El tratamiento sustitutivo con testosterona se utiliza en el hipogonadismo masculino desde 1930. En las últimas décadas, las preparaciones en forma de gel de esta hormona son las preferidas por muchos pacientes, pues con una aplicación diaria la mayoría obtienen concentraciones fisiológicas y estables. Es importante advertir de los efectos secundarios derivados de su transferencia a otra persona, recomendándose cubrir con ropa el sitio de aplicación o lavar antes del contacto con otro individuo1.
Presentamos 2 casos de niños cuyos padres realizaban tratamiento con gel de testosterona que consultaron por caracteres sexuales precoces, con diferente evolución.
El primero es un varón de 2 años que fue remitido por crecimiento del pene con erecciones frecuentes, pubarquia e hipercrecimiento estatural en los últimos meses. A la exploración destacaba talla alta con relación a su edad y a la talla de sus padres, cuerpo musculado, pubarquia, pene aumentado de tamaño (Tanner III), escroto rugoso y pigmentado, pero sin cambio del volumen testicular. La analítica presentaba una testosterona total muy alta para su edad con LH y FSH suprimidas y sin respuesta de las mismas al estímulo con leuprolide. La edad ósea estaba adelantada 3 años. Posterior al cese de exposición al gel la concentración de testosterona se normalizó, presentando una regresión de los cambios fenotípicos; en los 4 años siguientes ha mantenido una velocidad de crecimiento normal, así como un volumen testicular prepuberal.
El segundo caso es un varón de 6 años que consultó por aparición del vello púbico y crecimiento del pene en los últimos 3 meses. A la exploración también presentaba talla alta y volumen testicular de 3mL. En la analítica destacó una elevación aislada de la testosterona total, con gonadotrofinas suprimidas y sin respuesta al leuprolide. La edad ósea estaba adelantada 1,5 años. Tres meses después de la suspensión de la exposición, el volumen testicular había aumentado a 4mL, indicando inicio puberal, la velocidad de crecimiento era alta, se mantenían elevadas las concentraciones de testosterona, y se constató también un aumento de las gonadotrofinas, lo que indicaba una activación central. La resonancia magnética hipotálamo-hipofisiaria fue normal y se inició tratamiento con triptorelina mensual.
En ambos casos los padres estaban orquidectomizados por diagnóstico de seminoma y en tratamiento sustitutivo con gel de testosterona. Estos pacientes eran conscientes de los riesgos de transferencia del gel a sus esposas y seguían las recomendaciones para evitarlas, pero no lo eran con respecto a sus hijos, y tras administrarse el gel en el abdomen o en el pecho, jugaban con ellos y los abrazaban sin camisa (los 2 casos consultaron en los meses de verano). En la tabla 1 se presentan detalladamente los datos clínicos y analíticos de los 2 casos.
Datos clínicos y analíticos de los pacientes
| Paciente 1 | Paciente 2 | Valores normales | |
|---|---|---|---|
| Talla del padre | 170,1cm (p 16) | 175cm (p 36) | |
| Talla de la madre | 153,7cm (p 6) | 1605cm (p 28) | |
| Talla diana | 168,3cm (p 8) | 174,2cm (p 31) | |
| Edad 1.a consulta | 2 años | 6,25 años | |
| Peso | 18,7kg | 26kg | |
| Talla | 97cm (3,04 DE) | 130,6cm (2,32 DE) | |
| Índice masa corporal | 19,8kg/m2 (2,42 DE) | 15,24kg/m2 (p 32) | |
| Pene | 70×26mm | 55×25mm | |
| Volumen testes | 3mL | 3mL | |
| Edad ósea | Adelantada 3 años | Adelantada 1,5 años | |
| Testosterona, nmol/L | 3,3 | 1,8 | <0,6 |
| DHEAsulfato, mcmol/L | 0,1 | 0,8 | <1 |
| Androstendiona, nmol/L | 2,9 | 2,6 | <4,2 |
| 17hidroxiprogesterona, nmol/L | 0,59 | 0,34 | <3 |
| LH/FSH/βHCG, U/L | 0,1/0,2/0,1 | 0,1/0,3/0,1 | <0,2/<0,5/<0,4 |
| LH 180′ tras leuprolide, U/L | 0,7 | 0,7 | <5 |
| Tras la retirada del gel de testosterona | |||
| Pene | 53×18mm | 50×20mm | |
| Volumen testes | 3mL | 4mL | |
| Velocidad crecimiento, cm/año | 6,7 (p 3) | 7,8 (p 98) | |
| Testosterona, nmol/L | 0,1 | 1,5 | <0,5 |
| LH/FSH, U/L | 0,1/0,2 | 1,3/1,5 | <0,2/<0,5 |
βHCG: gonadotropina coriónica; DE: desviaciones estándar; DHEA: dehidroepiandrosterona; FSH: hormona foliculoestimulante; LH: hormona luteinizante; p: percentil.
La consecuencia inmediata de la transferencia de gel de testosterona de los padres a sus hijos prepuberales es el hiperandrogenismo que produciría una virilización precoz (aumento del tamaño del pene o del clítoris, sin aumento del tamaño testicular en el caso del varón, pubarquia precoz, aceleración de la velocidad de crecimiento y avance de la edad ósea), encontrándose varios casos descritos en la literatura2–5. Incluso se ha publicado la virilización prenatal en un feto femenino6. En todos ellos el hiperandrogenismo fue transitorio, con normalización de los niveles de testosterona tras la retirada de la exposición.
Otra consecuencia menos frecuente es el desencadenamiento de una pubertad precoz central por la exposición a la testosterona, circunstancia que ya no es reversible. Sabemos que niños con altas concentraciones de sexoesteroides, ya sean exógenos o endógenos, por ejemplo los producidos por un tumor, una hiperplasia suprarrenal congénita, un síndrome de McCune Albright o una testotoxicosis, pueden desarrollar una pubertad precoz central por 2 posibles mecanismos: primación hipotalámica por los altos niveles de esteroides si no están adecuadamente tratados7 o tras un súbito descenso de los mismos una vez conseguido el control de esas enfermedades o el cese de la exposición en el caso de origen exógeno8, tal y como ha ocurrido en nuestro segundo caso. El primer mecanismo referido ha sido implicado en el caso de un niño de 5 años que desarrolló una pubertad precoz central después de 5 años de exposición a testosterona, que persistió una vez retirada la misma9.
La Food and Drug Administration publicó en 2009 una alerta sobre el riesgo de transferencia de testosterona a los niños10. Debemos advertir a los pacientes que la usen sobre estas consecuencias en sus hijos, sobrinos o nietos, así como indagar sobre este antecedente de exposición en los niños que consulten por caracteres sexuales precoces o hipercrecimiento.