Con el incremento de la prevalencia de la obesidad entre las mujeres en edad reproductiva están aumentando los efectos perjudiciales para la salud materna y neonatal. El objetivo de esta revisión es resumir la evidencia que el manejo integral del control ponderal de las mujeres en edad reproductiva tiene sobre los resultados materno-fetales. Primeramente, se describe el impacto que la obesidad tiene en la fertilidad y la gestación y a continuación se destacan los aspectos específicos del manejo continuado del peso en cada una de las etapas (preconcepción, embarazo y posparto) durante estos años, no solo en las mujeres afectadas de obesidad antes de la gestación, sino también para evitar y revertir la ganancia de peso durante el embarazo que complique las gestaciones futuras.
Finalmente, se discuten las necesidades especiales de planificación y seguimiento de las mujeres con antecedente de cirugía bariátrica para evitar deficiencias nutricionales o complicaciones quirúrgicas que pongan en peligro a la madre o puedan afectar el desarrollo fetal.
With the increasing prevalence of obesity among women of reproductive age, the detrimental effects on maternal and neonatal health are increasing. The objective of this review is to summarise the evidence that comprehensive management of weight control in women of reproductive age has on maternal-fetal outcomes. First, the impact that obesity has on fertility and pregnancy is described and then the specific aspects of continued weight management in each of the stages (preconception, pregnancy and pospartum) during these years are outlined, not only to benefit women affected by obesity before pregnancy, but also to avoid and reverse weight gain during pregnancy that complicates future pregnancies.
Finally, the special planning and follow-up needs of women with a history of bariatric surgery are discussed in order to avoid nutritional deficiencies and/or surgical complications that endanger the mother or affect fetal development.
En la actualidad, la obesidad en el embarazo es un gran desafío en la atención obstétrica debido a su prevalencia, al impacto desfavorable tanto en la madre como en el feto y a las consecuencias para la salud de las generaciones presentes y futuras. En esta revisión describimos la influencia de la obesidad en la salud reproductiva antes, durante el embarazo y en el posparto, así como el manejo integral de la obesidad durante el período reproductivo de la mujer apoyándonos en la literatura científica del tema escrita en castellano e inglés y publicada entre el 2010 y el 2022.
En España, la prevalencia de sobrepeso y obesidad en mujeres en edad reproductiva (18-44 años) es del 11,1%1, con un rango similar de obesidad descrito en mujeres durante la gestación2. La presencia de obesidad en esta etapa no solo es importante por su prevalencia sino también porque ejerce un impacto negativo en las diferentes etapas reproductivas: ciclo menstrual y ovulación, consecución de la gestación espontánea y por técnicas de reproducción asistida (TRA) y complicaciones materno-fetales en la gestación.
Impacto de la obesidad en la fertilidadLa mayoría de los hombres y mujeres con obesidad son fértiles, pero la obesidad incrementa el riesgo de esterilidad. Existen diferentes aspectos que explicarían el impacto negativo de la obesidad en la fertilidad: disfunción ovulatoria, alteración de la calidad del ovocito, disfunción endometrial y afectación de la fertilidad masculina. En este apartado se resumirá la evidencia disponible sobre los efectos de la obesidad en la fertilidad femenina.
Alteración del ciclo menstrual y disfunción ovulatoriaLa mayor parte de estudios señalan que el 30-36% de mujeres con obesidad experimentan irregularidad del ciclo menstrual y la prevalencia de oligomenorrea y amenorrea incrementa con el grado de obesidad3. La disfunción ovulatoria también es más frecuente en mujeres con obesidad y la esterilidad por anovulación es más prevalente a medida que incrementa el índice de masa corporal (IMC). Las mujeres con obesidad y anovulación presentan mayor adiposidad abdominal que las pacientes normoovuladoras con IMC similar y, por tanto, la adiposidad abdominal sería mejor predictivo de disfunción ovulatoria3. No obstante, es importante señalar que el síndrome de ovarios poliquísticos (SOPQ) constituye un factor confusor para determinar los efectos de la obesidad en la ovulación y se tratará brevemente en un apartado específico.
