Determinar el comportamiento del patrón de consumo de alimentos y de la hemoglobina glicosilada en personas con diabetes tipo 2, después de una intervención educativa.
Materiales y métodosEstudio descriptivo en personas mayores de 18 años, con diabetes tipo 2, participantes en la intervención educativa brindada en los establecimientos de salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. Se recogieron variables sociodemográficas, bioquímicas y antropométricas. La hemoglobina glicosilada fue clasificada en buen control (≤7%), regular control (de 7,1 a 8%) y mal control (>8%). Por medio del registro de dieta usual diaria se evaluó el patrón de consumo de alimentos, que contiene 11 criterios divididos en las siguientes categorías: mal cumplimiento (0-3 criterios), regular cumplimiento (4-7 criterios) y buen cumplimiento (8-11 criterios). Los datos obtenidos se procesaron en el programa SPSS versión 16. Se utilizó la prueba t de Student para muestras dependientes. El efecto de la intervención educativa en el control metabólico y en el patrón de consumo de alimentos se midió por medio de la prueba de McNemar con un nivel de significación del 5% para las pruebas de hipótesis.
ResultadosParticiparon 702 pacientes, con una edad promedio de 54,5±11,6 años, el 73,8% mujeres. La media de hemoglobina glicosilada inicial fue de 8,8±2,14% y al finalizar, de 7,8±1,78%, (p<0,05). Al inicio, el 23,9% de la población presentó hemoglobina glicosilada menor de 7%; al finalizar, aumentó esta proporción al 41,3%. Respecto al patrón de consumo de alimentos, la media de criterios cumplidos fue 6±3, el cual aumentó a 9±2 (p<0,000). El promedio de la hemoglobina glicosilada mostró al inicio de la intervención un comportamiento similar en las 3 categorías del patrón de consumo de alimentos, al finalizar el cambio de la hemoglobina glicosilada en la categoría de mal y regular cumplimiento fue estadísticamente significativo (p<0,022 y p<0,000, respectivamente), no así en la categoría de buen cumplimiento (p<0,065). Al finalizar la intervención, del 75,6% de la población ubicada en buen cumplimiento, el 41,3% presentó buen control metabólico (p< 0,0001). Por lo tanto, mediante la prueba de McNemar se determinó que el control metabólico y el patrón de consumo de alimentos se modificaron por efecto de la intervención educativa (p<0,000).
ConclusiónLa intervención educativa tuvo un impacto positivo sobre el patrón de consumo de alimentos y el nivel de hemoglobina glicosilada, demostrando que la educación terapéutica forma parte del tratamiento de la diabetes para alcanzar los objetivos.
To assess the changes in food consumption pattern and glycosylated hemoglobin levels in patients with type 2 diabetes after an educational intervention.
Materials and methodsA descriptive study in people over 18 years of age with type 2 diabetes receiving the educational intervention provided by the health facilities of the Costa Rican Social Security. Sociodemographic, biochemical, and anthropometric variables were collected. Glycemic control was classified as good (≤7%), fair (7.1-8%), and poor (>8%). The usual daily diet record was used to assess the food consumption pattern based on the 11 criteria, divided into the following categories: poor compliance (0-3 criteria), fair compliance (4-7 criteria), and good compliance (8-11 criteria). Data collected were processed using SPSS version 16 software. A Student's t test was used for dependent samples. The impact of the educational intervention on metabolic control and food consumption pattern was determined using a McNemar test with a level of significance of 5% for hypothesis testing.
ResultsThe study sample consisted of 702 patients with a mean age of 54.5±11.6 years, 73.8% females. Mean initial glycosylated hemoglobin level was 8.8±2.14%, while final level was 7.8±1.78% (P<.05). Glycosylated hemoglobin levels less than 7% were found in 23.9% of the population at study start and in 41.3% at study end. As regard the food consumption pattern, the mean number of criteria met was 6±3 at study start and 9±2 at study end (P<.000). Mean glycosylated hemoglobin level showed at the start of intervention a similar behavior in all 3 categories of the food consumption pattern, and at the end the changes in glycosylated hemoglobin in the poor and fair compliance categories were statistically significant (P<.022 and P<.000 respectively), unlike in the good compliance category (P<.065). At the end of the intervention, of the 75.6% of the population with good compliance, 41.3% had good metabolic control (P<.0001). The educational intervention was significant (P<.000) using the McNemar test.
