El cérvix corto es un factor de riesgo para el parto pretérmino con etiopatogenia variada y tratamiento aún por dilucidar. Se piensa que la indometacina y la antibioterapia podrían ser útiles en su manejo, lo que ayudaría a disminuir la morbimortalidad asociada al parto pretérmino. Dada la controversia existente se ha realizado una búsqueda bibliografía en las principales bases de datos sobre su uso y beneficio. El uso de indometacina podría evitar los casos de parto pretérmino en edades gestacionales extremas según los últimos estudios, con una tasa de efectos secundarios baja. Mientras tanto, la antibioterapia sería beneficiosa al intervenir en la resolución de la infección o inflamación estéril intraamniótica y del sludge. Sin embargo, el tratamiento de cérvix corto persiste en revisión y discusión, al igual que el uso o no de la amniocentesis para el estudio del líquido amniótico en estos casos. El consenso en cuanto a su manejo está dificultado por la gran variedad de actuaciones que se realizan en la práctica basadas en la experiencia clínica. Esto impide el establecimiento de una serie de pautas concretas de asistencia.
Short cervix is a risk factor for preterm delivery with varied aetiopathogenesis and its treatment is still to be specified. It is thought that indomethacin and antibiotherapy could be useful in its management, which would help reduce the morbidity and mortality associated with preterm delivery. Given the existing controversy, a literature search about its use and benefit was conducted in the main databases. The use of indomethacin could prevent cases of preterm birth at extreme gestational ages according to recent studies, with a low rate of side effects. Meanwhile antibiotherapy would be beneficial in intervening in the resolution of infection or sterile intraamniotic inflammation and sludge. However, the treatment of short cervix remains under review and discussion, as does the use or otherwise of amniocentesis to study the amniotic fluid in these cases. Consensus on its management is hampered by the great variety of actions that are carried out in practice based on clinical experience. This prevents the establishment of a series of specific care guidelines.
El parto pretérmino es una de las principales causas mundiales de morbimortalidad perinatal, con una incidencia de 6,5-9% que puede alcanzar el 12,5% en centros de tercer nivel1–3. El cérvix uterino corto es un factor de riesgo para el parto antes de las 37 semanas4. Se define como la longitud cervical ecográfica de 25mm o menos en el segundo trimestre de la gestación (18-22 semanas) sin presencia de contracciones uterinas, de manera que cuanto más corta es la longitud, mayor es el riesgo de parto pretérmino espontáneo4–7. Se relaciona con el concepto de incompetencia cervical, definida como la dilatación cervical indolora o maduración cervical pretérmino debida a un defecto funcional o estructural en ausencia de contracciones uterinas8,9. La etiopatogenia del cérvix corto es amplia y variada, entre la que encontramos factores relacionados también con la incompetencia cervical como el antecedente de cirugía cervical previa, defectos congénitos como la hipoplasia cervical debida a la exposición a dietilestilbestrol, síndromes genéticos como el de Ehlers-Danlos, variación de la microbiota vaginal y, sobre todo, la inflamación y/o infección intraamniótica diagnosticada por amniocentesis10–16. Se piensa que la infección intrauterina podría ser responsable hasta del 25-40% de los casos de parto pretérmino, siendo en su mayoría causada por vía ascendente desde un origen cervical. Los microorganismos más frecuentes son Ureaplasma, pero también pueden hallarse Escherichia coli, Gardnerella vaginalis y Streptococcus del grupo B17,18. La mayoría de las gestantes con cérvix corto presentan una inflamación intraamniótica estéril sin poder aislar como responsable un determinado microorganismo, pero con un aumento en el líquido amniótico de citocinas como MIP-1α, MCP-1 e IL-6, y factores del complemento, sobre todo en casos de cérvix de 15mm o menos10,19–24. Un trabajo25 publicado en 2020 estudió una cohorte de gestantes con cérvix corto e incompetencia cervical y llegó a la conclusión de que los niveles plasmáticos de IL-6, C3a y C5a pueden ser factores predictores no invasivos de parto pretérmino antes de las 32 semanas. Además, se ha demostrado la relación de cérvix corto con la presencia de agregados ecogénicos libres en la cavidad amniótica cerca del orificio cervical interior, lo que se conoce como sludge26,27. Este hallazgo ecográfico detectado entre las semanas 15 y 24 se ha asociado a infecciones a largo plazo y corioamnionitis histológica, por lo que se considera asimismo un marcador de infección intraamniótica26. El manejo del cérvix corto asintomático está marcado por la controversia con gran variabilidad entre autores. Clásicamente se ha usado la progesterona, el pesario y el cerclaje, aunque se ha estudiado también el uso de indometacina17,28–31. Dada la hipótesis de que el cérvix corto y el sludge se pueden relacionar con una infección intraamniótica, se piensa que la antibioterapia podría formar parte de su tratamiento y manejo17. Debido a la variedad de opiniones y la falta de unas pautas claras sobre el manejo del cérvix corto, añadido a la importancia y morbilidad del parto pretérmino, se plantea el objetivo de realizar una revisión bibliográfica acerca del efecto y posible beneficio de la indometacina y la antibioterapia.