Las pacientes con obesidad con ciclos regulares y sin trastornos ovulatorios también experimentan cambios endocrinológicos subclínicos que, al exacerbarse, inducen las alteraciones menstruales y ovulatorias. En comparación con mujeres en normopeso, los ciclos ovulatorios de las mujeres con obesidad se caracterizan por menor concentración total en el ciclo de hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH) y de progesterona en fase lútea, reducción de la amplitud del pulso de LH en la fase folicular precoz, alargamiento de la fase folicular y acortamiento de la fase lútea4. La resistencia a la insulina asociada a la obesidad central incrementa la producción de andrógenos por el ovario y reduce la producción hepática de la proteína transportadora de hormonas sexuales (SHBG). El incremento de aromatización androgénica periférica a estrógenos en el tejido adiposo, junto con los niveles alterados de adipoquinas como leptina y de IGF-BP contribuyen a la disrupción del eje hipotalámico-hipófiso-ovárico y a las alteraciones menstruales3.
Alteración de la calidad del ovocitoLa obtención de ovocitos rodeados de las células del cummulus y de líquido folicular en fecundación in vitro (FIV) constituye un modelo de estudio del ambiente endocrinológico y metabólico intrafolicular. En este contexto, la paciente con obesidad presenta mayor concentración intrafolicular de insulina, marcadores de inflamación y ácidos grasos libres y estas alteraciones se correlacionan con anomalías en el complejo cummulus-ovocito3,4. Los resultados sobre la capacidad de fecundación de los ovocitos de mujeres con sobrepeso y obesidad son inconsistentes, pero la obesidad influye en el desarrollo de los embriones resultantes, aunque la proporción de embriones euploides no se reduce al incrementar el IMC3.
Estudios en modelo animal han objetivado que la lipotoxicidad afecta la calidad ovocitaria y su desarrollo, mediante la acumulación intracelular de lípidos, estrés oxidativo y disfunción mitocondrial y produciendo defectos meióticos y alteraciones en la fecundación y en el desarrollo desde el embrión preimplantatorio hasta el recién nacido5. Los ovocitos procedentes de mujeres con IMC> 35kg/m2 presentan mayor prevalencia de anomalías del huso meiótico y en la alineación cromosómica respecto a pacientes con IMC normal6.
Disfunción endometrialLa obesidad es un factor de riesgo para hiperplasia y cáncer de endometrio. Desde el punto de vista de la fertilidad, estudios de inmunohistoquímica endometrial hallaron una correlación entre el incremento del IMC y una reducción significativa de la expresión glandular de receptores de estrógenos y progesterona7. A nivel molecular, las mujeres con obesidad presentan diferencias en el patrón de expresión génica en la ventana de implantación, el período de receptividad endometrial para la implantación embrionaria, y estas diferencias son más pronunciadas en mujeres con esterilidad o SOPQ8.
Los resultados reproductivos de receptoras de ovocitos con obesidad cuyos embriones proceden de donantes de ovocitos con normopeso permiten estudiar el impacto reproductivo de la obesidad en la receptividad endometrial, pero no existe concordancia entre los resultados obtenidos en diferentes estudios3. No obstante, el análisis conjunto de la evidencia disponible indicaría un potencial impacto negativo de la obesidad tanto sobre el ovocito como el endometrio4.
Impacto de la obesidad en las técnicas de reproducción asistidaAparte de los efectos de la obesidad sobre la calidad del ovocito, el endometrio y el espermatozoide, la obesidad se asocia a peores resultados en los tratamientos de fertilidad y en las TRA. En primer lugar, las mujeres con obesidad presentan una disminución en la respuesta a la estimulación ovárica. En los tratamientos de inducción de la ovulación, existe menor probabilidad de ovulación mediante citrato de clomifeno, requieren mayor dosis de gonadotropinas y se desarrolla un menor número de folículos3. En los ciclos de FIV, la estimulación ovárica es más prolongada y requiere mayor dosis de gonadotropinas, se obtiene menor número de ovocitos y existe un incremento de la tasa de ciclos cancelados por respuesta subóptima o no respuesta a la estimulación ovárica3. En este sentido, se ha objetivado una reducción de la expresión del receptor de FSH en las células de la granulosa del folículo ovárico y una disminución de la producción de estradiol, que podrían estar mediados por la hiperinsulinemia asociada a la obesidad9.
