Este documento de posicionamiento que surge como iniciativa de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), a través de su Grupo de trabajo de Obesidad (GOSEEN), tiene como objetivo resaltar la relación entre la obesidad y la infertilidad, y proponer un abordaje y tratamiento específico con base en la evidencia científica, sin pretender hacer una revisión exhaustiva de la obesidad y la infertilidad. A este posicionamiento se han adherido otras sociedades implicadas en la atención de estos pacientes: la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO), la Sociedad Española de Fertilidad (SEF), la Asociación Española de Urología (AEU), la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y la Sociedad Española de Dietética y Nutrición (SEDYN). Es nuestra intención poner en evidencia que las personas con obesidad e infertilidad requieren un tratamiento especializado y multidisciplinar y en caso de ser candidatas a cirugía bariátrica se debería considerar como grupo prioritario cuando la probabilidad de embarazo se vea disminuida a corto plazo por la edad.
Infertilidad como enfermedad asociada a la obesidadLa obesidad es una enfermedad crónica de tendencia epidémica en el mundo occidental y se ha convertido en uno de los retos más difíciles en salud pública. En España, la prevalencia de sobrepeso estimada en la población adulta (25-64 años) es del 39,3% y la de obesidad del 21,6% (el 22,8% en los varones y el 20,5% en las mujeres), aumentando esta con la edad de la población1. De seguir con el ritmo de crecimiento actual, en el 2030 en España habrá un 29,4% de adultos con obesidad2.
La obesidad se asocia o es directamente la causa de muchos otros trastornos y enfermedades bien conocidos, como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus tipo 2, la dislipidemia, el síndrome de apneas-hipoapneas del sueño, la esteatosis hepática, la enfermedad osteoarticular o el riesgo de desarrollo de distintas neoplasias3. Esto conlleva que las personas con obesidad tengan un riesgo cardiovascular y una morbimortalidad aumentadas4. Además, la obesidad es causa de enfermedades menos conocidas, como es la infertilidad, tanto femenina como masculina, que puede comprometer de forma significativa la salud y la calidad de vida de las personas afectadas5. En España, dependiendo de la definición, la infertilidad de causa femenina puede alcanzar hasta el 17,5%, entre los 30 y los 49 años6. Alrededor de 23% de las mujeres que se someten a técnicas de fertilización in vitro tienen sobrepeso u obesidad7. El peso que la obesidad supone en la etiología de la infertilidad es difícil de determinar debido a su contribución multifactorial.
Obesidad e infertilidad femeninaLas mujeres con obesidad tienen una menor probabilidad de lograr una gestación de forma espontánea. El exceso de peso se asocia con ciclos menstruales anovulatorios, estimándose que la probabilidad de infertilidad anovulatoria en mujeres con un índice de masa corporal (IMC) ≥ 32 kg/m2 es más del doble respecto a mujeres con peso normal (RR 2,7 [2-3,7])8,9. Es frecuente la asociación entre obesidad y síndrome de ovario poliquístico (SOPQ), siendo esta la causa más frecuente de esterilidad por anovulación10. La obesidad exacerba diferentes aspectos reproductivos y metabólicos del SOPQ, contribuyendo a incrementar la probabilidad de irregularidad menstrual y de oligo/anovulación y ejerciendo un impacto negativo en la fertilidad de estas pacientes. En este contexto, la obesidad condiciona un estado de resistencia a la insulina, aumento de andrógenos, disminución de la proteína transportadora de hormonas sexuales (SHBG) y aumento de la conversión periférica de andrógenos a estrógenos, entre otros cambios, que a su vez son los causantes de la alteración en la secreción de gonadotropinas por parte del hipotálamo y dificulta la formación de folículos11,12.
No obstante, la anovulación no es la única causa de la subfertilidad asociada a la obesidad. Se estima que por cada punto de incremento en el IMC por encima de 29 kg/m2, se reduce la probabilidad de embarazo espontáneo en un 5%, en mujeres con ciclos ovulatorios13. Algunas posibles causas de este fenómeno podrían ser el impacto de la obesidad sobre el deseo sexual, sobre la calidad de los óvulos y su capacidad de fecundación, así como alteraciones en el endometrio que dificultan la implantación y contribuyen a una mayor tasa de abortos.
La obesidad parece tener un impacto negativo sobre las técnicas de reproducción asistida (TRA). Las pacientes con obesidad tratadas mediante estimulación ovárica controlada requieren dosis hormonales mayores en los tratamientos, más días de estimulación y mayor tasa de cancelación de los mismos por respuesta inadecuada14. Según datos de la Society for Assisted Reproductive Technology (SART)15, el aumento en el IMC condiciona una disminución en el número de ovocitos recuperados y de la calidad de los embriones, así como una reducción en la tasa de fecundación e implantación y de recién nacidos vivos que pasa a ser del 31,4% en mujeres con IMC en rango normal al 21,2% en casos de IMC superior a 50 kg/m2. Las causas del menor éxito de la reproducción asistida en mujeres con obesidad son múltiples y podrían implicar alteraciones en la foliculogénesis, defectos de implantación, así como alteraciones en el desarrollo embrionario, entre otras14. Una reciente revisión sistemática concluye, sin embargo, que el impacto negativo de la obesidad sobre las tasas de embarazo clínico, nacido vivo y aborto espontáneo tras TRA es débil en términos absolutos y se necesitan estudios más consistentes sobre el tema16.
Aunque no es el foco del documento, la obesidad pregestacional aumenta el riesgo de complicaciones obstétricas como la diabetes gestacional, la hipertensión inducida por la gestación, el riesgo de cesárea, la macrosomía, entre otras, intrincando la finalización del embarazo, además de aumentar el riesgo de obesidad en la descendencia17.
Obesidad e infertilidad masculinaEl factor masculino puede explicar entre el 20-50% de los casos de infertilidad de pareja18 y la obesidad podría desempeñar un papel relevante. Dos revisiones sistemáticas objetivan que la presencia de obesidad en el varón conlleva una mayor probabilidad de presentar esterilidad (OR: 1,66 [IC del 95%, 1,53-1,79]) y peores resultados en las TRA19,20. Las causas son múltiples y se detallan a continuación.
En primer lugar, la obesidad en el varón, de manera similar a lo que ocurre en la mujer, es causante de una cascada de alteraciones hormonales que pueden conducir al hipogonadismo hipogonadotropo funcional. Las causas del mismo son el descenso de SHBG, la aromatización de andrógenos a estrógenos en el tejido adiposo, que, junto a la resistencia a la insulina, la hiperleptinemia y el estado inflamatorio de bajo grado, entre otros mecanismos, provocan una disminución en la secreción de gonadotropinas21,22.
Además, la obesidad en el varón se relaciona con una mayor tasa de disfunción eréctil, que se puede presentar hasta en el 75% de los varones con obesidad grado 2 y 323. Esta relación puede ser debida a los cambios hormonales descritos, a la presencia de síndrome metabólico o sus tratamientos o al daño vascular secundario.
En cuanto a la calidad seminal, los datos son menos concluyentes, aunque algunos estudios indican una mayor prevalencia de oligozoospermia y astenozoospermia19,24,25, alteraciones en el ADN, una reducción de la actividad mitocondrial y un incremento del estrés oxidativo seminal en personas con obesidad26-28. Se ha postulado que estos cambios podrían ser secundarios al propio hipogonadismo hipogonadotropo funcional, a un aumento en la temperatura escrotal secundaria al aumento de adiposidad o al efecto deletéreo del estado proinflamatorio y el estrés oxidativo sobre la espermatogénesis29.
Impacto de la pérdida de peso sobre la fertilidadEn la mujer, la pérdida ponderal mediante cambios en el estilo de vida o mediante cirugía bariátrica ha demostrado restaurar la ovulación, regularizar los ciclos menstruales y mejorar la fertilidad30,31. Por otra parte, aunque el impacto de la pérdida de peso sobre el éxito de los tratamientos de fertilidad es menos claro, la evidencia actual indica que podría ayudar a lograr un mayor número de gestaciones espontáneas, además de disminuir la dosis necesaria de tratamiento con gonadotropinas5,32,33.