Materiales y métodosSe realizó una búsqueda bibliográfica en la literatura disponible a través de las bases de datos PubMed, Scopus, MEDLINE y SciELO, para identificar artículos publicados en inglés o en español que incluyeran los términos «indometacin», «antibiotic» y «short cervix» y abordaran su eficacia y manejo. Se seleccionaron los artículos publicados entre enero de 2017 y marzo de 2022, con la finalidad de recoger la última evidencia sobre el tema; no obstante, la revisión incluye referencias más antiguas, dada la bibliografía escasa y que algunos artículos contienen reseñas de publicaciones anteriores a esta fecha. Se han excluido los artículos con escasa relevancia.
ResultadosIndometacinaLa indometacina es un antiinflamatorio no esteroideo que actúa bloqueando la ciclooxigenasa32,33. Presenta un efecto tocolítico e inhibidor de la acción de la metaloproteinasa del tejido cervical, por lo que puede considerarse como tratamiento del cérvix corto al disminuir la contractilidad uterina y la maduración cervical34–38. Como efectos secundarios se ha descrito clásicamente que hay que ser cauto con su administración, dado que atraviesa la barrera fetoplacentaria y puede ocasionar el cierre del ductus arterioso, originar hipertensión pulmonar fetal y disminuir el volumen de líquido amniótico, lo que a su vez puede ayudar a disminuir la presión uterina sobre el cérvix y prevenir el acortamiento cervical39–44. Sin embargo, un estudio44 publicado en 2021 ha demostrado que el tratamiento de mantenimiento con indometacina iniciado antes de la semana 25 no aumenta las complicaciones fetales o neonatales. Se comparó una cohorte de 332 controles con 166 gestantes en tratamiento con indometacina tras el diagnóstico de cérvix corto con la pauta de dosis inicial de 100mg, luego 50mg cada 6h durante 48h y, por último, 25mg cada 6h de mantenimiento hasta las 32 semanas. Únicamente se describieron efectos secundarios en este grupo como oligoamnios o cierre del ductus arterioso, con tasas del 2,9 y 0,6%, respectivamente. Existe una bibliografía muy escasa sobre el uso de indometacina como tratamiento de cérvix corto. Se describen en la literatura algunos casos puntuales de su utilización como tratamiento, sobre todo en casos de incompetencia cervical. En 2021 Fontán Atalaya et al.45 presentaron una serie de 11 casos de gestantes en los que se consiguió prolongar el embarazo entre 2,1 y 16 semanas realizando un tratamiento conservador con indometacina 50mg vía oral cada 6h de manera intermitente, con controles ecográficos de volumen de líquido amniótico y eco-doppler fetal. A esto se asoció antibioterapia intravenosa y oral y progesterona vaginal. Se ha demostrado que en gestantes asintomáticas con cérvix de menos de 25mm entre las 14 y 27 semanas este tratamiento no evitó el parto pretérmino antes de las 35 semanas, pero sí antes de las 24 semanas. Berghella et al.38 realizaron una revisión sistemática en la que compararon 99 gestantes en tratamiento con indometacina (dosis única de 100mg vía rectal seguida de 50mg cada 6h vía oral durante 48-72h) y 40 sin él. Reportaron unas tasas de parto pretérmino antes de las 35 semanas de 29,3 vs. 42,5%, respectivamente (riesgo relativo [RR] 0,69, intervalo de confianza al 95% [IC95%] 0,44-1,13), y antes de las 24 semanas de 1 vs. 7,5% (RR 0,14; IC95% 0,02-0,92). La incidencia de muerte perinatal fue similar en los 2 grupos (6 vs. 10%; RR 0,61; IC95% 0,19-1,95). Es frecuente realizar un ciclo de tratamiento tocolítico con indometacina al realizar un cerclaje