Según los resultados de un reciente metaanálisis, las mujeres con obesidad presentan una disminución de la probabilidad de nacido vivo en FIV en comparación con mujeres con IMC normal (RR [IC del 95% CI] 0,85 [0,82-0,87]) y el pronóstico es peor cuando la obesidad se asocia a SOPQ10. No obstante, la edad de la mujer ejerce una enorme influencia en la fertilidad y los resultados de las TRA, por lo que a medida que la edad de la mujer aumenta, el IMC ejerce un menor impacto sobre la tasa de nacido vivo por FIV3. Por último, la mayor parte de los estudios se han centrado en estudiar el impacto del IMC de la mujer, pero la obesidad masculina también podría ejercer un efecto negativo en el desarrollo del embrión preimplantatorio y, aunque existen resultados contradictorios sobre su impacto en las tasas de embarazo, de aborto y de recién nacido vivo de FIV, los resultados de un metaanálisis muestran una reducción en la tasa de nacido vivo de FIV en el hombre con obesidad11.
Antes de un ciclo de FIV, la pareja con obesidad debe ser valorada y asesorada por un equipo multidisciplinar, considerando el IMC, la adiposidad abdominal y las comorbilidades, no solo para establecer las potenciales consecuencias negativas para la fertilidad y la salud materno-fetal, sino también para determinar la seguridad de la técnica en la mujer, especialmente la punción-aspiración folicular para la obtención de ovocitos bajo sedación que requieren las técnicas de FIV.
Obesidad, síndrome de ovarios poliquísticos y reproducciónEl SOPQ es la causa más frecuente de esterilidad por anovulación. Las mujeres con SOPQ presentan mayor probabilidad de obesidad (prevalencia entre el 14 y el 75% según la población estudiada), de ganancia ponderal longitudinal y de adiposidad central en comparación con mujeres sin SOPQ12. La obesidad y el SOPQ constituyen 2entidades con fisiopatologías intrincadas y no está claro cuál de ellas actúa como causa o consecuencia de la otra. La obesidad exacerba diferentes aspectos reproductivos y metabólicos del SOPQ, contribuyendo a incrementar la probabilidad de irregularidad menstrual y de oligo/anovulación, y ejerciendo un impacto negativo en la fertilidad de estas pacientes. Una vez gestantes, las mujeres con SOPQ presentan un incremento de riesgo de hipertensión gestacional, preeclampsia, diabetes gestacional (DG) y parto pretérmino13. La obesidad y el SOPQ son factores de riesgo independientes para varias de estas complicaciones gestacionales y, cuando se encuentran simultáneamente presentes, sus efectos negativos sobre la gestación pueden amplificarse13. La pérdida de peso constituye el primer eslabón terapéutico en la paciente con SOPQ y obesidad, y ha demostrado mejorar parámetros reproductivos, metabólicos y psicológicos14. Las intervenciones de pérdida ponderal que consiguen una reducción al menos del 5-10% pueden revertir los efectos negativos sobre la ovulación y la fertilidad en estas mujeres15, aunque una revisión sistemática de la literatura objetivó una elevada heterogeneidad de intervenciones estudiadas y un elevado drop-out, por lo que no queda claro si existe una estrategia superior al resto ni cuánto tiempo debe mantenerse, ni si después de una pérdida ponderal del 5-10% no se resuelve la anovulación está indicado seguir con la intervención16.
Complicaciones materno-fetales en la gestación de la mujer con obesidadLa obesidad se asocia a diferentes consecuencias adversas a corto y largo plazo. Las mujeres con sobrepeso y obesidad presentan un riesgo incrementado de aborto espontáneo y de aborto euploide respecto pacientes con normopeso3. Las gestaciones de mujeres con obesidad presentan un incremento de riesgo de diferentes complicaciones: DG, enfermedad hipertensiva del embarazo (hipertensión gestacional [HTA] o preeclampsia), malformaciones fetales, prematuridad espontánea e inducida por otras complicaciones, parto por cesárea, hemorragia posparto y tromboembolia4,17. No obstante, la obesidad materna no tiene un impacto negativo solo sobre la salud de la mujer, sino también en la de sus hijos. Diferentes estudios observacionales indican una estrecha relación entre el peso materno y la obesidad y factores de riesgo cardiometabólicos en la descendencia4. El IMC pregestacional presenta una elevada correlación con la adiposidad no solo en el neonato, sino también en la infancia, la adolescencia y la vida adulta, potencialmente afectando la salud a lo largo de la vida4.
