El descubrimiento de una hipocaliemia persistente en una paciente joven sin evidencia de pérdidas autoinducidas o evidentes (por diuréticos, abuso de laxantes o vómitos) incluye la evaluación del eje renina-aldosterona. La detección de un exceso de aldosterona plantea un aldosteronismo primario como primera sospecha, pero incluye un amplio abanico diagnóstico no siempre evidente. Presentamos una paciente remitida a estudio por hipocaliemia con niveles muy elevados de aldosterona y mostramos su curso diagnóstico hasta el sorprendente diagnóstico final.
Paciente de 31 años enviada tras estudio en otro centro por detección de cifras bajas de potasio (K): 3,11 mmol/L en un episodio de mareo ortostático atendido en Urgencias. No presentaba antecedentes de interés, salvo asma tratada intermitentemente con inhaladores de budesonida. Aportaba un extenso estudio que incluía determinaciones analíticas, una colonoscopia normal, una TC abdominal con suprarrenales y riñones normales e incluso una consulta a psiquiatría remitida desde nefrología para descartar vómitos subrepticios. Negaba el uso reciente de budesonida ni la toma previa o actual de diuréticos o laxantes. La exploración física era anodina, con fenotipo normal, índice de masa corporal (IMC) de 21 kg/m2 y tensión arterial (TA) de 95/60 mm Hg, sin otros hallazgos de interés. Aportaba varias determinaciones de iones en plasma y orina, con cifras de potasio plasmático sin suplementar entre 2,85 y 3,3 mmol/L, caliurias en el rango normal (40-55 mmol/24 h) y cifras de aldosterona plasmática muy altas con renina simultánea elevada. La determinación más reciente mostraba los siguientes valores: K 3,27 mmol/L; sodio (Na) 140 mmol/L; aldosterona ortostática 1.478 pmol/L (límite superior de la normalidad [LSN] 997); actividad plasmática de renina ortostática 11,9 ng/mL/h (LSN 4,8); diuresis de 1.650 mL con 188 mmol/24 h de Na y 45 mmol/24 h de K. Había recibido tratamiento empírico con espironolactona mal tolerada por mareos y poliuria. La reevaluación con 24 mEq/día de suplemento oral diario de potasio mostró una aldosterona ortostática de 1.680 pmol/L con renina (masa) de 352 mU/L (LSN 46,1) y K 3,6 mmol/L. Se solicitó un estudio ampliado en sangre y orina, manteniendo los suplementos de potasio, cuyo resultado se muestra en la tabla 1. Ante los resultados, se planteó una posible pérdida renal con criterios compatibles con síndrome de Gitelman sin hipomagnesemia. La secuenciación del gen SLC12A3 demostró una mutación en homocigosis (variante c.812T > C) en el gen SLC12A3, presente de forma heterocigota en ambos padres, sin expresión clínica en ambos ni consanguineidad.
Resultados del estudio simultáneo en sangre y orina tras suplementación con potasio oral
| Creatinina(Cr) | Bicarbonato | Sodio | Potasio(K) | Cloruro | Calcio | Magnesio(Mg) | Aldosterona | Renina masa | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Plasma (P) | 0,62 | 31,5 | 141 | 3,4 (KP) | 100 | 9,9 | 1,92 (MgP) | 1.420 | 564,9 |
| Orina (U) | 74 (CrU) | - | 151 | 37 (KU) | 141 | 3,1 | 5,5 | - | - |
| Unidades | mg/dL | mmol/L | mmol/L | mmol/L | mmol/L | mg/dL | mg/dL | pmol/L | mU/L |
| Excreción fraccional (EF) (%) | - | - | 0,91% | 1,17% | 0,26% | 2,4% | - | - | |
| Ratio orina | - | - | - | 50 | - | 0,042 | - | - | - |
| Unidades ratio | - | - | - | mmol/g Cr | - | mg/mg Cr | - | - | - |
| Criterios* | - | > 25 | - | KP < 3,5Ratio > 18 | EF > 0,5% | Ratio < 0,07 | MgP < 1,70EFMg < 4% | Elevada | Elevada |
Para el diagnóstico de síndrome de Gitelman10. La hipomagnesemia puede no aparecer hasta en el 50% de los casos.
