La catarata, definida como la opacificación del cristalino, es una de las afecciones más frecuentes en el individuo conforme va avanzando la edad. Según su localización se describen 2 tipos, nuclear y subcortical o capsular. La diabetes mellitus es la responsable de la quinta parte de todas las cataratas, aumentando la prevalencia de la subcortical de 2 a 5 veces en el paciente de cualquier edad, y hasta 20 veces si nos limitamos a los menores de 40 años1. La opacificación es resultado del efecto osmótico del exceso de sorbitol generado por la hiperglucemia y a mayor duración e intensidad de la misma antes se produce1.
Nuestro objetivo es presentar 2 casos de catarata en niños con diabetes tipo 1 y recordar la existencia de esta importante complicación incluso en las edades pediátricas para hacer un diagnóstico y tratamiento precoz.
El primer caso es un varón prepúber de 12 años de edad y 10 de evolución de la diabetes con un pésimo control metabólico. Acudía muy irregularmente al hospital, casi exclusivamente en los episodios de cetoacidosis provocados por abandono del tratamiento insulínico, y sus niveles de hemoglobina glicada estaban en torno al 14% (el criterio de buen control de la diabetes en la infancia y la adolescencia es una glicada menor o igual al 7,5%)2,3. El segundo es una mujer de 13 años de edad y 6 meses de evolución de la diabetes, con desarrollo puberal completo y menarquia a los 11 años. En el momento del diagnóstico de la catarata la paciente se encontraba en fase de «luna de miel» (requerimiento de insulina de 0,2U/kg/día) con un control metabólico óptimo (hemoglobinas glicadas 5,7 y 5,9%). El único periodo de hiperglucemia en su historia era el previo al diagnóstico, pues refería alrededor de 6 meses de clínica cardinal antes de recibir tratamiento insulínico y la glicada al inicio era del 14,5%.
El primer paciente fue remitido a oftalmología por la mala evolución de la diabetes, aprovechando un ingreso por cetoacidosis, mientras que la segunda acudió por propia iniciativa a un oftalmólogo privado, sin presentar ningún síntoma visual. En los 2 casos la exploración oftalmológica demostró una catarata subcortical difusa posterior y con imagen «en copos de nieve». En el primero, la complicación oftalmológica sirvió para mejorar la adherencia al tratamiento de la diabetes, bajando los niveles de hemoglobina glicada al 7,5-8,5% en los 2 años siguientes, estabilizándose la progresión de la catarata, que aun no ha sido tratada quirúrgicamente. El segundo caso se intervino sin complicaciones.
Las cataratas que se presentan en niños y jóvenes con diabetes tipo 1 precozmente (bien al inicio o bien tras un periodo de pocos años de muy mal control metabólico) reciben los términos de «catarata aguda», «metabólica», «diabética verdadera» y, por su imagen típica, «en copos de nieve»1. Se han descrito en la bibliografía algunos casos en niños y adolescentes4–10, desde edades tan precoces como los 5 años7.
En su patogenia interviene la hiperglucemia intensa y prolongada, bien por un mal control metabólico mantenido4,5, o bien en el periodo anterior al diagnóstico, demostrándose su relación con una glicada mayor del 12,8% al inicio8, y con un periodo de clínica cardinal mayor de 6 meses previo9, escenarios que concuerdan con cada uno de nuestros pacientes. Con respecto a su tratamiento, lo habitual es que requieran cirugía, describiéndose casos que han sido reversibles tras conseguir un buen control glucémico10.
La excepcionalidad de esta complicación en niños llega al punto de que la Asociación Americana de la Diabetes (ADA) no la nombra en sus guías2, mientras que la Sociedad Internacional de Diabetes en Niños y Adolescentes (ISPAD) realiza una recomendación de bajo grado, «E», propugnando «que se debería considerar una exploración oftalmológica al diagnóstico de la diabetes para detectar cataratas y trastornos de la refracción»3.
Aunque se trate de una rara comorbilidad, no debe olvidarse la investigación de las cataratas en los niños y adolescentes con diabetes, sobre todo si han sufrido periodos de hiperglucemia intensa y prolongada, tanto antes como tras el diagnóstico, independientemente de la edad y de la falta de desarrollo puberal.