Aunque no existe un único mecanismo responsable para explicar las diferentes complicaciones gestacionales asociadas a la obesidad materna, la evidencia disponible señalaría como principales responsables a la hiperinsulinemia resultante del incremento de la resistencia insulínica pregestacional, así como al estado proinflamatorio y estrés oxidativo, que contribuirían a una disfunción precoz de la placenta y a la afectación fetal. La placenta de estas gestantes se caracteriza por un peso aumentado, un incremento de contenido lipídico y acumulación de mediadores proinflamatorios, una expresión génica alterada y anomalías en su función4.
Manejo de la obesidadPeríodo preconcepcionalEl período preconcepcional es un momento ideal para evaluar y manejar condiciones que pueden afectar a la salud de la madre y el feto durante la gestación ya que pueden tener implicaciones a largo plazo sobre ambos.
Estigma del pesoLas mujeres durante el período periconcepcional son especialmente vulnerables al estigma del peso, incluso en el ámbito sanitario, en donde algunos profesionales pueden mostrar prejuicios y actitudes negativas hacia ellas. Esta situación puede afectar directamente su salud física y mental, y su calidad de vida18. La educación en el sector sanitario mediante recomendaciones para mantener una comunicación positiva es esencial para mejorar esta situación, como usar el person-first language, promocionar conductas saludables más que focalizar solo en el peso e implicar a las mujeres con obesidad en la toma de decisiones terapéuticas19.
El papel de la Atención PrimariaLa Atención Primaria (AP) asume en su práctica habitual las labores de promoción y prevención de la salud y muchas veces supone el primer contacto de la mujer y su pareja con la asistencia sanitaria, antes de la concepción de un hijo. Son, por lo tanto, los responsables de brindar a esta nueva familia una atención prenatal de calidad con actividades preventivas preconcepcionales. Con relación a la obesidad, esta situación ofrece la oportunidad de una comunicación eficaz con las mujeres y sus familias sobre los objetivos del peso en esta etapa de la vida, la importancia de la pérdida de peso previa al embarazo, la ganancia máxima de peso durante toda la gestación, así como, la pérdida de peso en el posparto con la finalidad de reducir el riesgo de resultados adversos en el embarazo actual y futuro. El papel ideal del médico de AP es sensibilizar a la mujer para mantener un peso saludable, facilitar que se implique en estrategias efectivas de pérdida de peso y apoyar las iniciativas que la paciente emprenda. En la AP se ha adoptado la estrategia de intervención de las 5A (Averiguar, Aconsejar, Acordar, Ayudar y Asegurar) para la ejecución de intervenciones conductuales y de consejo sobre los principales factores de riesgo entre los que está el control ponderal20.
Peso saludableLas guías recomiendan que aquellas mujeres en edad reproductiva e IMC> 30kg/m2 deberían recibir consejo pregestacional sobre los riesgos que conlleva la obesidad en su salud durante la gestación y en la de su hijo e incluso que aquellas mujeres con un IMC> 40kg/m2 deberían ser derivadas a un centro de referencia en el período preconcepcional21. El objetivo debería ser una reducción ponderal con la consecución de un IMC<30kg/m2, o idealmente, en rango de sobrepeso o normalidad. No obstante, se han observado en estas mujeres mejorías en los resultados tanto maternos como neonatales con reducciones de peso entre el 5-10% del peso inicial22, por lo que la reducción de peso siempre debe de ser individualizada23.
Cambios en el estilo de vidaLa primera línea de tratamiento para su abordaje consiste en promover hábitos saludables mediante cambios en el estilo de vida (CEV) que combinen intervenciones dietéticas y ejercicio físico (EF)24. No existe una dieta única para favorecer la pérdida de peso, por lo que es importante diseñar un plan individualizado teniendo en cuenta las características y preferencias de la mujer. En general, las dietas saludables fomentan el consumo de fuentes vegetales, ricas en fibras, vitaminas, minerales y antioxidantes (verduras, frutas, legumbres y granos integrales), y grasas insaturadas (aceite de oliva, frutos secos y pescado azul), junto con aves, productos lácteos, huevos y carne roja consumida con moderación. Patrones dietéticos como la dieta mediterránea (DM), la Atlántica, la vegetariana o la de bajo índice glucémico (IG) podrían ser eficaces en la pérdida de peso25.