ConclusionThe educational intervention approach to nutritional therapy had a positive impact on the food consumption pattern and glycosylated hemoglobin levels, showing that therapeutic education is part of the treatment of diabetes to achieve the objectives.
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es un trastorno metabólico cuyo origen se debe a múltiples factores y está ubicado dentro del grupo de las enfermedades crónicas no transmisibles. La prevalencia en el ámbito mundial va en aumento y sus complicaciones conllevan importantes gastos económicos para las personas que la padecen, sus familias y los sistemas de salud por los costos médicos directos, pérdida de trabajo y salarios1. Según la encuesta Vigilancia de los de factores de riesgo cardiovascular2, en Costa Rica, la prevalencia de DM2 para el año 2014 fue de 12,8%.
Las causas relacionadas con esta enfermedad son complejas y sus complicaciones se pueden prevenir con una alimentación saludable, valores normales de glucemia, un adecuado peso corporal y la práctica de actividad física3, siendo esto uno de los mayores retos para los profesionales de salud, pues las personas con diabetes presentan conductas de riesgo como comer de manera poco saludable y/o llevar un estilo de vida sedentario4.
La hemoglobina glicosilada (HbA1c) refleja la glucemia media y es utilizada como un parámetro de riesgo y se considera el estándar de oro para evaluar el control glicémico en esta población5–7. La Asociación Americana de Diabetes (ADA) establece como objetivo de buen control valores de HbA1c<7% para la mayoría de las personas con diabetes3,8.
Uno de los componentes clave para mejorar el control glicémico es la terapia nutricional, pues se ha visto en varios estudios que puede reducir los niveles de HbA1c entre 1,0 y 2,0%9. Dentro de esta terapia la prescripción dietética debe contemplar las necesidades individuales, la condición de salud, los hábitos alimentarios, la disponibilidad de alimentos y las preferencias personales, entre otros. Asimismo es importante acompañarla de una intervención educativa para que el aprendizaje nutricional tenga el efecto esperado sobre el control metabólico y en la prevención de las complicaciones10.
La educación terapéutica es considerada una estrategia de prevención y tratamiento para proporcionar a las personas con diabetes las herramientas necesarias, con el fin de enfrentar un cambio en el estilo de vida y conseguir el autocontrol de la enfermedad a través del conocimiento, la adquisición de habilidades, destrezas, así como modificando actitudes y comportamientos que impulsen la participación activa de las personas en el control y tratamiento de su enfermedad11.
El Programa de Intervención Nutricional en Enfermedades Crónicas (PINEC) fue diseñado con este enfoque, cuya metodología de educación terapéutica es grupal, basada en competencias (saber conocer, saber hacer, saber ser) y centrada en promover la capacidad de la persona para que tome el control y la responsabilidad de su propia vida respecto a la enfermedad12.
El PINEC consiste en una metodología educativa grupal innovadora, integrada al tratamiento médico de la diabetes y que promueve la capacidad de los usuarios para asumir el control y la responsabilidad de su propia vida con la enfermedad. Además, permite mejorar y unificar la atención en nutrición, evaluar el impacto de la intervención terapéutica y, sobre todo, mejorar el control metabólico de los usuarios con diabetes.
Este programa se diseñó cumpliendo con las normas para el desarrollo de Programas de Educación de Personas con Diabetes en las Américas en los 7 comportamientos de la diabetes definidos por la ADA3, bajo el contexto de educación terapéutica.
Consta de 6 sesiones grupales presenciales impartidas durante 11 meses, donde se realizan actividades educativas activa-participativas en grupos pequeños de entre 8 y 10 usuarios con diabetes e incluye familiares como red apoyo del usuario y, por ende, en la prevención de las enfermedades crónicas. Además, antes de la intervención educativa, el profesional realiza en la consulta de nutrición un recordatorio de la dieta usual a cada paciente y elabora un plan de alimentación individualizado.
Las sesiones están organizadas en 2 bloques: uno básico intensivo de 3 sesiones consecutivas (una por semana) durante el primer mes, y otro de mantenimiento, de 3 sesiones impartidas a los 2, 4 y 6 meses de iniciado el programa, donde se desarrollan temas relacionados con generalidades de la enfermedad, alimentación, tratamiento farmacológico, salud cardiovascular, control de peso corporal y autocuidado, y se utilizan una serie de técnicas didácticas como demostraciones, dramatizaciones, actividades bailables y se utiliza material didáctico de forma sencilla y clara, adecuado al paciente y al contenido temático; en cada sesión se entrega un resumen con el tema desarrollado como material de refuerzo para que el usuario lo pueda consultar en el hogar.
