El escorbuto es una enfermedad causada por el déficit de vitamina C. Al ser una vitamina que el ser humano no puede sintetizar, se necesita ingerirla a través del contenido en los alimentos. El escorbuto se presenta muy raramente en países industrializados y los casos publicados en niños son causados por dietas inadecuadas en pacientes con alteraciones neuropsiquiátricas como autismo o la parálisis cerebral infantil. También ha sido descrito algún caso pediátrico de escorbuto en celiaquía1 y en lactantes sometidos por sus padres a dietas incorrectas como bebidas de almendra en vez de fórmulas adaptadas2.
Se presenta el caso de un niño con pluri-alergia, pluri-intolerancia alimentaria y malabsorción-intolerancia a la fructosa que a pesar de no estar restringido en verduras y algunas frutas, presentó escorbuto.
Niño de 7 años, de raza blanca, diagnosticado desde hacía 2 años de alergia con anafilaxia a frutos secos y a frutas con hueso, además de intolerancia a otros alimentos (el niño rechazaba el consumo por dolor abdominal) de tomate, kiwi, naranja, leche y derivados. Además estaba restringido en zumos, miel, bollería y productos manufacturados que contuvieran fructosa por malabsorción-intolerancia a la fructosa diagnosticada por test de hidrógeno espirado. Durante el seguimiento en consulta se había descartado enfermedades malabsortivas, entre ellas la celiaquía y las enfermedades inflamatorias intestinales y no presentaba antecedentes familiares patológicos de interés.
En la revisión anual en consulta de nutrición, presenta somatometría normal con peso: 22kg (p50-85), talla: 123 cm (p85-97), IMC: 14,2 kg/m2 (p85-97) sin estancamiento en peso ni talla. En la anamnesis refiere la madre que el niño se encuentra cansado con dolor óseo intenso a nivel de extremidades inferiores y lumbar, motivo por el que su pediatra lo había remitido al traumatólogo. Refiere también sangrado en encías y pequeñas equimosis perifoliculares en piernas y brazos, motivo por el que pediatra había pedido un estudio de coagulación y hemograma que eran normales. A la exploración física no llamaba nada la atención salvo las pequeñas equimosis en piernas. Tras revisar la analítica que se había pedido para la revisión en consultas, se observa unos niveles de vitamina C muy bajos: 1mg/l (4,6-14,9mg/l), con el resto de vitaminas en rangos normales, fólico: 11ng/ml (2,8-20ng/ml), vitamina B12: 545pg/ml (239-931pg/ml), vitamina E: 8mg/l (3-9mg/l), vitamina A: 0,25mg/l (0,2-0,4mg/l), vitamina D: 32ng/ml (30-100ng/ml). La madre refería que la ingesta de verdura era ocasional (pero no diaria) y la única fruta que tomaba era la sandía. Se realiza un recuento dietético de ingesta de vitamina C de la media de los 3 días previos: ingesta media de 31mg de vitamina C. Se inicia tratamiento con ácido ascórbico 500mg/día durante un mes con normalización de la sintomatología y de los niveles en sangre de vitamina C (7mg/l). Se instruye a la madre en administrar todos los días verdura y 2 piezas de fruta de las toleradas, además de un suplemento de vitamina C diario de 30mg.
El ácido ascórbico o vitamina C es una lactona sintetizado a partir de la glucosa3. La mayor parte de los mamíferos y de las plantas sintetizan vitamina C de forma endógena a partir de la glucosa y de la galactosa. Sin embargo, los seres humanos carecen de la enzima gulonolactona oxidasa por lo que son incapaces de sintetizar esta vitamina y debemos de ingerirla a través de la dieta4. Las fuentes principales de vitamina C son las frutas y las verduras. Las ingestas recomendadas son de 75mg/día en mujeres, 90mg/día en varones, 50-60mg/día en lactantes menores de un año y 25-50mg/día en niños mayores5. Actualmente la incidencia de escorbuto es muy baja, encontrando casos aislados sobre todo en grupos de riesgo como son ancianos, alcohólicos, desnutridos y lactantes menores de un año alimentados con leches de baja calidad2,6. La clínica del escorbuto es variada y consiste en cansancio7 junto a manifestaciones cutáneas en forma de equimosis, petequias, hematomas y hemorragias. Pueden aparecer también pápulas hiperqueratósicas foliculares y alteraciones de la morfología del pelo (pelo en sacacorchos, ensortijado). Las encías pueden estar edematosas, sangrar y perder incluso piezas dentarias6. A diferencia de los adultos, las manifestaciones óseas son muy frecuentes en niños6, apareciendo cojera y dolores óseos. A nivel radiológico podemos encontrar osteoporosis, adelgazamiento cortical y despegamiento perióstico entre otros. En casos avanzados puede haber afectación del músculo cardiaco, trastornos medulares y hemorragias cerebrales y adrenales que pueden llevar a la muerte del paciente4,8. El tratamiento no está estandarizado, aunque las dosis terapéuticas en niños suelen ser de 100-300mg/día y en adultos 500-1.000mg/día durante un mes o hasta la recuperación de los síntomas. Dosis de vitamina C mayores de 2g dan lugar a efectos adversos como diarrea, vómitos, dolor abdominal, cefalea e insomnio. Con este tratamiento las hemorragias cesan en 24h, también ceden los dolores musculares y óseos en pocos días7. Posteriormente al tratamiento hay que realizar una dieta variada para cubrir nuestras necesidades diarias9. El consumo de 5 raciones de frutas y verduras al día aportan una cantidad al día superior a 60mg/día10.
El escorbuto actualmente es una enfermedad inusual, pero debemos de tenerlo presente no solo en los grupos de riesgo antes descritos si no en todo paciente en el que haya una restricción de frutas como ocurrió en el caso descrito. Es importante en estos pacientes hacer un seguimiento dietético estrecho con controles de niveles de vitaminas y/o aporte suplementario preventivo de vitamina C en aquellos casos que sigan dietas muy restrictivas en frutas.