Soporte nutricional en un paciente con síndrome de intestino corto secundario a enteritis rádica

El síndrome de intestino corto se caracteriza por un cuadro clínico que describe las consecuencias metabólicas y nutricionales que ocurren tras una resección masiva de intestino delgado. El pronóstico depende de la longitud y segmento intestinal resecado, presencia o ausencia de la válvula ileocecal y colon, existencia de enfermedad intestinal subyacente y capacidad de adaptación del intestino remanente. Resecciones de intestino delgado superiores al 75% provocan un cuadro de malabsorción grave con compromiso nutricional que a menudo requiere el uso de nutrición parenteral a largo plazo. La exposición de la mucosa intestinal a los nutrientes intraluminales es uno de los principales mecanismos implicados en la respuesta adaptativa del intestino remanente. Presentamos el caso de un síndrome de intestino corto con un remanente intestinal afectado por enteritis rádica y con una longitud de 100 cm de yeyuno proximal y 30 cm de colon transverso/descendente. Tras un período 18 meses, en los que el paciente precisó nutrición parenteral domiciliaria para mantener su estado nutricional, se consiguió la adaptación del intestino remanente y en la actualidad sus requerimientos nutricionales se hallan cubiertos con un soporte nutricional por vía oral.

Short bowel syndrome is a clinical entity used to describe the nutritional and metabolic consequences that result from massive resection of the small intestine. The prognosis depends on the extent and level of intestinal resection, presence or absence of the ileocecal valve and colon, underlying intestinal pathology and adaptation of the remaining bowel. Resection of more than 75% of the small bowel implies severe malabsorption with nutritional problems that often require long-term parenteral nutrition support. The presence of luminal nutrients is probably the most important mechanism involved in the adaptive response of the remaining bowel. We report a patient who presented a short bowel syndrome with 100 cm of residual jejunum and 30 cm of colon injured from radiation enteritis. After on 18 month period of home parenteral nutrition, the adaptation of the remaing bowel was alieved and, at present, the patient nutritional needs are fulfilled for oral path.

El síndrome de intestino corto es un estado de malabsorción grave que ocurre tras una resección intestinal masiva. Este síndrome se caracteriza por diarrea, malnutrición, trastornos hidroelectrolíticos y pérdida de peso¹. En nuestro medio, la causa más frecuente de síndrome de intestino corto en el adulto es la enfermedad vascular mesentérica seguida de la enfermedad de Crohn. En otros procesos digestivos en los que no ha ocurrido resección intestinal previa, como en la enteritis rádica, puede existir una disminución de la capacidad absortiva intestinal y presentarse manifestaciones clínicas semejantes a este síndrome^1-3.

La gravedad de este cuadro clínico depende de la longitud y localización del segmento intestinal resecado, de la integridad y adaptación del intestino remanente y de la presencia o ausencia de válvula ileocecal y colon^1,4-7. Se considera que la longitud mínima de intestino remanente necesaria para mantener un estado nutricional adecuado, sin precisar nutrición parenteral a largo plazo, es de 100 cm en ausencia de colon intacto o 60 cm en presencia de colon^1,7-9.

Tras la resección intestinal se producen cambios adaptativos en el intestino remanente que favorecen un mayor tiempo de tránsito intestinal y un aumento de la superficie absortiva intestinal^10,11. La presencia de nutrientes en la luz intestinal es uno de los principales factores implicados en estos cambios adaptativos, bien por efecto directo sobre la mucosa intestinal o por estimular las secreciones biliopancreáticas y de hormonas enterales¹². Factores tróficos como la glutamina¹³, fibra dietética¹⁴ y ácidos grasos de cadena corta¹⁵ mejoran la respuesta adaptativa intestinal.

Presentamos el caso de un síndrome de intestino corto con un remanente intestinal afectado por enteritis rádica que provocaba un cuadro clínico de desnutrición grave y que precisó nutrición parenteral durante 18 meses. En la actualidad el paciente sigue un soporte nutricional por vía oral tras la adaptación del intestino remanente.