En este programa, el profesional de nutrición tiene la labor de orientar a la persona con diabetes en aspectos tales como los grupos de alimentos que aportan hidratos de carbono, los tamaños de porción, los tiempos y horarios de comida y su efecto en el control de la enfermedad13.
Según las recomendaciones de la ADA3, durante las sesiones educativas se debe enfatizar, explicar y ajustar el plan de alimentación a las necesidades de la persona con diabetes, para que adopte una alimentación equilibrada en cuanto al consumo de hidratos de carbono, frutas, vegetales y proteínas y así conseguir o mantener un buen control metabólico.
El eje central en el PINEC es el aspecto nutricional, con un enfoque integral del tratamiento, la prevención y el control de otras afecciones, como la obesidad, la hipertensión arterial y la dislipidemia. Por lo anterior, el objetivo de este estudio es determinar el comportamiento del patrón de consumo de alimentos y de la HbA1c en personas con diabetes tipo 2, al inicio y al final de la intervención educativa de PINEC.
Material y métodosSe realizó un estudio descriptivo prospectivo. Los criterios de inclusión fueron las personas mayores de 18 años, hombres y mujeres diagnosticadas con DM2, captadas en la consulta de nutrición de los establecimientos de salud de la Caja Costarricense de Seguro Social durante el periodo del 2012 al 2016, quienes aceptaron participar en la intervención educativa y que completaron las 6 sesiones.
Las variables sexo, edad, antecedentes patológicos personales, tiempo de diagnóstico de la enfermedad y tratamiento prescrito fueron tomadas del expediente clínico para caracterizar a la población de estudio. El índice de masa corporal, la glucemia en ayunas y la HbA1c se obtuvieron en la primera y la sexta sesión.
La glucemia precedida de 8h de ayuno se determinó por el método de la hexoquinasa. Para la HbA1c el ensayo utilizado se basó en la separación cromatográfica en un cartucho de intercambio iónico; la separación se optimiza para minimizar interferencias procedentes de variantes de la hemoglobina, fracción lábil y hemoglobina carbamilada. Ambos parámetros fueron realizados en los laboratorios clínicos de la CCSS en un equipo automatizado AU680 Beckman Coulter.
Las sesiones educativas se realizaban en diferentes horarios dependiendo de cada establecimiento de salud, sea en la mañana a las 8:00 a. m. o en la tarde a las 2:00 p. m. En ellas, los participantes se medían la glucemia posprandial 2h después de la última comida, sea después del desayuno o del almuerzo, dependiendo de la hora de la sesión, esto con el fin de propiciar la automonitorización, para lo cual se utilizó el glucómetro Accu-Chek® Performa, distribuido en Costa Rica por la empresa Roche.
Para el análisis de los parámetros glucémicos de la población en estudio se utilizaron los criterios de la Guía para la atención de las personas diabéticas tipo 2 de Costa Rica14, glucemia en ayunas bueno≤120mg/dL, regular 120 a≤140mg/dL y malo>140mg/dL, para la glucemia posprandial bueno≤140mg/dl, regular 140 a<180mg/dL y malo>180mg/dL y para la HbA1c bueno≤7%, regular entre 7,1-8% y malo>8%.
Para evaluar la dieta usual diaria, se utilizó el patrón de consumo elaborado para PINEC, el cual contiene 11 criterios de alimentación saludable13 (panes, galletas, leguminosas, leche/yogur, frutas, alimentos fuente de azúcar, vegetales, proteína, grasas de untar, frituras y alimentos empacados). Para efecto de este estudio las investigadoras clasificaron el patrón de consumo en mal cumplimiento de 0-3, regular cumplimiento de 4-7 y buen cumplimiento de 8-11 criterios.
Para guardar la confidencialidad de los participantes, se siguieron los protocolos de la CCSS sobre la publicación de datos de los pacientes.
Los datos obtenidos se procesaron en el programa SPSS® versión 16. Se utilizó estadística descriptiva, determinando frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas, mientras que para las variables de tipo cuantitativo se utilizó la media aritmética y la desviación estándar. La comparación de variables cuantitativas entre el momento inicial y el final se realizó mediante la t de Student para datos pareados, con un nivel de significación del 5%.
