El hiperparatiroidismo primario (HPP) durante la gestación es una afección excepcional cuyos síntomas pueden confundirse con los propios del embarazo1. Los cambios fisiológicos experimentados dificultan el diagnóstico del HPP1,2. La hipoalbuminemia, el transporte de calcio a través de la placenta, las concentraciones elevadas de estrógenos y el incremento de la filtración glomerular con el consiguiente aumento de la excreción urinaria de calcio propias del embarazo hacen que las concentraciones de calcio en sangre se encuentren aparentemente bajas, contribuyendo así a enmascarar un HPP2.
Se han descrito complicaciones maternas hasta en el 67% de las pacientes3,4 (hiperémesis, nefrolitiasis, debilidad muscular y síntomas psíquicos, entre otros)5 y en el 80% de los fetos (hipoparatiroidismo, tetania hipocalcémica, retraso mental y bajo peso al nacer)5. La enfermedad no tratada puede alterar el desarrollo fetal2 y aumentar su mortalidad5.
El diagnóstico es analítico (valores elevados de calcio sérico y de PTH) y se debe plantear el diagnóstico diferencial con la hipercalcemia hipocalciúrica familiar fundamentalmente6. Para el diagnóstico de localización del HPP son útiles la ecografía cervical y la gammagrafía de paratiroides con 99mTc-sestamibi, si bien esta última está contraindicada durante el embarazo por el riesgo de radiación fetal4.
Las opciones del tratamiento médico incluyen la hidratación y la administración de calcitonina para el control a corto plazo, los bifosfonatos para urgencias médicas ya que atraviesan la placenta, y los calcimiméticos como el cinacalcet que controlan la hipercalcemia de forma prolongada, pero con poca experiencia durante la gestación7. El tratamiento apropiado puede reducir hasta 4 veces las complicaciones3.
Presentamos el caso de una paciente de 36 años, exfumadora, sin enfermedades relevantes y operada de septoplastia en la infancia. Como antecedentes familiares destacaba cáncer de esófago y estómago a los 64 años en su padre; hipertiroidismo en tías paternas, y en su tía abuela materna cáncer de pulmón y adenoma de paratiroides intervenido.
En sus antecedentes obstétricos destacaban 2 gestaciones previas con 2 partos eutócicos a término en 2012 y 2013, naciendo 2 mujeres con buenos pesos. En ambas gestaciones presentó hiperémesis gravídica; durante el seguimiento de su segundo embarazo presentó test de O'Sullivan alterado, con posterior test largo de sobrecarga oral de glucosa (SOG) negativo.
Actualmente cursaba una gestación controlada en una clínica privada, con analítica de primer trimestre dentro de los límites de la normalidad y cribado de aneuploidías de bajo riesgo. En agosto de 2016, a las 7 semanas de gestación, comenzó con náuseas y vómitos y perdió 5kg de peso; tras una analítica dentro de los límites de la normalidad se le pautó metoclopramida. Ante el hallazgo a las 17 semanas de calcio total sérico de 12,9mg/dl (valores normales: 8,6-10,2mg/dl) se determinó PTH, que resultó 264pg/ml (límites normales: 12-65pg/ml). Se le diagnosticó HPP y se ingresó en el mismo centro durante 2 días para hidratación; el calcio total sérico al alta era 11,3mg/dl, y no se realizaron determinaciones de albúmina sérica ni de calciuria. La ecografía cervical describía una lesión sugestiva de adenoma de paratiroides posterior a polo superior del lóbulo tiroideo derecho y la ecografía renal una nefrocalcinosis. Posteriormente acudió a nuestras consultas de tocología de alto riesgo para tratamiento.
En nuestro hospital se completó el estudio con la participación multidisciplinar de los servicios de obstetricia, endocrinología y otorrinolaringología.
A la espera de los resultados de las pruebas complementarias solicitadas por dichos servicios, la paciente comenzó con vómitos incoercibles y mal estado general; la exploración física destacaba deshidratación, y en la analítica se observó un calcio sérico de 13,6mg/dl (14,2mg/dl corregido con albúmina) y magnesio de 1,48mg/dl (rango normal: 1,8-2,4mg/dl), por lo que ingresó para tratamiento médico de soporte y control de la sintomatología.
Permaneció en observación con sueroterapia intensa (3l al día) y controles analíticos. En la figura 1 se recogen las cifras de calcio sérico total que presentó durante su ingreso.
La analítica completa presentó los siguientes valores: Hb 8,8g/dl, calcio 11,5mg/dl (12,1mg/dl corregido con albúmina), fósforo 1,7mg/dl, IGF-1 63ng/ml, vitamina D (calcidiol) 15ng/ml, PTH 94pg/ml, potasio, cloro, creatinina, hormonas tiroideas, anticuerpos antitiroideos, cortisol basal diurno sérico, GH, calcitonina, prolactina, FSH, LH, gastrina, marcador Ca 19.9 y cromogranina A sérica normales, así como 5-hidroxiindolacético, ácido vanilmandélico, catecolaminas y metanefrinas en orina de 24h.