CASO CLÍNICO

Varón de 76 años de edad con antecedentes personales de amputación abdominoperineal en julio de 1995 por adenocarcinoma de recto de bajo grado de malignidad en estadio C1 de Dukes y posterior tratamiento con quimioterapia y radioterapia. En marzo de 1996 presentó un cuadro obstructivo por síndrome adherencial y una fístula ileal por enteritis rádica, por lo que se le realizó un bypass de yeyuno a ciego. Posteriormente, en octubre de 1997 presentó una fístula enterovesicoperineal de alto débito secundaria a enteritis y cistopatía rádica, y se le practicó una anastomosis de yeyuno a colon transverso. Ante la persistencia de dicha fístula precisó una nueva intervención quirúrgica resecando todo el íleon y el hemicolon derecho; en el mismo acto quirúrgico se realizó una cistectomía con ureteroureterostomía, completándose una exanteración pelviana. El diagnóstico anatomopatológico de las piezas resecadas fue de enteritis rádica con ulceraciones y fístulas. Fue dado de alta con dieta astringente y suplementos enterales energéticos por vía oral.

Al mes siguiente, el paciente ingresó por presentar un cuadro clínico caracterizado por abundantes deposiciones líquidas en bolsa de colostomía y desnutrición calórica grave; peso habitual (cuando inició tratamiento con quimio y radioterapia): 68 kg; peso actual: 50 kg, talla: 169 cm, IMC: 17,5 kg/m²; peso ideal: 69 kg, porcentaje respecto al peso ideal: 72,4%; pliegue cutáneo tricipital: 7,4 mm (P10-25); circunferencia muscular braquial: 21 mm (p < 5); Hb: 10,8 g/dl; linfocitos: 861 mil/µl, albúmina: 3,6 g/dl; prealbúmina: 38,1 mg/dl, transferrina: 131 mg/dl; PRB: 4,2 mg/dl; colesterol: 171 mg/dl, y triglicéridos 155 mg/dl. Ante la imposibilidad de cubrir los requerimientos nutricionales por vía digestiva, dado que el paciente presentaba un intestino remanente con una longitud aproximada de 100 cm de yeyuno proximal y 30 cm de colon (transverso/descendente) y afectado de enteritis rádica, se le incluyó en un programa de nutrición parenteral domiciliaria. Dicha nutrición era perfundida diariamente de forma cíclica (nocturna) a través de un catéter venoso central tunelizado tipo Hickman. Consistía en una mezcla ternaria compuesta por 10 g de nitrógeno, 50 g de lípidos, 200 g de glucosa, 75 mEq de Na, 60 mEq de K, 53 mEq de Cl, 15 mEq de Ca, 15mEq de Mg, 3,8 mmo de P, vitaminas (B₁, B₂, B₆, B₁₂, nicotinamida, pantotenol, biotina, ácido fólico, C, A, D, E) y oligoelementos (Se, Mo, Fe, Zn, Mn, Cu, Cr, F, I) a dosis estándares, volumen: 1.915 ml y 1.563 kcal/día. Además de la nutrición parenteral, al paciente se le prescribió una dieta oral astringente y omeprazol, permaneciendo con este tratamiento durante un período de 18 meses. Como complicaciones de la nutrición parenteral se objetivaron elevaciones leves en las transaminasas, fosfatasa alcalina y bilirrubina, así como dos episodios de sepsis por catéter, siendo necesario su recambio en las dos ocasiones. En noviembre de 1999 presentó un nuevo episodio de sepsis, observándose una trombosis de la vena innominada y colaterales cervicotorácicas que dificultaba la colocación de un nuevo catéter venoso central. En ese momento su IMC era de 25,9 kg/m² y los parámetros analíticos nutricionales eran normales, por lo que se sospechó una adaptación del intestino remanente, decidiéndose retirar la nutrición parenteral y continuar con soporte nutricional por vía oral. Dicho soporte consiste en una dieta oral baja en grasas con exclusión de lactosa, fibra insoluble, oxalatos y azúcares simples, suplementada con 1.000 ml de una fórmula enteral polimérica rica en fibra soluble que aporta 1.060 kcal, 21,6 g de fibra y las dos terceras partes de los requerimientos diarios de minerales, oligoelementos y vitaminas. Con dicha fórmula enteral ha aumentado la consistencia de las heces, pasando de líquidas a blandas y también se ha producido un incremento en la emisión de gases por la bolsa de colostomía. En la actualidad presenta un peso de 70 kg, el IMC es de 24,5 kg/m², el PCT de 16,2 mm (P 75-90), la CMB de 25,4 mm (P 25-50), el hemograma es normal, la albúmina de 4,6 g/dl, la prealbúmina de 30,5 mg/dl, la PRB de 6,2 mg/dl, el colesterol de 163 mg/dl y los triglicéridos de 175 mg/dl. Las determinaciones de Ca, P, Mg, Cu, Zn y Fe fueron normales.