Para determinar el éxito de la intervención educativa, se elaboró una categoría adicional para el control metabólico (buena≤7% y mala>7%) y el patrón de consumo de alimentos se analizó con las 3 categorías establecidas anteriormente. El análisis estadístico se desarrolló mediante la prueba de McNemar, con un nivel de significación del 5% para las pruebas de hipótesis.
ResultadosEl promedio de edad de las 702 personas incluidas en este estudio fue de 54,5±11,6 años, y el 73,8% eran mujeres. El 41,9% controlan su enfermedad con tratamiento mixto (hipoglucemiantes orales más insulina), el 40,2% con hipoglucemiantes orales, el 15,8% con insulina y solo el 2,1% con dieta.
Desde el punto de vista de la DM2 y sus comorbilidades, la media del tiempo de la enfermedad fue de 10,1±7,9 años (intervalo de uno a 40 años). Tres cuartas partes de las personas participantes tenía diagnóstico de hipertensión arterial y el 58% dislipidemias; todos siguen tratamiento farmacológico para el control de estas dolencias. El índice de masa corporal promedio inicial fue de 33,5±6,9kg/m2, donde el 91,6% presentó sobrepeso u obesidad (24,4 y 67,2%, respectivamente); al final de la intervención, este indicador no mostró diferencias significativas, el cual fue de 34,3±17,1kg/m2 (p<0,219). La pérdida de peso corporal fue de 0,3kg.
En la tabla 1 se observan los valores iniciales y finales de los parámetros glicémicos, los cuales al finalizar la intervención mostraron una disminución estadísticamente significativa (p<0,000).
Evolución de los parámetros glicémicos de las personas con diabetes
| Parámetro | Inicial | Final | p |
|---|---|---|---|
| Glucemia en ayunas (mg/dl) | 173,3±76,7 | 152,3±63,4 | 0,000 |
| Glucemia posprandial (mg/dl) | 181,7±79,9 | 161,7±71,9 | 0,000 |
| HbA1c (%) | 8,8±2,14 | 7,8±1,78 | 0,000 |
Los resultados se expresan como media±desviación estándar.
Respecto al comportamiento de la HbA1c, al inicio, el 23,9% de los participantes presentó buen control metabólico (≤7%); al finalizar, el 41,3% se ubicó en esta categoría (tabla 2). En la categoría de regular y mal control se observó una disminución de 0,2 y 1,6%, respectivamente. Tanto al inicio como al final este parámetro mostró diferencias estadísticamente significativas entre los 3 grupos (p<0,000).
Promedio de la HbA1c según la clasificación y el tipo de tratamiento al inicio y al final de la intervención
| Inicial | Final | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Clasificación hemoglobina | n | % | HbA1c | n | % | HbA1c | p |
| Buen control (≤7) | 168 | 23,9 | 6,2±0,54 | 290 | 41,3 | 6,4±1,12 | 0,001 |
| Regular control (7,1-8) | 117 | 16,7 | 7,6±0,30 | 142 | 20,2 | 7,4±1,28 | 0,001 |
| Mal control (>8) | 417 | 59,4 | 10,1±1,6 | 270 | 38,5 | 8,5±1,75 | 0,02 |
| Tipo de tratamiento | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Solo dieta | 15 | 2,1 | 7,2±2,01 | 15 | 2,1 | 7,0±1,83 | 0,73 |
| Hipoglucemiantes | 282 | 40,2 | 7,9±2,06 | 282 | 40,2 | 7,1±1,49 | 0,000 |
| Insulina | 110 | 15,8 | 9,3±2,33 | 110 | 15,8 | 8,5±1,93 | 0,05 |
| Hipoglucemiantes+insulina | 295 | 41,9 | 9,4±1,81 F=32,9gl=3p<0,009 | 295 | 41,9 | 8,3±1,72 F=32,8gl=3p<0,005 | 0,38 |
Los resultados se expresan como media±desviación estándar.
Asimismo, en la tabla 2 se observa la media de la HbA1c según el tipo de tratamiento para el control de la diabetes utilizado por las personas participantes. Entre las puntuaciones medias de este parámetro glicémico hay una diferencia significativa entre los 4 grupos, tanto al inicio (p<0,009) como al final (p<0,005) de la intervención. Únicamente en los grupos de tratamiento «solo hipoglucemiantes» y «solo insulina» se observó una disminución estadísticamente significativa (p<0,001 y p<0,05, respectivamente).
