Los adenomas hipofisarios son raros en la infancia, con una incidencia aproximada de 0,1 casos por millón de niños, de los cuales en torno al 50% corresponde a prolactinomas. El cuadro clínico asociado está en relación con la edad, el efecto masa, la hiperprolactinemia y el déficit hormonal secundarios. El tratamiento médico es de elección, con agonistas dopaminérgicos1. Estos suelen conseguir una disminución significativa del tamaño tumoral, normalización de prolactinemia y restauración del eje gonadal en la mayoría de los pacientes2.
Se realiza una revisión retrospectiva de los pacientes menores de 21 años diagnosticados de adenoma productor de prolactina durante los últimos 6 años en un hospital de tercer nivel. Se recogen las características clínicas, bioquímicas y radiológicas, así como el estudio genético y la evolución tras la instauración del tratamiento médico.
Un total de 9 pacientes (4 varones), con edad media de 15,3 años [11-20] y con prolactina media en reposo al diagnóstico de 1205,2ng/ml [106,6-3892]. En los varones, la prolactinemia media fue de 1818,2ng/ml, mientras que, en las mujeres, de 714,8ng/ml. En todos los casos, la resonancia magnética evidenció un macroadenoma hipofisario, con un diámetro mayor promedio de 17,6mm [22,5 en varones y 13,8 en mujeres]. Cuatro (3 varones) presentaban afectación del eje gonadotropo al diagnóstico. Además, en 2 de ellos se evidenció hipotiroidismo secundario, precisando tratamiento hormonal sustitutivo.
En cuanto a la forma de presentación clínica: amenorrea secundaria en 3 mujeres, amenorrea primaria en otro caso, talla baja en 3 (2 varones), alteración visual (hemianopsia inferior con afectación central en ojo izquierdo) en un varón y retraso puberal en otro de ellos (tabla 1).
Características clínicas, bioquímicas y radiológicas de la muestra
| Caso | Edad al diagnóstico (años) | Sexo | Clínica | PRL (ng/ml) | Tamaño lesión (mm) | Afectación visual | Afectación otros ejes |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 11 | M | Amenorrea secundaria | 406 | 9×11 | Sí | No |
| 2 | 12 | H | Talla baja | 875 | 14×11 | No | No |
| 3 | 13 | M | Talla baja | 2673 | 20×24 | No | Gonadotropo, tiroideo |
| 4 | 16 | M | Amenorrea secundaria | 253,1 | 10×9 | No | No |
| 5 | 17 | M | Amenorrea secundaria | 241,3 | 14×13 | No | No |
| 6 | 15 | H | Talla baja | 2049 | 22×26 | No | Gonadotropo |
| 7 | 20 | H | Alteración visual | 3892 | 38×25 | Sí | Gonadotropo |
| 8 | 17 | H | Retraso puberal | 456,9 | 12×10 | No | Gonadotropo, tiroideo |
| 9 | 17 | M | Amenorrea primaria | 106,6 | 10×7 | No | No |
H: hombre; M: mujer; PRL: prolactinemia.
En la exploración física, destaca el retraso en el desarrollo de caracteres sexuales secundarios, todos ellos varones.
Se realizó estudio genético a 7 de los sujetos, mediante un panel de secuenciación masiva/NGS (Ampliseq custom panel/Ion Torrent TM PGM) de las regiones exónicas e intrónicas flaqueantes y regiones 5́UTR de 9 genes relacionados con adenomas hipofisarios: MEN1, PRKAR1A, AIP, CDKN1B, GNAS, SDHB, SDHC, SDHD y DICER1. En 5 pacientes no se encontraron variantes patogénicas. En los otros 2, se halló una variante de significado incierto: c.34G>A; p.Gly12Ser en heterocigosis en el exón 1 del gen SDHD. En uno de estos, se realizó estudio a familiares (padres y hermana), objetivándose que la madre presentaba la misma variante3,4. En el otro caso, no consta estudio genético a familiares. No se realizó cribado de otros tumores en el momento del diagnóstico.
Todos los pacientes fueron tratados con cabergolina, con dosis media semanal de 1,44mg [0,5-3mg/semanal], lográndose normalización de prolactinemia en 6 sujetos. Los otros 3 pacientes, con descenso parcial en los niveles de prolactina, continúan con ajustes progresivos en la dosis de cabergolina.
Respecto a la respuesta clínica, las mujeres con amenorrea tanto secundaria como primaria mostraron resolución a los pocos meses tras el inicio del tratamiento. Actualmente todas presentan un ciclo menstrual regular. De los pacientes con talla baja, uno alcanza su talla diana tras 4 años de tratamiento y en otro se observa una adecuada velocidad de crecimiento tras 2 años con cabergolina. En el caso del tercer paciente es pronto para valorar la respuesta, ya que únicamente han transcurrido 6 meses desde el inicio del tratamiento. En el paciente con afectación visual, se observa normalización campimétrica en la última exploración oftalmológica realizada a los 3 meses tras la instauración del tratamiento.
En cuanto a la evolución radiológica, en 6 pacientes se objetiva disminución progresiva de la masa selar en el control mediante RM realizada a partir del sexto mes de tratamiento. En el resto, el diagnóstico es reciente y no se ha realizado imagen de control.
Resulta llamativa la presencia de la misma variante de significado incierto del gen SDHD en 2 pacientes (c.34G>A; p.Gly12Ser). Aunque esta variante se ha identificado en el 1% de los cromosomas de pacientes con cáncer (feocromocitoma, paraganglioma), también ha sido identificada en el 1,1% de cromosomas control europeo-americanos (en algunos individuos en homocigosis) a una frecuencia de 0,007268, que es aproximadamente 4652 veces la frecuencia alélica máxima esperada de una variante patógena de SDHD (0,0000016)), lo que sugiere que esta variante es probablemente un polimorfismo benigno. No obstante, dado que no se dispone de evidencia suficiente al respecto, se debería realizar un seguimiento estrecho de estos pacientes5–7. En resumen, encontramos una prevalencia similar de prolactinomas entre hombres y mujeres en edad pediátrica. La sospecha clínica debe estar presente en cualquier paciente pediátrico con talla baja y/o retraso puberal, y en mujeres con alteraciones del ciclo menstrual. Parece importante plantear estudio genético en todos los pacientes jóvenes con adenomas hipofisarios, con el fin de definir el riesgo de desarrollar otros tumores y adecuar el seguimiento específico.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.