Tras descartar feocromocitoma mediante la analítica no existía contraindicación quirúrgica, por lo que se le programó una cirugía mínimamente invasiva a las 21 semanas y 4 días de gestación. Se realizó una paratiroidectomía superior derecha. Se obtuvo una pieza quirúrgica de 15mm de diámetro máximo y 773mg de peso (dimensiones normales de la paratiroides: 5mm de diámetro máximo y 30mg de peso). Se objetivó un descenso intraoperatorio de la PTH del 69,23% (prequirúrgica 156pg/ml, y 48pg/ml a los 15min de la extirpación del adenoma), por lo que se decidió no explorar el resto de glándulas. En la biopsia intraoperatoria se identificó paratiroides de peso aumentado compatible con adenoma/hiperplasia. En el estudio diferido se informó de paratiroides con alteraciones histológicas compatibles con adenoma/hiperplasia de paratiroides.
Durante el postoperatorio inmediato la paciente presentó de forma transitoria parestesias en ambas manos; la determinación de calcio sérico cada 12h no detectó hipocalcemias tempranas ni tardías, ni otras complicaciones, y no requirió suplementos de calcio. El calcio sérico total a las 24h era 8,5mg/dl (9,3mg/dl corregido con albúmina), con calcio ionizado 1,16mmol/l (rango normal: 1,15-1,29), albúmina 3g/dl (rango normal: 2,8-5) y fosfato 2,8 (rango normal: 2,7-4,5). Dada la buena evolución se le dio de alta con controles en tocología de alto riesgo, endocrinología y otorrinolaringología.
En la revisión del segundo trimestre de embarazo la paciente refería leves náuseas; la analítica destacaba test de O'Sullivan positivo y calcio sérico de 8,9mg/dl (9,5mg/dl corregido con albúmina). La anemia mejoró con la ferroterapia. En la semana 27 cedieron los vómitos y la SOG 100g fue normal. En la semana 32 se normalizaron los niveles de vitamina D (calcidiol) (30ng/ml) tras tratamiento con colecalciferol. El resto del embarazo fue normal sin náuseas ni vómitos y con un PFE en semana 36 de 3.079g.
Con respecto a las ecografías fetales, en la semana 20 destacó una ligera desproporción de 3 vasos sin otros hallazgos significativos; en la semana 24 se observó leve dominancia de cavidades derechas; en la semana 32 se informó una sospecha media-alta de coartación de aorta, con peso fetal estimado (PFE) de 1.998g.
El parto se produjo de manera espontánea tras 8h de rotura prematura de membranas en la semana 40 y 3 días, naciendo un varón con buen peso. La ecocardiografía neonatal no objetivó datos de coartación de aorta, y se identificó una comunicación interventricular pequeña anterior. En la analítica de control se observó calcio iónico 1,26mmol/dl, calcio total 9,6mg/dl, PTH 17pg/ml y vitamina D 27ng/ml, todos dentro de la normalidad. Se le completó el estudio con una ecografía abdominal donde se objetivó una calcificación puntiforme hepática sin importancia.
A pesar de ser la tercera enfermedad endocrina más frecuente en la población general tras la diabetes mellitus y la enfermedad tiroidea, menos del 1% de los casos de HPP son diagnosticados durante el embarazo4.
Probablemente las náuseas y los vómitos que presentó nuestra paciente no fueran debidos únicamente al HPP, sino que formaban parte de la emesis gravídica. De hecho, no cedieron hasta la semana 27. No hemos encontrado ninguna evidencia que relacione los hallazgos neonatales de nuestro caso (calcificación hepática, CIV pequeña, leve hipoplasia del istmo aórtico) con el antecedente materno de HPP.
Hasta el momento actual hay alrededor de 200 artículos publicados reportando casos de HPP durante la gestación, de los cuales 4 casos fueron tratados con cinacalcet7 y menos de 40 quirúrgicamente; 2 de estos fueron secundarios a un adenoma de paratiroides ectópico de localización mediastínica8, y un último coexistía con un carcinoma papilar de tiroides5. Todos los autores coinciden en señalar que el diagnóstico durante la gestación es complejo, las manifestaciones clínicas son muy variables y las complicaciones materno-fetales son muy importantes.
El tratamiento de elección en el segundo trimestre es la cirugía y se trata de una opción segura9–11. Este tratamiento se ha basado clásicamente en la exploración y visualización directa de las 4 glándulas paratiroides. El objetivo era localizar la glándula enferma y comprobar que el resto de glándulas estaban aparentemente sanas, evitando la posibilidad de dejar enfermedad residual en los casos de hiperplasia o adenomas dobles. Sin embargo, la mejora de las técnicas de localización preoperatorias y, sobre todo, la posibilidad de objetivar la curación bioquímica de la enfermedad mediante la medición intraoperatoria de PTH, han permitido el desarrollo de abordajes más limitados. De esta forma se consigue una reducción importante del tiempo quirúrgico, pero sobre todo se limita la manipulación de las glándulas sanas, reduciéndose de forma substancial la aparición de hipoparatiroidismo posquirúrgico.
Concluimos que la detección temprana de esta afección, seguida del tratamiento adecuado, ha demostrado reducir de manera importante las complicaciones maternas y fetales1.