DISCUSIÓN

En España la causa más frecuente de intestino corto en el adulto es el compromiso de los vasos mesentéricos seguida de la enfermedad de Crohn por resecciones repetidas de segmentos intestinales. Otras etiologías menos frecuentes son las neoplasias, traumatismos abdominales y la enteritis rádica^2,3. La longitud del intestino delgado presenta una variación interindividual que oscila entre 350 y 600 cm¹⁶. Las dos quintas partes proximales de intestino delgado corresponden al yeyuno y las tres quintas distales al íleon, mientras que el colon presenta una longitud aproximada de 150 cm¹. El pronóstico de este síndrome depende de la extensión y lugar de la resección, así como de la integridad y adaptación del intestino remanente⁴. Por lo general, las resecciones de yeyuno son bien toleradas pues la absorción de nutrientes y fluidos es compensada por el íleon y colon¹⁷. Sin embargo, cuando la resección es ileal, existe mayor riesgo de malabsorción y diarrea. Resecciones ileales inferiores a 100 cm producen una diarrea acuosa tipo coleriforme por la reabsorción incompleta de sales biliares, mientras que resecciones superiores a 100 cm provocan esteatorrea por depleción de sales biliares¹⁸. La pérdida de íleon induce hipersecreción gástrica que inactiva a las enzimas pancreáticas y estimula la motilidad intestinal¹⁹. El uso de antagonistas H₂ o de inhibidores de la bomba de protones reduce las pérdidas de fluidos y ayuda en el control de la diarrea. La ausencia de válvula ileocecal acelera el tránsito intestinal y favorece el paso de bacterias colónicas hacia el intestino delgado^6,17. La presencia de colon favorece la absorción de agua, electrólitos y energía (500 kcal) procedente de los ácidos grasos de cadena corta, producto de la fermentación colónica de la fibra soluble²⁰.

La mayor parte de los pacientes con síndrome de intestino corto pueden recibir una nutrición adecuada con una dieta oral suplementada con formulas enterales, vitaminas y oligoelementos⁶. Se recomienda una dieta rica en hidratos de carbono complejos, limitando las grasas, lactosa, fibra insoluble y los alimentos ricos en oxalatos cuando el colon esté presente²¹. En algunos casos, bien por el grado de resección o por la afección del intestino remanente, no es posible alcanzar un grado de adaptación que permita la autonomía, por lo que será preciso el uso de nutrición parenteral a largo plazo. Son candidatos a recibir nutrición parente ral domiciliaria los pacientes con menos de 50-60 cm de yeyuno con colon intacto y los que presentan una yeyunostomía y su intestino remanente es inferior a 100 cm^7-9.