En lo que respecta al patrón de consumo de alimentos, inicialmente el promedio de criterios cumplidos fue de 6±3; la media final fue de 9±2, diferencia estadísticamente significativa (p<0,000). Al inicio, el 2,3% de las personas no cumplían ningún criterio, el 2,3% solo uno y únicamente el 10% cumplía más de 10 criterios. Al finalizar la intervención educativa el patrón de consumo de alimentos se modificó, donde la población total al menos cumplía de 2 criterios en adelante, mientras el 36,6% cumplía con más de 10 criterios (Gráfico 1).
Según el cumplimiento del patrón de consumo de alimentos (tabla 3), al inicio un 16% de las personas participantes se ubicaron en la categoría de mal cumplimiento (3 o menos criterios), porcentaje que disminuyó al 3,5% al final; asimismo, aumentó el porcentaje de personas en la categoría de buen cumplimiento, pasando del 33,5 al 75,6%. Cuando se relaciona el patrón de consumo de alimentos con la HbA1c, el promedio al inicio de la intervención tuvo un comportamiento similar en las 3 categorías del patrón de consumo, ubicándose todos en mal control metabólico (≥8%). El cambio de la HbA1c en la categoría de mal y regular cumplimiento fue estadísticamente significativo (p<0,022 y p<0,000, respectivamente), no así en la categoría de buen cumplimiento (p<0,065) (tabla 3).
Promedio de la HbA1c según la categoría del patrón de consumo de alimentos al inicio y final de la intervención
| Categorías patrón de consumo | HbA1c inicial | HbA1c final | p | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | Intervalo | n | % | Intervalo | ||||
| Buen cumplimiento | 235 | 33,5 | 8,7±1,99 | 4,7-14,8 | 531 | 75,6 | 7,8±1,80 | 4,4-14,9 | 0,065 |
| Regular cumplimiento | 355 | 50,6 | 8,8±2,26 | 4,7-19,8 | 146 | 20,8 | 7,7±1,75 | 5,0-13,6 | 0,000 |
| Mal cumplimiento | 112 | 16,0 | 8,5±2,06 | 5,2-15,7 | 25 | 3,5 | 8,3±1,73 | 5,4-11,7 | 0,022 |
| Total | 702 | 100 | 8,8±2,14 | 4,7-19,8 | 702 | 100 | 7,8±1,78 | 4,4-14,9 | 0,000 |
Los resultados se expresan como media±desviación estándar.
En la Gráfico 2 se observa que al inicio menos del 30% de los participantes en las 3 categorías del patrón de consumo presentaron buen control metabólico (HbA1c≤7%). De los participantes que al inicio tenían mal cumplimiento del patrón, el 51,8% tenían una HbA1c>8%. Sin embargo, en las categorías de buen y regular cumplimiento del patrón, el control metabólico mejoró; se observa que al final se dio una disminución de la cantidad de participantes englobados en la categoría de mal control metabólico, los cuales se desplazaron a la categoría de regular y buen control metabólico. Estos datos se refuerzan con el análisis mediante la prueba de McNemar, donde los resultados fueron estadísticamente significativos (p<0,001) tanto para el control metabólico como para el patrón de consumo de alimentos (tablas 4 y 5).
Resultado del patrón de consumo de alimentos al final de la intervención educativa del PINEC
| Patrón de consumo | Después de la intervención | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Antes de la intervención | Buen cumplimiento | Regular cumplimiento | Mal cumplimiento | Total | ||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Buen cumplimiento | 198 | 28,2 | 37 | 5,3 | 0 | - | 235 | 33,5 |
| Regular cumplimiento | 264 | 37,6 | 79 | 11,3 | 12 | 1,7 | 355 | 50,6 |
| Mal cumplimiento | 69 | 9,8 | 30 | 4,3 | 13 | 1,9 | 112 | 16,0 |
Prueba de McNemar, p<0,000.
Este estudio tuvo como objetivo determinar el comportamiento del patrón de consumo de alimentos y de la HbA1c en las personas con diabetes que participaron en el PINEC; los datos evidencian que la intervención educativa enfocada al autocuidado tuvo un efecto positivo en estas 2 variables.