En cuanto al EF, debe iniciarse gradualmente hasta completar los 150 min de actividad aeróbica moderada-intensa como correr, ir en bicicleta, nadar, hacer aquagym o bailar. Además, 2o más veces por semana se recomienda programar actividades de fuerza con el propio cuerpo o con bandas elásticas.
Al mismo tiempo se debe contemplar el apoyo psicológico cognitivo-conductual, con la finalidad de facilitar la adherencia a los cambios y su mantenimiento26.
Una recién revisión sistemática y metaanálisis ha demostrado que los CEV preconcepcionales se asocian, además, con un menor incremento ponderal durante la gestación y con beneficios materno-fetales, siendo la intervención dietética la estrategia más beneficiosa14.
Durante la etapa perigestacional se recomienda evitar por completo el consumo de bebidas alcohólicas y de tabaco, así como de cualquier otra sustancia tóxica.
Deficiencias nutricionalesLas mujeres con obesidad tienen mayor riesgo de presentar deficiencias nutricionales, por lo que se debe dar consejo para optimizar su estado nutricional previo a la concepción, muy especialmente si se han sometido a un proceso de cirugía bariátrica (CB). Se recomienda la suplementación con dosis altas de ácido fólico de 5mg/día durante la etapa pregestacional (entre 1-3 meses) y el primer trimestre de embarazo ya que las mujeres con obesidad tienen un mayor riesgo de defectos del tubo neural y menores concentraciones circulantes de ácido fólico21. La suplementación preconcepcional adicional de otros micronutrientes, como el yodo, el hierro o la vitamina D, debería considerarse en esta población de acuerdo con las recomendaciones de las guías del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) y del The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists (RANZCOG), respectivamente27.
Control de las comorbilidadesDel mismo modo, en la clínica pregestacional a parte del abordaje del peso en aquellas mujeres con obesidad y deseo genésico, es importante optimizar el control de las complicaciones relacionadas con esta, como la HTA, la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), la dislipidemia o el síndrome de apnea e hipopnea del sueño (SAHS), ya que esto impacta favorablemente sobre los resultados materno-fetales. De acuerdo con lo recomendado por algunas sociedades, como la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos Canadienses (SOGC), el cribado preconcepcional en mujeres con obesidad debería incluir una analítica con función renal, hepática y tiroidea, así como la valoración del riesgo cardiovascular, que incluiría el cribado de diabetes, de HTA, el perfil lipídico, la realización de un ecocardiograma o de pruebas de función pulmonar (incluyendo el estudio de apneas del sueño si hubiera clínica compatible)28. Asimismo, se deberían suspender todos los fármacos contraindicados durante el embarazo antes de la gestación, lo que incluiría los fármacos para el tratamiento de la obesidad, dado que los efectos sobre el feto no se conocen hasta la actualidad20.
Revisiones acerca del tema han demostrado que las mujeres que reciben consejo pregestacional o intergenésico tienen mayor consumo de ácido fólico, menor ganancia ponderal durante el embarazo y mayor pérdida de peso en el posparto, además de menor riesgo de DG y de recién nacidos pequeños para edad gestacional (SGA)22.
Manejo médicoDesde el punto de vista farmacológico, pocos estudios hay publicados al respecto, ya que la recomendación de las guías es suspender cualquier tratamiento médico potencialmente teratogénico antes del embarazo20. Algunos estudios han evaluado el efecto de los análogos de GLP1 unas semanas previas a la concepción. En uno de ellos, se observó una mayor reducción de peso y un incremento de la tasa de gestaciones espontáneas en una cohorte de mujeres con obesidad y SOPQ que recibieron tratamiento con exenatida durante un corto período pregestacional al compararlo con metformina29. Otro estudio piloto comparó el tratamiento a corto plazo preconcepcional con liraglutida a bajas dosis combinado con metformina con el tratamiento con metformina sola, observando un incremento de la tasa de embarazo por FIV en el grupo de tratamiento combinado en una cohorte de mujeres con obesidad e infertilidad por SOPQ30. Asimismo también existe un estudio retrospectivo sobre el uso de fentermina en el período preconcepcional en una cohorte de mujeres con obesidad e infertilidad, observándose una reducción de unos 5kg de media de peso en 3 meses y una tasa de consecución de gestación del 60%31.
El manejo del peso en el período preconcepcional también puede incluir el consejo de tratamiento quirúrgico de la obesidad previa a la gestación. Estas mujeres candidatas a una CB deben ser aconsejadas y valoradas por un equipo multidisciplinar, destacando los beneficios que tiene una pérdida de peso previa la gestación no solo en la fertilidad, sino también en las complicaciones materno-fetales, pero sin olvidar las potenciales consecuencias negativas para la salud materna (déficits nutricionales, complicaciones mecánicas con las técnicas restrictivas, episodios de obstrucción intestinal por hernias internas o recuperación ponderal) y fetales (SGA y retraso en el crecimiento intrauterino), así como la conveniencia de su derivación a un centro de referencia para el manejo desde el período pregestacional, gestacional y posparto32,33.
Período gestacionalGanancia de peso gestacionalAunque a partir del IMC pregestacional se suelen manejar cifras concretas de ganancia de peso gestacional (GPG)34, todo parece indicar que es más importante el peso de la mujer previo a la concepción35. Además, las recomendaciones de GPG no diferencian entre los distintos grados de obesidad, aunque sí establecen rango de riesgo obstétrico en función de estos27, tal como se presenta en la tabla 1. Estos valores pretenden mejorar el pronóstico gestacional, pero debe tenerse en cuenta que las cifras son orientativas. El control ponderal durante el embarazo puede condicionar el vínculo con el equipo sanitario y debe tenerse en cuenta la posible ansiedad que pueda generar en la mujer gestante, por lo que deberá valorarse la necesidad real del control de peso rutinario en cada visita18.
Rango de IMC, propuesta de ganancia ponderal durante la gestación y riesgo de complicaciones perinatales
| IMC inicial(kg/m2) | Ganancia gestacionalTotal (kg) | Riesgo de complicaciones | |
|---|---|---|---|
| Bajo peso | <18,5 | 12,5-18 | Incrementado |
| Normopeso | 18,5-24,9 | 11,5-18 | Bajo |
| Sobrepeso | 25-29,9 | 7-11,5 | Incrementado |
| Obesidad grado 1 | 30-34,9 | 5-9 | Alto |
| Obesidad grado 2 | 35-39,9 | Muy alto | |
| Obesidad grado 3 | ≥ 40 | Extremadamente alto |
a Food and Nutrition Board. Institute of Medicine, 2009.
Fuente: Rasmussen et al34.
La evidencia sugiere que los CEV, mediante el seguimiento de una dieta saludable o la práctica regular de ejercicio físico, mejoran los resultados materno-fetales y evitan la ganancia de peso excesiva durante el embarazo36,37, por lo que será la estrategia que deberá fomentarse y consensuarse.
En primer lugar, se deberá preguntar a la mujer embarazada sobre los consejos de CEV recibidos durante el período pregestacional y, si son favorables, promover su mantenimiento. Los cambios dietéticos se adaptarán a los hábitos, preferencias y posibilidades de la gestante. Diversos abordajes dietéticos (DM, dieta bajo IG) adaptados al período gestacional han demostrado su eficacia38. La práctica regular de EF durante el embarazo ha demostrado ser segura, además de aportar múltiples beneficios. Deberán tenerse en cuenta las semanas de gestación y las necesidades y capacidades individuales para ir aumentando gradualmente, e incluir actividad aeróbica de intensidad moderada, como caminar, nadar, hacer bicicleta estática, yoga o pilates, y ejercicios de fuerza de bajo impacto39.
Manejo de la comorbilidad asociadaPor los motivos descritos previamente y por las dificultades técnicas que pueden surgir para realizar ecografías obstétricas, las gestantes con obesidad grave (grado 2 y 3) deberían ser derivadas a un centro de referencia con el objetivo de minimizar estos riesgos, en este sentido las guías clínicas establecen una serie de recomendaciones28:
- 1.
Se sugiere el cribado de DG en el primer trimestre (método de 2 pasos en nuestro medio) dada la importancia que tiene el control glucémico sobre el desarrollo fetal precoz. En caso de ser negativo, se repetiría entre las semanas 24 y 28 de gestación, como en la población general.
