Las prácticas clínicas de escaso valor, entendidas como aquellas intervenciones diagnósticas o terapéuticas que aportan un beneficio clínico limitado y pueden conllevar riesgos o costes injustificados, siguen siendo frecuentes en endocrinología y nutrición. La Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) presenta en esta segunda edición una actualización de recomendaciones sobre «qué no hacer» en la práctica clínica, elaboradas por sus áreas de conocimiento y grupos de trabajo. El proceso metodológico incluyó la selección de temas relevantes, revisión sistemática de la literatura y consenso multidisciplinar. Se abordan áreas clave como diabetes, obesidad, nutrición, gónadas, lípidos, laboratorio, metabolismo mineral e imagen, identificando intervenciones de bajo valor y ofreciendo alternativas basadas en la mejor evidencia disponible. La aplicación de estas recomendaciones pretende optimizar la calidad asistencial, reducir riesgos y contribuir a la sostenibilidad del sistema sanitario.
Low-value clinical practices —defined as diagnostic or therapeutic interventions that provide limited clinical benefit and may be associated with unnecessary risks or costs— remain common in endocrinology and nutrition. The Spanish Society of Endocrinology and Nutrition (SEEN) presents this second edition as an updated set of recommendations on “what not to do” in clinical practice, developed by its sections and working groups. The methodological process included the selection of relevant topics, systematic literature review, and multidisciplinary consensus. Key areas addressed include diabetes, obesity, nutrition, gonads, lipids, laboratory, mineral metabolism, and imaging, identifying low-value interventions and offering alternatives based on the best available evidence. The implementation of these recommendations aims to optimize care quality, reduce risks, and contribute to the sustainability of the healthcare system.
Las prácticas clínicas de poco valor, entendiendo por tales aquellas que aportan escaso o nulo beneficio clínico y pueden conllevar riesgos o costes injustificados, continúan siendo frecuentes en la asistencia sanitaria y representan una proporción significativa del gasto sanitario global1,2. Evitar este tipo de prácticas, optimizar recursos y minimizar los daños a los pacientes, son deberes ineludibles tanto de clínicos como de autoridades sanitarias.
Algunas sociedades científicas destacan que la reducción de estas prácticas es esencial para evitar complicaciones derivadas del encadenamiento de procedimientos diagnósticos y terapéuticos innecesarios, así como para contener el gasto sanitario sin comprometer la calidad asistencial1. Diversos estudios recientes resaltan que la sobreutilización de pruebas, procedimientos y tratamientos puede generar daños directos y contribuir al estrés psicológico del paciente3,4.
Las estrategias para reducir el uso de prácticas de poco valor incluyen la formación continuada de los clínicos basada en guías, auditorías y retroalimentación, apoyo a la toma de decisiones y participación activa del paciente en la toma de decisiones compartidas5,6. Las iniciativas para identificar prácticas de bajo valor y mejorar la adecuación como Choosing Wisely o, en España, GuiaSalud, Essencial, DianaSalud o MAPAC han mostrado su utilidad, si bien los resultados varían según el contexto y la fidelidad de la intervención7.
Consciente de este problema, la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) publicó hace un año una recopilación de recomendaciones sobre prácticas clínicas de bajo valor emanadas de sus diferentes grupos de trabajo y áreas de conocimiento8. En el presente artículo se recoge una nueva selección de recomendaciones con una participación más amplia de sus grupos y áreas.
MétodosEl presente proyecto fue aprobado por la junta directiva de la SEEN en septiembre de 2023. En el presente artículo han participado las áreas de conocimiento de diabetes, obesidad y nutrición, así como los grupos de trabajo de gónadas, lípidos y riesgo cardiovascular, laboratorio, metabolismo mineral e imagen. La metodología se desarrolló de forma idéntica a la publicada previamente8. En resumen, cada coordinador designó un responsable encargado de seleccionar el problema de salud y de realizar la búsqueda bibliográfica y redactar las recomendaciones. La selección de los temas se basó en la relevancia clínica, prevalencia y gravedad de los problemas derivados de una práctica inadecuada. La revisión de la literatura priorizó guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas y ensayos clínicos aleatorizados. Las recomendaciones se estructuraron en tres apartados: definición de la práctica de escaso valor, fuente de la evidencia y justificación basada en los datos de la literatura. Finalmente, todos los miembros de cada grupo revisaron y comentaron las recomendaciones antes de su aprobación final por la junta directiva de la SEEN.