Nuestro paciente presentaba factores pronósticos desfavorables ya que se había resecado el íleon, la válvula ileocecal y gran parte del colon. Su intestino remanente presentaba una longitud aproximada de 100 cm de yeyuno y 30 cm de colon transverso/descendente con enfermedad subyacente (enteritis rádica) que le provocaba un cuadro de malabsorción con desnutrición calórica grave y que le impedía cubrir sus requerimientos nutricionales con una dieta oral, por lo que era precisa la administración de nutrición parenteral domiciliaria.

Tras la resección intestinal ocurren cambios adaptativos en el intestino remanente que consisten en una hiperplasia epitelial con aumento de la profundidad de las criptas y de la longitud de las vellosidades asociada a una elongación y dilatación del intestino remanente¹⁰. Esta respuesta adaptativa puede ocurrir en un período superior a 1-2 años¹¹. No sólo la longitud del intestino remanente, sino también su funcionalidad, son importantes para determinar la respuesta adaptativa de éste⁶. El intestino residual puede ser funcionalmente insuficiente en pacientes con enfermedad de Crohn activa o enteritis rádica. Sin embargo, el grado de adaptación puede variar mucho entre individuos⁷.

Además de la nutrición parenteral, al paciente también se le prescribió una dieta oral astringente cuya finalidad era estimular el trofismo del intestino remanente, ya que la mayoría de los autores coinciden en señalar que la presencia de nutrientes en la luz intestinal, fundamentalmente la grasa, es probablemente el principal estímulo de adaptación intestinal^6,12,22. Otros factores implicados en este mecanismo de adaptación son las secreciones biliopancreáticas y de hormonas enterales, las poliaminas, cambios en el flujo sanguíneo y estímulos neurales^12,18,22,23. Factores tróficos como la glutamina, los ácidos grasos de cadena corta, principales sustratos energéticos del enterocito y colonocito, respectivamente, y la pectina pueden facilitar la adaptación del intestino remanente^13-15. En pacientes con esteatorrea se pueden utilizar triglicéridos de cadena media (MCT) como suplemento energético ya que no son necesarias las sales biliares para su digestión. Un beneficio adicional es que también pueden inducir adaptación intestinal aunque son menos eficaces que los triglicéridos de cadena larga. En nuestro caso, los MCT eran suministrados en la emulsión lipídica de la nutrición parenteral y no consideramos aportarlos por vía digestiva porque su excesiva ingestión puede empeorar la diarrea debido a su carga osmótica⁷. A pesar de la poca longitud de colon, decidimos utilizar una fórmula enteral con fibra soluble con la finalidad de aumentar el tiempo de tránsito intestinal y favorecer la producción de ácidos grasos de cadena corta, que a su vez estimulan la síntesis hepática de glutamina¹⁴. Tras el uso de fibra soluble, hemos observado un aumento en la consistencia de las heces y en la emisión de gases por la bolsa de colostomía. Sobre la preferencia de utilizar una fórmula enteral polimérica frente a una peptídica hay autores que han señalado que el uso de una dieta peptídica no supone ninguna ventaja sobre una polimérica en cuanto a la absorción de grasas, calorías totales y electrólitos, y no son eficaces cuando se utilizan con el propósito de mejorar la diarrea²⁴. Consideramos que se había conseguido la adaptación del intestino remanente cuando el paciente, que realizaba una actividad física leve-moderada, presentaba un IMC de 25,9 kg/m² y el aporte calórico que se le suministraba por la nutrición parenteral era de 1.563 kcal/día. En la actualidad, después de 8 meses sin nutrición parenteral, el paciente mantiene su peso estable en 70 kg y los parámetros analíticos son normales. Será necesario un seguimiento periódico que nos ayude a detectar posibles deficiencias nutricionales, sobre todo en aquellas situaciones en las que aumente el grado de estrés metabólico, pudiéndonos llevar a modificar la actual terapia nutricional.