La evidencia de una alcalosis hipocaliémica persistente en una paciente joven sin hipertensión arterial (HTA) simultánea incita a descartar la toma subrepticia de laxantes, diuréticos o los vómitos autoinducidos, como inicialmente se planteó en este caso. Todas estas situaciones que originan depleción intestinal o urinaria directa de potasio, se ven agravadas por la activación secundaria del sistema renina-angiotensiona-aldosterona (SRAA) en respuesta a la hipovolemia, lo que perpetúa la hipocaliemia1.
El exceso de aldosterona, característico del aldosteronismo primario, ocasiona hipocaliemia con alcalosis metabólica por pérdidas renales, pero con cifras bajas o indetectables de renina (o su actividad) y elevación habitual de la TA. Otro exceso hormonal con efecto mineralocorticoide y el mismo perfil bioquímico, aunque sin hiperaldosteronismo, se aprecia en los casos de síndrome de Cushing severo, en los que el cortisol escapa a la inactivación de la 11ß-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 (11ß-HSD2), habitualmente asociado a producción ectópica maligna de la hormona adrenocorticotropa (ACTH) y sin fenotipo Cushing por la explosividad de su curso2, y en la inhibición de esta misma enzima (11ß-HSD2) por el consumo abusivo de regaliz3. El exceso no tumoral de otros precursores de la esteroidogénesis como causa de exceso mineralocorticoide, se detecta en edad pediátrica asociado a déficits enzimáticos congénitos, en particular el de 11ß-hidroxilasa, con exceso de 11-desoxicortisol y DOCA (ambos con efecto mineralocorticoide)4, y en defectos en la síntesis de andrógenos (17α-hidroxilasa y 17,20-liasa), con alteraciones gonadales asociadas5, igualmente sin exceso de aldosterona. La hiperproducción de precursores de la esteroidogénesis asociada a procesos neoplásicos sin síndrome de Cushing es excepcional y cursa, como todos los previos, con niveles bajos de renina y aldosterona y TA elevada6.
El hiperaldosteronismo hiperreninémico de esta paciente no respondía a ninguno de estos patrones, y la posibilidad de un tumor renal del aparato yuxtaglomerular productor de renina (reninoma), pese a la ausencia de HTA, también había sido descartada mediante pruebas radiológicas. Estos tumores aparecen usualmente en pacientes jóvenes y cursan generalmente con HTA severa7, mientras la paciente a estudio había debutado por un cuadro sincopal y su TA estaba en el rango bajo de la normalidad.
El estudio de la dinámica renal de manejo de iones apuntó a la sospecha diagnóstica de un trastorno tubular renal primario pierde sal con hiperaldosteronismo secundario. La calciuria baja, la edad y la levedad del cuadro apuntaban a un síndrome de Gitelman, pese a la ausencia de hipomagnesemia. La confirmación de este diagnóstico requiere la demostración de mutaciones bialélicas inactivadoras en el gen SLC12A3, y en este caso evidenció una novedosa mutación en homocigosis, pese a no haber consanguineidad en los padres. Este gen codifica el cotransportador de sodio-cloro sensible a tiacidas en la membrana apical del túbulo contorneado distal8, por lo que su inactivación origina la activación del SRAA por la hipovolemia y la aldosterona actúa sobre el receptor mineralocorticoide en el túbulo colector cortical, activando el canal epitelial de sodio (ENaC). Esta activación estimula la reabsorción electrogénica de sodio con secreción de potasio e hidrogeniones a la luz tubular. El síndrome de Bartter responde al mismo perfil hormonal y se debe a mutaciones que afectan al transporte de sodio en la porción gruesa ascendente del asa de Henle, pero el fenotipo es habitualmente más severo que en el Gitelman, con diagnóstico más precoz y acompañado de hipercalciuria o nefrocalcinosis9.
En resumen, presentamos un caso de síndrome de Gitelman confirmado genéticamente, detectado en un servicio de endocrinología a partir del estudio de una paciente remitida por un hiperaldosteronismo de incierto origen. Asocia la peculiaridad de no presentar hipomagnesemia, que atenúa el cuadro clínico al no producirse síntomas neuromusculares (espasmos, tetania), lo que retrasa el diagnóstico, y de presentar una mutación homocigota en lugar de heterocigota compuesta.
A la paciente por su colaboración para esta publicación.