RecomendacionesDiabetesRecomendación 1No utilizar de forma sistemática ácido acetilsalicílico (AAS) en pacientes con diabetes sin enfermedad cardiovascular (ECV) establecida. Evaluar el riesgo-beneficio en personas de alto riesgo.
Fuente de la evidenciaMetaanálisis, ensayos clínicos y recomendaciones de sociedades científicas9–17.
JustificaciónAunque el AAS puede disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares, este beneficio se contrarresta por un aumento de hemorragias graves, fundamentalmente gastrointestinales, y también intracraneales u oculares, entre otras. Dado el estrecho equilibrio entre beneficio y riesgo, su utilización sistemática en diabetes en prevención primaria no está justificada. Debe realizarse una evaluación del riesgo cardiovascular y del potencial riesgo de sangrado. Debe valorarse su uso en pacientes de más de 50 años con otros factores de riesgo mayores (antecedente familiar de ECV precoz, tabaquismo, dislipemia, hipertensión, enfermedad renal crónica y/o albuminuria, o técnica de imagen no invasiva positiva sin evento) si el riesgo de hemorragia es bajo.
Recomendación 2No se recomienda el uso rutinario de complementos alimenticios para el control glucémico sin una evaluación individualizada.
Fuente de la evidenciaEnsayos clínicos, revisiones sistemáticas, metaanálisis, recomendaciones de sociedades científicas18–30.
JustificaciónLos suplementos alimenticios, definidos por la Directiva 2002/46/CE, se utilizan para complementar la dieta y aportar nutrientes. En diabetes, su consumo es elevado (∼ 60%), aunque la evidencia sobre su eficacia es limitada. No se recomienda su uso salvo en casos de déficits constatados. Sustancias como canela, cromo, berberina o ácido lipoico tienen evidencia a favor, pero con limitaciones metodológicas. La vitamina D podría reducir la progresión a diabetes tipo 2. La metformina puede inducir déficit de B12, lo que justifica su monitorización. En gestación, lactancia, desnutrición relacionada con la enfermedad o dietas restrictivas, la suplementación sí está indicada.
ObesidadRecomendación 1No se recomiendan las denominadas pruebas de intolerancia alimentaria para tratar la obesidad o confirmar sospechas de intolerancias.
Fuente de la evidenciaRecomendaciones de sociedades científicas31–34.
JustificaciónNo se recomienda usar las pruebas de sensibilidad alimentaria para diagnosticar enfermedades o desarrollar planes dietéticos en pacientes con obesidad, debido a su falta de base científica y al riesgo que pueden representar para la salud física y mental de los pacientes.
Recomendación 2No utilizar de forma rutinaria dietas de muy bajo aporte calórico para el tratamiento de la obesidad a largo plazo.
Fuente de la evidenciaRecomendaciones de sociedades científicas35.
JustificaciónLas dietas de muy bajo contenido calórico no se recomiendan rutinariamente para el tratamiento a largo plazo de pacientes con obesidad y sin la supervisión por profesionales de la salud.
NutriciónRecomendación 1No emplear nutrición enteral por sonda como tratamiento crónico en personas con demencia avanzada.
Fuente de la evidenciaMetaanálisis, revisiones sistemáticas, guías clínicas que han empleado la metodología GRADE y recomendaciones de sociedades científicas36–40.
JustificaciónNo se recomienda emplear nutrición enteral por sonda como tratamiento crónico en pacientes con demencia avanzada porque no mejora la calidad de vida ni aumenta la supervivencia y sí que aumenta las complicaciones asociadas a la sonda, las úlceras por presión y la mortalidad frente a la alimentación oral asistida o de confort. Se considera demencia avanzada a partir de etapas GDS-FAST 7c.
Recomendación 2No mantener el ayuno desde medianoche a la mayoría de los pacientes que van a ser sometidos a una cirugía mayor programada.
Fuente de la evidenciaMetaanálisis y revisión sistemática, revisiones sistemáticas de guías clínicas, guías clínicas, recomendaciones de sociedades científicas41–45.
JustificaciónNo se ha demostrado que ingerir líquidos claros hasta 2 horas antes de una cirugía mayor electiva aumente el riesgo de aspiración, regurgitación o complicaciones en comparación con las políticas tradicionales del «nada por boca» desde medianoche. La ingesta de líquidos claros hasta 2 horas y sólidos ligeros hasta 6 horas antes de la cirugía es segura en la mayoría de los pacientes, previene la pérdida de masa muscular y la insulinorresistencia y mejora la sensación de bienestar del paciente.
GónadasRecomendación 1No iniciar tratamiento sustitutivo con testosterona en adolescentes o adultos jóvenes con síndrome de Klinefelter (SK) e hipogonadismo compensado asintomático.
Fuente de la evidenciaGuías clínicas que han empleado la metodología GRADE, metaanálisis, revisiones sistemáticas y ensayos clínicos aleatorizados46–50.
JustificaciónEl 60% de los hombres con SK presentan hipogonadismo compensado asintomático (testosterona total normal con elevación de hormona luteinizante en ausencia de signos o síntomas de hipogonadismo) y la mayoría completa la pubertad espontáneamente. Actualmente no existe evidencia que justifique el inicio de tratamiento sustitutivo con testosterona en este contexto por lo que la Academia Europea de Andrología en su guía clínica de manejo del SK de 2020 recomienda no iniciar este tratamiento en adolescentes o adultos jóvenes en situación de hipogonadismo compensado asintomático.
Recomendación 2No utilizar etinilestradiol como estrógeno de elección en la terapia hormonal sustitutiva en el síndrome de Turner (ST).
Fuente de la evidenciaRecomendación de sociedades científicas, ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y metaanálisis51–61.
JustificaciónLa mayoría de las niñas y mujeres con ST van a requerir tratamiento hormonal sustitutivo (THS). En el ST hay una mayor prevalencia de síndrome metabólico, obesidad, hipertensión arterial, diabetes y dislipemia, siendo los problemas cardiovasculares una de las principales causas de muerte. Por tanto, es fundamental prescribir el tipo el THS que presente un menor riesgo cardiovascular. En este sentido el etinilestradiol es un tipo de estrógeno con un peor perfil cardiovascular que el 17β-estradiol (E2). Por este motivo la guía de práctica clínica para la atención de niñas y mujeres con ST de 2023, concluye que el estrógeno de elección es el E2.
LípidosRecomendación 1No utilizar fibratos con el objetivo principal de reducir el riesgo cardiovascular.
Fuente de la evidenciaRevisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos y guías de práctica clínica9,10,62–70.
JustificaciónLa hipertrigliceridemia moderada (175-885mg/dL) aumenta el riesgo de ECV. Los fibratos son agonistas del receptor activado por proliferadores de peroxisomas alfa (PPARα) que reducen los niveles de triglicéridos, pero su eficacia para reducir el riesgo vascular no está demostrada. En el reciente ensayo clínico PROMINENT, la adición de pemafibrato a estatinas en pacientes con diabetes tipo 2 e hipertrigliceridemia moderada tuvo un efecto neutro sobre el riesgo de ECV. Por ello las guías de práctica clínica aconsejan reservar los fibratos para la prevención de pancreatitis en casos de hipertrigliceridemia grave, desaconsejándose su adición a estatinas en el campo de la prevención cardiovascular.
Recomendación 2No diagnosticar intolerancia a estatinas tras la aparición de mialgias con la utilización de un único preparado.
Fuente de la evidenciaRevisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos y guías de práctica clínica71–78.
JustificaciónLas estatinas han demostrado reducir el riesgo de eventos cardiovasculares, pero los síntomas musculares conducen frecuentemente a su discontinuación, a pesar de que no siempre son atribuibles al fármaco. Para diagnosticar intolerancia a estatinas es necesario que los efectos adversos se resuelvan tras la discontinuación y tras probar al menos dos estatinas diferentes. Ante síntomas graves o marcada elevación de CPK, se recomienda interrumpir la estatina e intentar posteriormente volver a iniciar el tratamiento. Se puede probar con una estatina distinta, a dosis baja y en regímenes de baja frecuencia. Ante una intolerancia real se deberán utilizar grupos terapéuticos alternativos con eficacia probada para disminuir el riesgo cardiovascular.
LaboratorioRecomendación 1No se recomienda solicitar de forma sistemática la determinación de 25-hidroxivitamina D (vitamina D) en población general sana, salvo que existan indicaciones claramente establecidas, incluso en situaciones como la obesidad infantil o adulta, la tez oscura o el embarazo.
Recomendación 2La monitorización de las concentraciones de vitamina D no se recomienda de forma rutinaria en la mayoría de los casos, pero en ciertos grupos de riesgo puede estar indicada.
Fuente de la evidenciaGuías de práctica clínica, documentos de consenso y recomendaciones de sociedades científicas79–84.
JustificaciónNo existe evidencia de los posibles beneficios de la medición universal de 25-hidroxivitamina D (vitamina D) y esta práctica tiene una carga económica considerable. Por lo tanto, debe evitarse el cribado del estado óptimo de vitamina D en la población general, reservando su medición a situaciones específicas y a poblaciones con factores de riesgo de déficit de vitamina D.
Metabolismo mineralRecomendación 1Se recomienda no realizar cribado de hiperparatiroidismo primario normocalcémico en población general sin evidencia de patología ósea ni renal.
Fuente de la evidenciaRecomendación obtenida de guías clínicas, consenso de expertos y revisiones85–89.
JustificaciónLos estudios de cohortes en pacientes con hiperparatiroidismo primario normocalcémico (HPPNC), típicamente incluyen pacientes sintomáticos. Debido a esta peculiaridad, el significado clínico del HPPNC como hallazgo bioquímico en paciente sin patología renal ni ósea no está claro. Basándonos en la premisa de que, con la información disponible hoy en día, la población que se beneficia del diagnóstico de HPPNC es aquella en la que la alteración bioquímica se acompaña de una afectación de órgano diana, será en estos casos en los que haya que hacer una búsqueda activa de HPPNC.
Imagen en EndocrinologíaRecomendación 1No hacer punción-aspiración con aguja fina (PAAF) en nódulos hiperfuncionantes y/o hipercaptantes en la gammagrafía tiroidea, salvo casos excepcionales.
Fuente de la evidenciaRecomendación de sociedades científicas90–93.
JustificaciónNo se debe realizar PAAF en los nódulos hiperfuncionantes puesto que está establecida de antemano su benignidad, los criterios ecográficos de indicación de PAAF no son fiables, el resultado citológico de la PAAF puede estar adulterado (como consecuencia de la hiperfunción) y se pueden generar procedimientos innecesarios que expongan al paciente a mayor iatrogenia.
Recomendación 2No realizar ecografía de tiroides a todos los pacientes con pruebas de función tiroidea anormales, si la palpación adecuada no detecta ninguna anomalía.
Fuente de la evidenciaRecomendación de sociedades científicas92–99.
JustificaciónNo se debe solicitar ecografía tiroidea en casos de trastornos funcionales tiroideos en los que la palpación cervical adecuada es negativa, para evitar el sobrediagnóstico de nódulos tiroideos sin trascendencia clínica que pueden desviar la atención clínica y afectar emocionalmente al paciente.
ConclusiónEn esta segunda edición, la SEEN presenta nuevas recomendaciones para evitar prácticas clínicas de escaso valor en la práctica clínica de la endocrinología y nutrición. El documento, fruto del trabajo colaborativo de diferentes áreas y grupos de la SEEN, ofrece orientaciones basadas en la mejor evidencia disponible con el objetivo de optimizar la calidad asistencial, minimizar riesgos innecesarios y contribuir a la sostenibilidad del sistema sanitario. La implementación de estas recomendaciones en la práctica clínica diaria permitirá mejorar la atención a las personas con enfermedades endocrinas y nutricionales.
Pueden acceder al texto completo del documento en: www.seen.es
FinanciaciónEl presente documento no ha recibido ningún apoyo financiero de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en relación con el presente documento.
Aspectos éticosAl tratarse de un estudio de revisión bibliográfica y coordinación de grupos de trabajo no se consideró necesaria la aprobación por parte de un comité ético. Sin embargo, previamente a su redacción, el Proyecto fue aprobado por la junta directiva de la SEEN.
Los autores agradecen a los coordinadores de las áreas de conocimiento de la SEEN de diabetes, obesidad y nutrición y de los grupos de trabajo de gónadas, lípidos y riesgo cardiovascular, laboratorio, metabolismo mineral y óseo e imagen su colaboración en la selección de los autores y en la revisión de los textos de las recomendaciones, así como a los miembros de la junta directiva de la SEEN por su revisión del manuscrito.
Presidente: Ignacio Bernabéu; Vicepresidente Primero: Juan José Díez; Vicepresidente Segundo: Gabriel Olveira; Tesorera: María Alba Galdón Sanz-Pastor; Secretario: Alberto Fernández Martínez; Vocales: Emma Anda Apiñaniz, Manuel Gahete Ortiz, Nuria Vilarrasa García, Julia Ocón Bretón, Juan José López Gómez, Beatriz Lardiés Sánchez, Francisco Pita Gutiérrez.
