de la enzima se añade la aparición de quilomicrones tras la ingesta, cabe esperar una lipemia posprandial incrementada en estos individuos. Sin embargo, los resultados obtenidos en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 son controvertidos. En estos sujetos, con frecuencia obesos, los triglicéridos en ayunas ya son superiores a los de la población no diabética. Se ha descrito una mayor ABC de triglicéridos en pacientes diabéticos que desaparece al corregir por los triglicéridos basales107,108, aunque persisten alteraciones cualitativas en la fracción Sf20-400 (VLDL), con aumento de los remanentes quilomicrones107,108. Cuando se seleccionan pacientes diabéticos cuyo índice de masa corporal y triglicéridos basales no difiere de los del grupo control, no se encuentran diferencias en el ABC de triglicéridos en la mayoría de trabajos74,109-114, pero sí en otros75,115. Por otra parte, en un estudio reciente se observó una mayor lipemia posprandial, a igualdad de triglicéridos basales, en familiares de primer grado de pacientes con diabetes tipo 2, con insulinorresistencia pero con tolerancia normal a la glucosa, que en los controles116. Estos hallazgos sugieren que la repercusión de la insulinorresistencia sobre la tolerancia a los lípidos es más temprana que sobre la de la glucosa.

Las LRT son más ricas en apoE en los sujetos diabéticos con enfermedad coronaria que en controles no diabéticos y sin enfermedad coronaria110, lo que puede justificar una mayor aterogenicidad de las mismas117, en relación con la mayor captación de las LRT por los macrófagos118 y la transformación de éstos en células espumosas. Por otro lado, también se han descrito alteraciones cualitativas, como la glicación de las apolipoproteínas119, pero la implicación que pueda tener sobre la afinidad de las LRT por la LPL o el receptor hepático de remanentes no es conocida. El aclaramiento lento de LRT favorece un intercambio de triglicéridos por colesterol entre éstas, y las LDL y HDL, mediado por la enzima transferidora de ésteres de colesterol (PTEC)120. Estas partículas HDL y LDL enriquecidas en triglicéridos, al ser metabolizadas por la lipasa hepática, cuya actividad con frecuencia está incrementada en la diabetes121 y en la obesidad122, se deplecionan de triglicéridos123. El resultado son partículas más pequeñas y más densas, con una alta relación proteína/colesterol124: partículas LDL altamente aterogénicas y partículas HDL rápidamente aclaradas y, por tanto, poco protectoras123 (tabla 1). Aunque parece probable que la actividad disminuida de la LPL desempeñe un papel importante en el desarrollo de la dislipemia diabética (basal y posprandial), no existen evidencias que definan a una única de estas múltiples alteraciones enzimáticas y lipoproteicas como desencadenante del resto.

Mecanismos aterogénicos de la lipemia posprandial

Efectos directos de las lipoproteínas ricas en triglicéridos

Existen evidencias experimentales de que tras una ingesta rica en grasas se produce una disfunción endotelial transitoria125. Por otro lado, estudios in vitro demuestran que las LRT (tanto VLDL como quilomicrones) promueven la conversión de monocitos en macrófagos, capaces de captar partículas remanentes por mecanismos independientes de receptor apoB/E126, y convertirse en células espumosas, protagonistas de la progresión de la placa de ateroma127-129. Además, se han aislado LRT en las placas de ateroma130.

Otro posible mecanismo aterogénico podría estar relacionado con el hecho de que las LRT favorecen un estado procoagulante, mediante la activación del factor VII131 a través del factor XII activado131,132 o del factor IX131,133 y la vía intrínseca de la coagulación134. La concentración de VLDL se asocia también positivamente con los valores de PAI-1, inhibidor de la fibrinólisis135, y marcador de riesgo cardiovascular136,137.

Alteraciones lipídicas asociadas

Existen determinadas alteraciones cuantitativas y cualitativas de las lipoproteínas que se relacionan con incremento del riesgo cardiovascular, y que se asocian con cambios en la lipemia posprandial.

 

Alteraciones en las partículas LDL. Las LDL son un conjunto heterogéneo de partículas que difieren en tamaño y densidad, con un rango que oscila entre 1,019 y 1,063 kg/l. Las más pequeñas y densas se caracterizan por tener un contenido aumentado en apoproteínas y disminuido en colesterol (relación cLDL/apoB baja)138. Los fenotipos dislipémicos dependientes de la apoB (marcador del número de partículas aterogénicas circulantes)139 y el predominio de partículas pequeñas y densas se encuentran aumentados en la población con diabetes mellitus tipo 2140, y se asocian a un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular141-143. Los sujetos con concentraciones de triglicéridos basales superiores a 150 mg/dl140,144 y aquellos con aumento de la lipemia posprandial109,145 también tienen mayor predominio de partículas LDL pequeñas y densas. Ambos hechos (aumento de lipemia posprandial y predominio de partículas pequeñas y densas) son patentes en pacientes con nefropatía diabética146, lo que podría ayudar a justificar el incremento del riesgo cardiovascular en esta población. El incremen to de las LRT posprandiales y la actividad de la LPL definen en gran parte la heterogeneidad de las partículas LDL en la población no diabética145. Dado que estos mecanismos son más acusados en la diabetes tipo 2, donde existe insu linorresistencia, las partículas LDL pequeñas y densas pueden predominar aun en presencia de buen control metabólico y concentraciones normales de triglicéridos basales124,140.

Uno de los mecanismos que pueden contribuir a la mayor aterogenicidad de las partículas LDL pequeñas y densas es que son más susceptibles a la oxidación147, tienen menor afinidad por el receptor de LDL148, y pueden unirse a los proteoglicanos de la pared arterial149 mediante un dominio de la apolipoproteína B100150,151, donde son sometidas a transformaciones posteriores que incrementan su captación por macrófagos y células musculares lisas152,153 también en situación posprandial154.

Los datos sobre las subfracciones de LDL en pacientes con diabetes tipo 2 en situación posprandial son escasos y contradictorios. Según un estudio, la proporción de partículas LDL pequeñas y densas disminuye tras la ingesta en sujetos control, pero no en pacientes con diabetes mellitus ti po 2114. Sin embargo, en otro estudio, publicado el mismo año109, no se observan diferencias entre sujetos diabéticos normotrigliceridémicos y controles, ni en situación basal ni a las 6 h tras la sobrecarga grasa.

 

Partículas HDL y transporte reverso. Las partículas HDL nacientes son sintetizadas en el intestino delgado y en el hígado. Al enriquecerse en apoA1155,156, y en ésteres de colesterol, mediante la aciltransferasa de lecitina:colesterol157, se convierten en partículas más grandes, clásicamente consideradas con más capacidad antiaterogénica158. Cuando estas partículas se enriquecen en triglicéridos, son aclaradas más rápidamente del plasma159. Este aclaramiento rápido se atribuye a la hidrólisis de las HDL grandes, ricas en triglicéridos, por la lipasa hepática y a la corta vida plasmática de las HDL pequeñas resultantes123. Sin embargo, datos recientes obtenidos en primates sugieren que las HDL grandes son el producto final del metabolismo, y que no son nuevamente convertidas en partículas de menor tamaño mediante la lipasa hepática155,156. El aclaramiento del colesterol de HDL puede tener lugar por tres mecanismos distintos: a) enriquecimiento con apolipoproteína E y reconocimiento por los receptores hepáticos de LDL; b) captación selectiva de colesterol por receptores tipo scavenger, y c) intercambio por triglicéridos de las LRT160. El intercambio de colesterol por triglicéridos entre las LRT y las partículas de HDL y LDL viene mediado por la enzima PTEC, cuya actividad es triglicérido-dependiente161-163. Por tanto, no debe sorprender que esté aumentada en sujetos con diabetes mellitus tipo 2, en los que la prevalencia de obesidad y las concentraciones de triglicéridos basales son más altas que en los controles164,165, y que disminuya con tratamientos que reducen las concentraciones de triglicéridos166,167. Por otro lado, en los pacientes normotrigliceridémicos con diabetes tipo 2, la actividad de la PTEC no está aumentada113, ni en situación basal ni posprandial. Al contrario de lo que sugerían estudios previos168, resultados recientes indican que la PTEC actúa sobre las LDL y HDL con igual afinidad169, pero está modulada por la proteína inhibidora de la transferencia de proteínas (LTIP), recientemente identificada como la apoF170. Cuando la LTIP se une a las partículas de LDL, inhibe la acción de la PTEC sobre ellas, dando así preferencia a las HDL en el intercambio con las LRT, y contribuyendo a la disminución de colesterol HDL169. Cabría la posibilidad de que la actividad de la LTIP estuviera aumentada en la diabetes, contribuyendo así al perfil lipídico característico de estos pacientes, pero hasta el momento no existen datos al respecto.

Efectos del tratamiento de la diabetes sobre la lipemia posprandial (tabla 2)

Dieta

Estudios en sujetos no diabéticos refieren que si la dieta habitual es rica en grasa saturada, los triglicéridos basales171 y el ABC de triglicéridos171-173 y de apoB48 es mayor que cuando en la dieta predominan los ácidos grasos poliinsaturados, en especial los ??-3171,172. Por otro lado, cuanto mayor sea el contenido de grasa de la comida de prueba174, ma yor será también la lipemia posprandial, siempre que supere los 15 g175. Sin embargo, cuando no varía la dieta habitual, a igual contenido de grasa, la composición en ácidos grasos de la comida de prueba no influye en el ABC de triglicéridos172,176, ésteres de retinol o apolipoproteína B48173,177,178, aunque existe una tendencia hacia mayor trigliceridemia tras una ingesta rica en ácidos grasos saturados176. El contenido en fibra de la comida de prueba tampoco ha demostrado tener efecto sobre la lipemia posprandial en humanos179. Dada la difícil reproducibilidad de la comida de prueba cuando se realiza con cantidades predeterminadas de alimentos, los autores sugieren la utilización de preparados estándar, comercializados, de composición constante, con el mayor parecido posible a una dieta habitual, que aseguren una ingesta de 50-60 g de grasa.

Los estudios realizados en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 son contradictorios. Si bien existen datos que apoyan una mayor lipemia posprandial con dietas ricas en hidratos de carbono que con dietas ricas en ácidos grasos monoinsaturados180-182 o incluso saturados183, estos resultados no coinciden con otros estudios, en los que no se encuentran diferencias184-186. Blades y Garg187 sugieren un efecto estimulador de los hidratos de carbono sobre la síntesis de VLDL, sin efecto sobre el aclaramiento de LRT. Por otro lado, en sujetos con diabetes tipo 1, que no tienen insuli norresistencia, los datos existentes, aunque escasos, refieren cambios más favorables tras una dieta rica en hidratos de carbono188. Esto sugiere que la dieta rica en hidratos de carbono podría aumentar las necesidades de insulina, no corregidas por el tratamiento con hipoglucemiantes orales, y que fuera el empeoramiento del control glucémico lo que explicara la mayor lipemia posprandial de estos sujetos diabéticos tipo 2. De hecho, en un estudio donde los pacientes con diabetes tipo 2 recibían tratamiento insulínico182, aquellos que seguían la dieta rica en hidratos de carbono requerían mayores dosis de insulina para mantener el control glucémico estable, y aun así persistían glucemias basales más altas. En definitiva, son necesarios más datos antes de poder hacer recomendaciones específicas al respecto.

Consumo de alcohol

El consumo moderado de etanol (40 g/día) produce un aumento de los triglicéridos189,190 y del retinil-palmitato posprandiales190, independientemente de la fuente de etanol (vino, cerveza o licor)189. Sin embargo, este efecto parece estar ocasionado más por el consumo agudo (con la comida de prueba) que crónico191, y se produce en sujetos sedentarios, pero no en atletas192.

Tabaquismo

Los fumadores presentan un aumento de los triglicéridos y una disminución del cHDL posprandiales cuando se comparan con sujetos no fumadores de edad, índice de masa corporal y concentraciones de lípidos basales similares192,193. Estos cambios, atribuidos a una situación de insulinorresistencia194-197, con predominio de hormonas contrarreguladoras194,198,199, persisten tras 48 h de abstinencia tabáquica194.