La alimentación programada es uno de los pilares del tratamiento en la DM2, sin ella es difícil lograr el control metabólico adecuado, aunque se utilicen medicamentos hipoglucemiantes; en muchos casos, junto al ejercicio, constituye la única medida terapéutica15. La evidencia científica indica que no hay un patrón de alimentación «ideal» que beneficie a todas las personas con diabetes, por lo que se enfatiza en la necesidad de una estrategia nutricional individualizada no discriminativa respecto a la cultura o red social donde el paciente se desenvuelve; debe partir de los hábitos locales y redirigirse a lograr patrones alimentarios más saludables16.
Dichos aspectos fueron contemplados en el PINEC; al inicio, a los participantes se les diseñó el plan de alimentación individualizado ajustado a sus necesidades y costumbres, lo cual influyó en que el patrón de consumo de alimentos fuera más acorde con las recomendaciones internacionales para la persona con diabetes3.
En este estudio los participantes presentaron al inicio un patrón de consumo de alimentos deficiente, donde el promedio de cumplimiento fue de 6 de los 11 criterios establecidos de alimentación saludable, reflejando que a pesar de que esta población lleva varios años con la enfermedad (10,1±7,9 años) y que de una u otra manera han recibido en el sistema de salud pública orientación nutricional, no han realizado cambios en su alimentación. Lo anterior refuerza que la adherencia al tratamiento alimentario-nutricional se convierte en un proceso complejo, lento y difícil, pues implica el cambio de conductas en los hábitos alimentarios (fuertemente arraigadas en las personas con diabetes), lo cual conlleva incorporar nuevas pautas de alimentación y mantenerlas de manera sistemática a lo largo de la vida16,17.
Al ser la intervención de PINEC una terapia grupal donde se incorporan conocimientos por medio de actividades educativas activo-participativas, permitió a las personas con diabetes realizar cambios en su estilo de vida, especialmente en la alimentación, ya que al finalizar el programa el 75,6% de los participantes cumplió con más de 9 criterios de alimentación saludable, o sea, demostraron un buen cumplimiento del patrón de consumo de alimentos.
La educación resulta indispensable en cualquier acción encaminada a mejorar la adherencia a la terapia nutricional en las personas con diabetes, especialmente cuando se trata de modificar el estilo de vida. Algunos estudios documentan que en los programas estructurados de educación terapéutica donde se utiliza la metodología grupal basada en el autocuidado y el empoderamiento de las personas, los cambios metabólicos logrados se pueden sostener o mejorar a corto plazo12,18,19.
En lo que respecta a las intervenciones grupales donde la educación está centrada en el paciente y no en la enfermedad, se ha demostrado que tienen mayor impacto que la tradicional, ya que la participación interactiva permite el intercambio de experiencias y las recomendaciones y los tratamientos no son impuestos, sino que refuerzan el empoderamiento, la participación, la comprensión de la información y la satisfacción de las personas20. Ramírez-Sanabria et al.21, en el 2003, evaluaron el grado de satisfacción de los participantes en el PINEC, los cuales manifestaron que la metodología grupal activa-participativa les permitió cambiar su actitud de un rol pasivo a ser responsables de su propia enfermedad por medio de nuevos conocimientos (saber conocer, saber hacer y saber ser).
Guzmán-Padilla et al.22 realizaron una evaluación cualitativa de la metodología educativa del PINEC; en este estudio, los participantes opinaron que la educación es un elemento indispensable para el tratamiento y el manejo de la diabetes, que los temas desarrollados en las intervenciones educativas les permitió adquirir más conocimientos, pues en la consulta individual nunca se les ofreció el tiempo suficiente para ser educados, y que lo que más les gustó fue la metodología grupal, pues pueden compartir y aprender de los demás tanto por el intercambio de experiencias como por las preguntas y dudas que otros compañeros externan, así como la integración de acompañantes (especialmente familiares) en las sesiones, convirtiendo la intervención educativa en un sistema de apoyo. Otro aspecto clave en esta intervención fue la visualización de los facilitadores como modelos a seguir, generando una influencia positiva y significativa debido a la amabilidad, la comprensión, la empatía, la confianza y la preocupación mostrada hacia los participantes.