- 2.
Para la correcta toma de la presión arterial ha de tenerse en cuenta el tamaño del manguito del esfigmógrafo, que ha de adaptarse al diámetro del brazo de la paciente y ha de tener al menos un 80% de la longitud del brazo y un 40% de la anchura de este (medida como la distancia entre olécranon y acromion).
- 3.
Debe considerarse la profilaxis con ácido acetilsalicílico en obesidad grado 2 o mórbida en función de los factores de riesgo de complicaciones hipertensivas del embarazo.
- 4.
Se sugiere la tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular durante la gestación en presencia de obesidad y 2 factores de riesgo más (1 si la obesidad es grado 3 o superior). En obesidad grado 3 y en obesidad con otro factor de riesgo añadido, considerar tromboprofilaxis y medias de compresión los 10 días después del parto.
- 5.
Se recomienda el cribado de SAHS a través de la historia clínica y la valoración anestésica de las mujeres con obesidad grado 3 antes del parto.
- 6.
La suplementación con vitamina D es controvertida. Algunas guías no la recomiendan, otras recomiendan suplementar con 400 UI diarias de vitamina D a todas las gestantes, mientras que otras dan indicaciones de ingesta diaria hasta 1500-2000 UI. Si bien algunos estudios sugieren la mejoría de resultados maternos y fetales tras la suplementación con vitamina D, no se recomienda la suplementación con vitamina D para obtener beneficios extraóseos40.
Se valorará la inducción del parto a las 41 semanas de gestación, debido al aumento del riesgo de muerte fetal intrauterina.
Gestación tras cirugía bariátricaMuchas de las pacientes intervenidas de CB siguen presentando algún grado de obesidad tras la misma, por lo que deben tenerse en cuenta todas las recomendaciones anteriores en caso de gestación. Además, es aconsejable realizar un seguimiento multidisciplinar de estas mujeres durante el embarazo. Como aspectos particulares en estas gestantes se recomienda41:
- 1.
Evitar la gestación hasta pasados 12 meses de la CB, esperar a la fase de estabilización del peso.
- 2.
Valorar las posibles deficiencias de micronutrientes antes de la gestación y en cada trimestre (al menos hemograma, hierro, ferritina, folatos, cobalamina, calcio y vitamina D) y recomendar un polivitamínico específico del embarazo, además de los suplementos concretos convenientes en cada caso. Se sugiere, aunque con bajo nivel de evidencia (nivel 4), la suplementación diaria descrita en la tabla 2.
Tabla 2.Suplementación diaria recomendada para gestación complicada con cirugía bariátrica
Tiamina> 12 mg Ácido fólico 5 mg Vitamina B12 1mg (o 1mg cada 1-3 meses intramuscular) Calcio 1.200-1.500mg (incluyendo ingesta por dieta) Vitamina D> 40 μg (1.000 UI) Hierro elemental 45-60mg Cobre 2 mg Cinc 15 mg Selenio 50 μg Vitamina E 15 mg Vitamina A 5000 UI (como betacaroteno) Vitamina K 90-120 μg Fuente: Shawe et al.41.
- 3.
Realizar analítica con glucemia basal y HbA1c en primer trimestre para descartar diabetes franca del embarazo. El cribado de la DG se debería realizar con mediciones de glucemia capilar, antes y después de las comidas durante una semana entre las 24 y 28 semanas de gestación. Si> 20% de las glucemias superan los puntos de corte (≥ 95mg/dl en ayunas o preprandial, ≥ 140mg/dl 1 h postingesta y ≥ 120mg/dl 2 h postingesta), se consideraría diagnóstico de DG.
- 4.
Control ecográfico fetal mensual a partir de las 28 semanas de gestación para monitorizar el crecimiento fetal, dado que la CB incrementa el riesgo de recién nacido SGA.