Ejercicio

La realización de ejercicio físico antes de una ingesta grasa atenúa la excursión lipídica posprandial200, aunque la intensidad del ejercicio sea leve201. Este efecto es independiente de que el ejercicio sea continuo o intermitente202, o lo realicen individuos sedentarios o entrenados, aunque en estos últimos el efecto del ejercicio es más acusado203. En la población físicamente activa la interrupción del entrenamiento habitual incrementa la lipemia posprandial204, efecto ya evidente a las 60 h de la última sesión de ejercicio204, coincidiendo con un incremento significativo de los triglicéridos basales. Estos estudios están realizados en población no diabética, pero cabría esperar un efecto tanto o más beneficioso en los sujetos con diabetes tipo 2 y resistencia insulínica.

Estos resultados sugieren que el efecto del ejercicio es más agudo que crónico, lo que apoyaría las recomendaciones internacionales de que la práctica de ejercicio tenga lugar al menos tres veces por semana, repartidas uniformemente205, con objeto de mantener el efecto de forma permanente.

Agentes orales

La mejoría del control metabólico con glipicida ha demostrado disminuir tanto la trigliceridemia posprandial (mayormente en la fracción de densidad correspondiente a VLDL [Sf 20-400]), como las concentraciones de retinil-pal mitato206; este decremento se debe, probablemente, a la disminución de los triglicéridos basales asociados a la reducción de la HbA1c. Resultados similares se han obtenido en pacientes con diabetes tipo 2 tratados con metformina207. En los pacientes no diabéticos con intolerancia a la glucosa, la metformina no produce modificaciones en los triglicéridos basales ni posprandiales208, pero sí en las concentraciones posprandiales de retinil-palmitato208,209. Estos datos sugieren que la metformina ejerce un efecto dependiente de la mejora del control glucémico, pero también independiente, disminuyendo la insulinorresistencia, y que el efecto es potencialmente más beneficioso cuanto mayor es la alteración metabólica inicial. En estudios realizados en ratas Zucker210, la acarbosa disminuye la hipertrigliceridemia (en ayunas) provocada por una alimentación rica en hidratos de carbono. En pacientes con diabetes tipo 2211, aun en ausencia de cambios basales de triglicéridos, la acarbosa disminuye las excursiones posprandiales tempranas (1 h), pero no tardías (5 h) de triglicéridos, probablemente en relación con una absorción más lenta de la comida de prueba administrada, rica en hidratos de carbono.

Insulina

Los estudios que valoran el efecto del tratamiento insulínico sobre la lipemia posprandial son escasos. Como es de esperar, la disminución de los triglicéridos basales con la mejoría del control metabólico212-214 se acompaña de una menor lipemia posprandial tanto en sujetos con diabetes mellitus tipo 1 como tipo 2214.

Hipolipemiantes

En pacientes con enfermedad coronaria, el tratamiento con fenofibrato ha demostrado disminuir la trigliceridemia posprandial, asociada a una disminución significativa en los triglicéridos basales29. Este efecto es similar al producido sobre pacientes con hipertrigliceridemia209,215,216 o diabetes217 tratados con gemfibrocilo.

Los resultados obtenidos con inhibidores de la hidroxi-metil-glutaril-Co-A reductasa son menos homogéneos, pero la mayoría no disminuyen la lipemia posprandial ni en los sujetos hipercolesterolémicos sin diabetes167,218-220 ni en los pa cientes diabéticos166.

Tratamiento hormonal sustitutivo

En la actualidad no se dispone de información en mujeres diabéticas, ya que los estudios existentes han sido realizados en no diabéticas. Los hallazgos de estos estudios indican que las mujeres jóvenes premenopáusicas tienen menor lipemia posprandial que las mujeres posmenopáusicas64. Aunque la edad es un factor determinante, cuando se comparan mujeres pre y posmenopáusicas de edad, índice de masa corporal, índice cintura-cadera y triglicéridos basales similares, las posmenopáusicas presentan un mayor incremento de triglicéridos y retinil-palmitato posprandiales, lo que sugiere que la menopausia es un factor independiente221,222. Por otro lado, la administración de estrógenos por vía oral a mujeres posmenopáusicas sanas no modifica los triglicéridos basales ni posprandiales, pero disminuye las concentraciones posprandiales de retinil-palmitato, lo que indica un mayor aclaramiento de los quilomicrones223, y atenúa la disminución posprandial de cHDL observada en mujeres posmenopáusicas no tratadas224.

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