Aunque el tratamiento farmacológico de la obesidad ofrece beneficios demostrados en salud34, la información disponible sobre la mejoría de la fertilidad es limitada y solo estudiada en mujeres35-37. Se necesitan, por lo tanto, estudios que evalúen si la pérdida de peso mediante fármacos antiobesidad mejora los resultados de fertilidad, además de definir para cada fármaco en concreto, según su farmacocinética y farmacodinámica, el momento preciso de su suspensión antes de planificar el embarazo.
En hombres, el descenso de peso, bien sea mediante cambios en el estilo de vida o cirugía bariátrica, conlleva una mejoría clara de los cambios hormonales característicos del hipogonadismo funcional secundario a la obesidad38-42 y de la función eréctil43. Por el momento, los datos sobre parámetros espermáticos son menos claros. Se ha observado mejoría de la espermatogénesis tras intervención sobre estilos de vida en estudios aislados44, pero los efectos de la cirugía bariátrica no parecen observar un beneficio45.
Las pérdidas de peso necesarias para observar beneficios en los parámetros relacionados con la fertilidad son variables. No obstante, con las pérdidas de peso del 5-10% conseguidas con dieta y ejercicio se observa una mejoría en el hipogonadismo funcional asociado a la obesidad, de la irregularidad menstrual y la anovulación asociada al SOPQ e incluso en la tasa de embarazos5,40,46.
Recomendaciones sobre el tratamiento del sobrepeso y obesidad en personas con infertilidadDadas las evidencias actuales, la evaluación de la presencia de sobrepeso u obesidad será mandatoria en las consultas por infertilidad en Andrología o Ginecología. Para ello, será suficiente con la determinación del peso, talla y cintura (fig. 1). En presencia de obesidad e infertilidad, su tratamiento debe enfocarse, en primer lugar, a conseguir una pérdida de peso saludable y mantenida en el tiempo mediante cambios en el estilo de vida que incluyan la modificación de la dieta, el ejercicio físico y cambios conductuales. Este primer abordaje es la base de toda intervención con objetivo de pérdida de peso y debería plantearse a todo paciente con sobrepeso y obesidad que acuda a la consulta de Ginecología o Andrología por infertilidad. Dado que se ha observado un efecto sinérgico negativo sobre la fertilidad cuando ambos miembros de la pareja tienen obesidad47,48, se recomienda la pérdida de peso a ambos miembros de la pareja, aunque el efecto sobre la fertilidad masculina sea menos concluyente. Debe tenerse en cuenta además que un enfoque preventivo probablemente ofrezca una ventana más amplia de actuación. Dado que la consulta de Ginecología para revisión rutinaria constituye a menudo el único contacto de la mujer en edad fértil con el sistema sanitario, esta consulta es un punto clave en la prevención del sobrepeso y la obesidad, por lo que recomendamos la evaluación sistemática de la presencia de sobrepeso y obesidad y su derivación al médico de familia o al especialista de Endocrinología y Nutrición para establecer un plan de tratamiento consensuado.
En personas con IMC ≥ 27kg/m2 con complicaciones asociadas o ≥ 30kg/m2, junto con las modificaciones en el estilo de vida, se deberá valorar añadir fármacos para reducir el peso corporal, teniendo en cuenta que su evidencia en cuanto a mejoría de la fertilidad es limitada y que deberán suspenderse antes de la búsqueda de gestación o de iniciar un tratamiento de fertilidad de acuerdo con las características farmacocinéticas y ficha técnica de cada fármaco. Por otra parte, ante la presencia de obesidad grado 2 (IMC ≥ 35kg/m2) con enfermedades relacionadas con la obesidad u obesidad grado 3 (IMC ≥ 40kg/m2), se contemplará la posibilidad de cirugía bariátrica, teniendo en cuenta que los resultados sobre fertilidad son más claros en la mujer y con menos evidencias en el varón.
En la figura 1 se resume al abordaje de la prevención y el tratamiento de la obesidad asociada a infertilidad. Debe tenerse en cuenta, no obstante, que, a pesar del impacto negativo de la obesidad sobre la fertilidad, en mujeres con edad igual o superior a los 38 años el impacto negativo de la edad es muy superior y en estos casos debe priorizarse la consecución de embarazo a la pérdida de peso49.
Áreas de mejora en el tratamiento de la obesidad asociada a infertilidadEl abordaje del sobrepeso y la obesidad será, por lo tanto, necesariamente multidisciplinar incluyendo tanto al médico de familia, endocrinólogos, dietistas-nutricionistas, psicólogos, especialistas en ejercicio físico, enfermería, ginecólogos y urólogos. La comunicación fluida entre los distintos profesionales en salud será clave de cara a consensuar el mejor abordaje en cada caso. Desafortunadamente, estos programas multidisciplinares son muy escasos y las unidades de obesidad están limitadas al tratamiento de la obesidad grave. Será fundamental impulsar la creación de estos programas en Atención Primaria en coordinación con endocrinólogos especialistas en el tratamiento de la obesidad, para dar respuesta a la creciente demanda y donde puedan ser atendidos los pacientes con menor grado de obesidad.
En el caso del tratamiento farmacológico del sobrepeso y la obesidad, y teniendo en cuenta que se espera la aprobación de nuevos agentes con mayor potencia en cuanto a consecución de pérdida de peso, se necesitarán estudios que evalúen su impacto sobre la fertilidad y valorar la realización de estudios farmacoeconómicos de forma a conseguir su financiación por el Sistema Nacional de Salud.
Por otro lado, las largas y restrictivas listas de espera para cirugía bariátrica suponen otra limitación para el tratamiento de la obesidad en el contexto de la infertilidad. Dado el impacto ya mencionado de la edad sobre la fertilidad, este documento de posicionamiento propone concretamente la priorización en las listas de espera de cirugía bariátrica a las mujeres con obesidad grave, infertilidad y edad superior a los 35 años de edad, teniendo en cuenta que se recomienda buscar la gestación pasados un mínimo de 12 meses después de la intervención bariátrica.
Este documento, además, reivindica que, a pesar de la gran repercusión en salud de la obesidad, esta continúa siendo una enfermedad crónica con poco reconocimiento y estigmatizada, tanto a nivel de la sociedad como sanitario. Existen en la actualidad pocas unidades para su correcto tratamiento, ausencia de financiación de su tratamiento farmacológico por el Sistema Nacional de Salud y largas listas de espera para cirugía bariátrica. Esta situación contribuye al deterioro en la calidad y expectativa de vida de las personas con obesidad. En el caso de la asociación entre obesidad e infertilidad, existe un escaso reconocimiento de la misma y solo a través de la formación del profesional sanitario, de las personas con obesidad y de la sociedad en general, implicando también a las autoridades sanitarias, se podrán impulsar nuevas estrategias para mejorar su correcta evaluación y la implantación de un tratamiento que sea eficaz en la mejoría de la fertilidad tanto femenina como masculina. El abordaje multidisciplinar de esta enfermedad es clave para mejorar la atención de estos pacientes.
Información para pacientesLa obesidad puede considerarse una enfermedad epidémica en todo el mundo, tanto en países occidentales como en vías de desarrollo. Esta enfermedad crónica se asocia o es directamente la causa de muchos otros problemas de salud y enfermedades bien conocidos, como la hipertensión arterial, la diabetes tipo 2, la dislipidemia, los problemas respiratorios o articulares e incluso un aumento en el riesgo de cáncer. Esto conlleva que las personas con obesidad tengan un riesgo cardiovascular y una mortalidad aumentadas. Además, la obesidad es causa de enfermedades menos conocidas, como son la infertilidad, tanto femenina como masculina, que pueden llegar a comprometer mucho la salud y la calidad de vida de las personas afectadas. Este documento conjunto entre las sociedades SEEN, SEEDO, SEGO, SEF, AEU y SEDYN pretende llamar la atención sobre el impacto de la obesidad sobre la fertilidad, tanto masculina como femenina, y consensuar un abordaje común. Concretamente propone la priorización en la lista de espera de la cirugía bariátrica de las mujeres con obesidad grave y edad mayor a 35 años. Se pretende visibilizar la necesidad de destinar recursos desde el Sistema Nacional de Salud para la creación de unidades multidisciplinares para el abordaje de la obesidad, tanto a nivel hospitalario como de Atención Primaria, la necesidad de reducir las listas de espera de cirugía de la obesidad, valorar la financiación de los fármacos antiobesidad y el desarrollo de estrategias con potencial impacto sobre la fertilidad en pacientes con obesidad.