La mayoría de las mujeres con DG vuelven al estado de normoglucemia de forma inmediata tras el parto. Sin embargo, tienen un riesgo de recurrencia de DG en embarazos posteriores de alrededor del 50%, sobre todo aquellas con mayor IMC y un peso al nacimiento del hijo previo superior a 4kg42. Asimismo también tienen un riesgo de presentar DM2 a largo plazo 10 veces superior a las mujeres sin DG previa, siendo los factores de riesgo el IMC antes y después de la gestación, la edad materna, los antecedentes familiares de DM, los valores de glucemia basal en la gestación y la necesidad de tratamiento con insulina durante la misma43. Por estos motivos, se recomienda revaluar la situación metabólica de las pacientes que han presentado DG a partir de las 4-12 semanas posparto mediante la prueba de SOG de 75g y utilizando los criterios diagnósticos de la población general44. En caso de las mujeres con obesidad e intolerancia a la glucosa o glucosa basal alterada, se recomienda una revisión anual, que incluya somatometría completa (IMC y perímetro de abdominal), presión arterial y analítica con glucemia basal, HbA1c y perfil lipídico. Además, la DG se asocia al doble de riesgo de presentar síndrome metabólico e hígado graso no alcohólico, así como un riesgo 2 veces superior de enfermedad cardiovascular en la primera década tras el parto que las mujeres sin DG45.
Retención del peso pospartoSe estima que sobre un 20% de las mujeres retienen más de 5kg al año del parto38. Una retención del peso posparto (RPP) significativa está asociada con obesidad, diabetes y enfermedad cardiaca a largo plazo, por lo que es aconsejable minimizar los riesgos ante una futura gestación46. Además, una RPP se asocia con mayor riesgo de complicaciones en un embarazo posterior independientemente del IMC inicial47.
Cambios en el estilo de vidaEn el período posnatal se sugiere mantener unos hábitos saludables mediante dieta equilibrada y EF regular con el objetivo de revertir el incremento de peso y mejorar el perfil metabólico. No existe consenso sobre el momento óptimo para involucrar a las madres en el control del peso tras el parto, pero las intervenciones de CEV han demostrado su efectividad con una correlación positiva a mayor intensidad de las mismas38.
Lactancia maternaLas mujeres con obesidad tienen casi la mitad de probabilidades de iniciar y continuar la lactancia materna (LM) respecto a las mujeres con normopeso48. Esta debe promocionarse ya que, entre otros muchos beneficios en la díada madre-bebé, se asocia a una mayor pérdida de peso durante el puerperio. Apoyar la LM mediante actividades dirigidas a las madres con obesidad durante el período perigestacional a través de la promoción de hábitos saludables fomentará la mejora de la salud física y mental de las mujeres. Además, potenciar la LM puede ser especialmente relevante en esta población por su impacto favorable en la salud infantil, más vulnerable a presentar problemas cardiovasculares y metabólicos en el futuro debido a los problemas de obesidad maternos.
Salud mental perinatalSe estima que un 15% de mujeres presentará un trastorno mental durante la etapa perinatal. Entre ellos, el más frecuente es la depresión posparto, con una prevalencia en torno al 10%49. La obesidad es un factor de riesgo para la aparición de trastornos depresivos durante la etapa perinatal y parece que su prevalencia aumenta con el grado de obesidad50. Esta situación produce sufrimiento materno con síntomas de ansiedad, pérdida de control o estrés, pudiendo ocasionar falta de autocuidado, abandono de los controles prenatales, incumplimiento terapéutico y abuso de sustancias tóxicas, y comprometiendo también la salud del recién nacido. Su tratamiento precisa de una intervención multidisciplinar para el diseño y la aplicación de un plan individualizado, basado en la evidencia científica y en las necesidades maternas.
ConclusionesLa evidencia disponible recogida en la presente revisión apoya la implementación de estrategias de prevención y manejo integral de la obesidad en la mujer en edad reproductiva, con el objetivo de mejorar su fertilidad, reducir riesgos gestacionales y favorecer la salud de su descendencia. En este sentido, son necesarias acciones de información de la población, diseño y desarrollo de programas preventivos y terapéuticos, y formación específica de los diferentes profesionales implicados en el manejo de estas pacientes, así como organización de equipos multidisciplinares para los casos de mayor complejidad. Es fundamental la implicación de las autoridades sanitarias y de las sociedades científicas para la organización de actividades dirigidas a la promoción de la investigación, formación y difusión de información. tanto en foros científicos como en medios de comunicación, redes sociales, centros de salud y otros ámbitos, para poder abordar una problemática de elevada prevalencia y, a su vez, susceptible de mejorar la salud de la población (fig. 1).
