Hemos leído con especial interés el artículo de su revista «Fístula quilosa como complicación de la cirugía tiroidea en enfermedad maligna», de Ríos et al.1, publicado recientemente en este mismo año y en el que se describe una serie de 9 pacientes en los que se compara el tratamiento conservador con el tratamiento quirúrgico de la fístula quilosa tras cirugía tiroidea. Incluye además una revisión magistral del manejo de las fístulas quilosas de todo tipo, explicando además la necesidad de drenaje y la utilidad de los análogos de la somatostatina, ya descrita en trabajos previos2.
Debido a nuestra experiencia reciente con un caso que a continuación comentaremos, nos gustaría añadir como otra opción terapéutica para esta complicación la realización de una linfografía con embolización vía percutánea del conducto torácico (LECT). Esta técnica, poco invasiva, segura y menos lesiva para el paciente, puede utilizarse en las fístulas de alto débito (mayor de 500 cc/día)3 sin mejoría con tratamiento conservador, como alternativa al tratamiento quirúrgico4, e incluso como primera opción terapéutica temprana (5-7 días) para evitar la desnutrición5. Dicha técnica consiste en canalizar vasos (generalmente pedios) o ganglios linfáticos (más frecuentemente inguinales, de manera ecoguiada) e instilar 10-20ml de lipiodol como medio de contraste para la linfografía. Después, con guía fluoroscópica, se punciona, o bien la cisterna del quilo de manera percutánea transabdominal, o directamente el conducto torácico a nivel cervical. Tras la canalización, se insertan una microguía y un microcatéter, que se avanzan a través del conducto torácico hasta la zona de extravasación. Una vez en la región de la fístula, se liberan microcoils o pegamento acrílico para embolizar el conducto torácico proximal y distalmente al punto de fuga5,6.
En nuestro caso, se intervino a una mujer de 37 años de una tiroidectomía por carcinoma papilar de tiroides, que a los 2 años se completó con vaciamiento cervical paratraqueal izquierdo por recidiva ganglionar (se extrajeron 48 ganglios, de los cuales 14 estaban afectados). A las 48 h de la cirugía, presentó salida por los drenajes de material quiloso, con débito de 1.000-1.500 cc diarios, que no respondió a medidas conservadoras (nutrición parenteral y análogos de somatostatina). Finalmente, se optó por una LECT por parte del servicio de Radiología Intervencionista de referencia, que se realizó a los 15 días de la intervención. La técnica consistió en una linfografía transnodal, confirmando la fuga de contraste a nivel supraclavicular, y tras la punción directa del conducto torácico junto a la fuga y microcateterización del mismo, se realizó una embolización con Glubran 2®-Lipiodol® de Cardiolink Group (fig. 1).
La técnica no requirió de ningún cuidado específico tras su realización y la paciente evolucionó satisfactoriamente, cerrándose completamente la fístula quilosa, pudiendo ser dada de alta a las 48 h con un débito de aproximadamente 500 cc de aspecto serohemático, que fue disminuyendo progresivamente hasta la retirada del drenaje de manera ambulatoria, a los 5 días tras la LECT.
Esta técnica, clásicamente utilizada para las lesiones del conducto torácico a nivel toracoabdominal7, ha sido probada previamente en fístulas quilosas cervicales tras cirugía de cuello, con buenos resultados: únicamente hemos encontrado 3 artículos en los que describieron casos de fístula quilosa causada específicamente por cirugía cervical en los que aplican la LECT (tabla 1). Todos ellos han tenido buenos resultados, con resolución completa de la fístula y sin morbimortalidad asociada, a excepción de uno de ellos, que tuvo que repetirse al 5.° día por persistencia de la fístula y que, tras la segunda LECT, se consiguió el cierre completo de la misma8.
Resumen de los casos publicados de embolización del conducto torácico tras cirugía cervical
| Paciente | Cirugía inicial | Tiempo hasta embolización | Técnica embolización | Hospitalización | |
|---|---|---|---|---|---|
| Van Goor et al. (2006)8 | Mujer55 años | Tiroidectomía con linfadenectomía izquierda niveles ii-v | 21 díasRecidiva al 5.° día, se repite al día 31 | Linfografía transnodal inguinal con lipiodolCateterización de la cisterna del quilo con embolización con microcoils | 42 días |
| Van Goor et al. (2007)8 | Mujer63 años | Tiroidectomía con linfadenectomía bilateral niveles ii-v | 14 días | Linfografía transnodal inguinal con lipiodolPunción directa conducto torácico con embolización con microcoils | 29 días |
| Patel et al. (2008)9 | Mujer 61 años | Laringuectomía total con linfadenectomía selectiva bilateral por carcinoma escamoso subglótico | – | Linfografía transnodal inguinal con lipiodolPunción directa conducto torácico con embolización con microcoils | - |
| Chen et al. (2015)10 | Varón51 años | Linfadenectomía radical izquierda tras carcinoma escamoso de lengua | 24 días | Linfografía transnodal inguinal con lipiodolCateterización de la cisterna del quilo con embolización con microcoils | 31 días |
En resumen, podemos concluir que la embolización del conducto torácico es una técnica mínimamente invasiva, con baja morbilidad, efectiva y factible de realizar por un servicio de Radiología Vascular Intervencionista, que puede utilizarse como alternativa terapéutica o incluso como tratamiento de elección en las fístulas quilosas de alto débito.
FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido ninguna ayuda económica para la realización de este trabajo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses para la realización de este trabajo.