Asimismo, Roselló et al.13 documentaron que con la intervención educativa grupal se mejoró el consumo de leguminosas, frutas, vegetales y alimentos fuente de proteínas, y un grupo de pacientes optimizó su control metabólico por medio de la disminución de la HbA1c. Trento et al.23 demuestran que la intervención grupal tiene un mayor efecto en la adquisición de nuevos conocimientos cuando el proceso se adapta a las necesidades y las características del paciente, independientemente de la escolaridad y la edad; además, se ha comprobado que las sesiones grupales son más efectivas con respecto al control metabólico, sobre todo en la HbA1c.
Los efectos del PINEC coinciden con los resultados de una serie de estudios que demuestran los beneficios obtenidos con este tipo de intervenciones educativas, en las cuales se han observado disminuciones en la glucemia en ayunas, la glucemia posprandial, la HbA1c y el índice de masa corporal, entre otras, confirmando que estas estrategias son favorables para el control metabólico de la persona con diabetes21–28.
En el estudio de Carral et al.16, al medir la adhesión a la dieta mediterránea por medio de un cuestionario de 14 ítems, se encontró que la media fue de 9±2 puntos y que el 59% de los pacientes presentó una puntuación igual o inferior a 9 puntos; en conclusión, la mayoría de los pacientes tiene un bajo nivel de adhesión al modelo tradicional de dieta mediterránea. Blázquez et al.29 documentaron en su estudio un escaso cumplimiento de las recomendaciones relativas al consumo diario de alimentos encontradas en la base de la pirámide de la alimentación, contrario a los resultados de nuestro estudio, donde un 16% mostró un incumplimiento en el patrón de consumo de alimentos al inicio y que disminuyó al final de la intervención.
Tal y como se ha mencionado, los niveles de HbA1c han sido el estándar de oro para evaluar el control glicémico y la eficacia del tratamiento; la relación entre la HbA1c y las complicaciones de la diabetes es continua, de modo que la reducción de la HbA1c es probable que reduzca el riesgo de complicaciones30. El valor medio de la HbA1c de nuestro estudio al inicio fue de 8,8±2,1%, parámetro que se modificó al final, mostrando un 1% de reducción, dato estadísticamente significativo y que concuerda con otros estudios31,32, donde se ha sometido a personas a procesos educativos y que lograron una reducción en la HbA1c de hasta un 0,44% a los 6 meses, tal como lo demostró el estudio de Steinsbekk et al.33; sin embargo, sus resultados destacaron que las mejoras logradas en las intervenciones fueron breves en cuanto a su duración (no mayores de 12 meses).
En nuestro estudio se observó una disminución significativa de la glucemia en ayunas y la posprandial al finalizar la intervención, cumpliendo de esta manera con el objetivo de la terapia en DM2 según los estándares internacionales3 y el objetivo del PINEC.
Aun así, un 38,5% se mantuvo con valores de HbA1c mayores del 8%, lo cual se puede deber a que inicialmente los valores de este parámetro superaban hasta en 3 veces el nivel deseado, según la ADA3. Es importante considerar que por la naturaleza progresiva de la DM2 se hace difícil mantener el control metabólico a lo largo del tiempo en muchos pacientes, a pesar de las intervenciones de estilo de vida y el tratamiento farmacológico; en estos casos se requieren mayores cambios8,16.
ConclusionesLa intervención educativa tuvo un impacto positivo sobre el patrón de consumo de alimentos y el nivel de HbA1c de los participantes.
Independientemente de si las personas con diabetes tienen un buen o mal patrón de consumo de alimentos, siempre habrá pacientes cuyos niveles de HbA1c no se encuentren en los valores deseados o viceversa.
Es importante realizar estudios con el propósito de identificar los factores que tienen un mayor impacto sobre este parámetro, a fin de desarrollar estrategias destinadas a la mejora del cumplimiento de los objetivos terapéuticos.
El PINEC, al ser un programa estructurado, se puede considerar como un elemento que redefinió funciones y procedimientos desde una transición de la atención individual a la grupal en la consulta nutricional.
El PINEC brinda una respuesta integral a las necesidades de las personas con diabetes en el sistema de salud público de Costa Rica, más allá del proceso de una consulta médica, por lo que se tomó como base para la atención y enseñanza de las enfermedades crónicas no transmisibles en la CCSS.
FinanciaciónEste trabajo fue financiado con fondos públicos del Gobierno de Costa Rica.
AutoríaLas autoras hacemos constar que hemos participado en el 100% en la elaboración de este artículo.
Conflicto de interesesLas autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses.