La hipoglucemia es una urgencia médica, definida por niveles plasmáticos de glucosa inferiores a 55mg/dl, acompañados de síntomas adrenérgicos y neuroglucopénicos, normalmente asociada a pacientes con diabetes y a la toma de hipoglucemiantes1. El hallazgo en otros pacientes es infrecuente, pero puede ser producida por consumo de glucosa, producción anómala de insulina, incremento de los factores de crecimiento similares a la insulina o fracaso de los mecanismos compensadores para prevenir la hipoglucemia. Algunos episodios de hipoglucemia permanecen sin explicación y deben considerarse causas más raras, como genéticas, paraneoplásicas o inmunitarias2. A continuación, describimos el caso de un síndrome de Doege-Potter, causa infrecuente de hipoglucemia de etiología paraneoplásica,
Mujer de 59 años sin antecedentes médicos de interés que consultó en urgencias por cuadro de 3 días de evolución consistente en fluctuación del nivel de consciencia, desorientación y alteración del comportamiento, con coprolalia y actitud desinhibida. En la anamnesis dirigida, los familiares referían hiporexia junto a pérdida ponderal de 10kg en los últimos 3 meses. A su llegada se objetivó glucemia de 45mg/dl, proteína C reactiva de 101,9mg/l y leucocitosis de 11.250 células, con el 82% de neutrófilos. Se observó que la clínica neurológica cedió una vez se consiguieron normalizar los niveles de glucemia. La paciente, en los controles seriados de glucemia capilar, continuó presentando episodios de hipoglucemia sintomática, sostenida y persistente, por lo que se mantuvo tratamiento con suero glucosado y se ingresó para continuar estudio.
Se solicitaron niveles de insulina, péptido C y factor de crecimiento insulinoide I (IGF-I), con valores de 0,58μUI/ml (1,9-23μUI/ml), 0,19ng/ml (0,8-4,2ng/ml) y 45,5ng/ml (81-225ng/ml), respectivamente. Los niveles de factor de crecimiento insulinoide II (IGF-II) fueron de 670ng/ml (47-350ng/ml). Se realizó ecografía de abdomen (fig. 1A) y TC toracoabdominal (figs. 1B y C), confirmándose la presencia de gran tumoración extrapulmonar, dependiente de pleura, compatible con proceso neoplásico. Se realizó biopsia de aguja gruesa (BAG) ecoguiada, con estudio anatomopatológico (figs. 1D y E) compatible con tumor fibroso solitario (TFS). Dado el patrón histológico de la lesión y la hipoglucemia hipoinsulinémica asociada, se concluyó el diagnóstico de síndrome de Doege-Potter.
A) Ecografía de abdomen donde se visualiza masa heterogénea dependiente de pleura derecha. B-C) TC de abdomen con contraste intravenoso con cortes axial y coronal de la lesión. D) Células tumorales con positividad nuclear para STAT6. E) Presencia de vasos dilatados y ramificados en «asta de ciervo».
Se presentó en comité oncológico, decidiéndose, ante el bajo grado de malignidad histológica, intervención quirúrgica con resección total del tumor. Hasta la realización de la cirugía, los niveles de glucemia se mantuvieron corregidos gracias al empleo de prednisona 20mg repartida en dos tomas diarias. Una vez resecado el tumor, se normalizaron los niveles glucémicos y la paciente recuperó progresivamente buena parte del peso perdido.
Los TFS son tumores de células mesenquimales, poco frecuentes, con una incidencia estimada de 0,35 por 100.000 individuos. Su primer caso se reportó en 1870 cuando Wanger descubrió un TFS pleural primario. Se localiza preferentemente en la pleura visceral o parietal, pero también se puede encontrar en el peritoneo, pericardio, mediastino y otras localizaciones en casos anecdóticos3.
El diagnóstico del TFS es anatomatopatológico. El marcador convencional en inmunohistoquímica es CD34, aunque carece de especificidad ya que otros tumores de origen mesenquimal también pueden expresarla. El marcador más sensible y específico es STAT6, derivado del gen de fusión NAB-STAT6, que se reconoce como un factor clave en la génesis del tumor4.
El síndrome de Doege-Potter es un síndrome paraneoplásico, que ocurre en cerca del 5% de los casos de TFS, consistente en hipoglucemia persistente, con insulina sérica suprimida, péptido C, GH e IGF I sérico bajo y niveles de IGF-II normales o incrementados. El mecanismo fisiopatológico de la hipoglucemia se debe a una sobreproducción de precursores aberrantes de la IGF-II («big» IGF-II). La habilidad de la «big» IGF-II para unirse al receptor de IGF-I y al receptor de la insulina promueven la captación de glucosa en los tejidos periféricos y reducen la gluconeogénesis hepática, respectivamente, contribuyendo a la aparición de las hipoglucemias5. Por otro lado, se han observado mayores tasas de malignidad en aquellos TFS asociados a síndrome de Doege-Potter6.
En lo que respecta al tratamiento, la resección total del tumor es el gold standard. En ocasiones, cuando la lesión es demasiado grande y tiene una gran vascularización, se puede valorar realizar una embolización para reducir el riesgo de sangrado intraoperatorio. El tratamiento coadyuvante con quimioterapia tras la resección completa es poco habitual, reservándose como opción para tumores irresecables o metastásicos. Aunque la evidencia es escasa y proviene principalmente de estudios descriptivos, la quimioterapia basada en antraciclinas parece tener la mejor actividad antitumoral y es la más utilizada7. Existen casos informados en la literatura donde se han observado respuestas exitosas al empleo de combinaciones de inhibidores de la angiogénesis como bevacizumab con temozolamida8. La radioterapia es más debatida para estos pacientes, aunque algunos estudios descriptivos y reportes de casos han propuesto que es beneficiosa, tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio.
Con respecto al control de la hipoglucemia, los glucocorticoides se consideran la terapia médica inicial de elección, mientras se programa intervención quirúrgica o en aquellos tumores no resecables. Su acción se basa en alterar la acción de la insulina, mejorar la gluconeogénesis y aumentar la eliminación de IGF-II9.
Con el presente caso se ha pretendido dar a conocer esta rara entidad, que debe sospecharse fundamentalmente en pacientes con hipoglucemia persistente, no mediada por insulina ni por IGF-I, con tumoración típicamente a nivel pleural, donde un diagnóstico precoz con una resección completa del tumor, asegura la curación en la gran mayoría de los casos.
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