obstétrico, aunque no hay evidencia suficiente para hacer una recomendación clara sobre su uso. Una revisión de la Cochrane46 de 2020 analizó la combinación de realización de cerclaje junto con el uso de antibioterapia con cefazolina o clindamicina y tocolisis con indometacina vs. el uso solo de cerclaje. No se describió evidencia suficiente para recomendar estos tratamientos combinados o no tanto para prevenir el parto pretérmino antes de las 34 semanas en gestaciones únicas (RR 0,78; IC95% 0,44-1,4) como para disminuir el riesgo de morbilidad neonatal (RR 0,62; IC95% 0,31-1,24). En otro estudio47 que incluyó 101 gestantes se obtuvieron unas tasas de únicamente un 39% de parto pretérmino en el grupo con indometacina vs. 34% en el grupo con solo cerclaje (RR 1,15; IC95% 0,69-1,93). Según el estudio de potencia post hoc, se habrían necesitado 190 pacientes para detectar una reducción del 50% en dicha tasa. Por tanto, el uso de indometacina podría ser beneficioso sobre todo para evitar casos de prematuridad extrema y aunque sus efectos secundarios son infrecuentes, su uso debe ser racional y controlado.
AntibioterapiaEstudios recientes apoyan el uso de antibioterapia en casos de infección o inflamación amniótica48. Aunque la mayoría de estos incluyen gestantes con diagnóstico de incompetencia cervical, parece extrapolable a aquellas con cérvix corto, dada la etiología en común. Una revisión Cochrane49 de 2013 que evaluó los efectos de los antibióticos profilácticos administrados a mujeres con trabajo de parto pretérmino sin rotura prematura de membranas concluyó que no había un beneficio demostrable de su uso profiláctico. Sin embargo, en 2019 un estudio de Yoon et al.50 informó que la antibioterapia era efectiva como tratamiento de la infección o inflamación intraamniótica en gestaciones únicas con trabajo de parto pretérmino y bolsa amniótica íntegra, entendiendo dicho éxito como resolución de la infección o inflamación tras una amniocentesis de control o como parto a una edad gestacional a término. La tasa general de éxito entre las 50 gestantes que recibieron antibioterapia fue del 32%. Se usó una pauta de duración variable con ceftriaxona 1g intravenoso diario, metronidazol 500mg intravenoso cada 8h y claritromicina 500mg oral cada 12h. Otro estudio51 reciente defiende el uso de antibioterapia para el manejo de incompetencia cervical en casos de infección o inflamación intraamniótica. En el 75% de 22 pacientes con este diagnóstico se resolvió el proceso tras realizar tratamiento antibiótico con la misma pauta que el anterior estudio descrito, lo que se asoció a un beneficio en aproximadamente el 60% de los casos. El régimen de antibioterapia puede variar según el área sanitaria del centro hospitalario y la experiencia de cada profesional. En esos estudios se optó por la pauta descrita por el mayor paso transplacentario de dichos antibióticos y la eficacia frente a especies de Ureaplasma (el microorganismo más frecuente) y bacterias anaerobias. Antibióticos usados en otros estudios, como la azitromicina y la eritromicina, tienen peor paso (solo el 3 y el 2,6%, respectivamente) y son menos eficaces contra dichas especies bacterianas52–56. Sin embargo, otros autores consideran el uso de pautas de antibioterapia combinada con ampicilina 1g intravenoso cada 6h, gentamicina 80mg intravenoso cada 8h durante 7 días asociado a azitromicina 1g oral en dosis única57; o pautas de antibioterapia únicamente por vía intravenosa como clindamicina 600mg cada 8h y cefalotina 1g cada 6h58. En 2021 Yeo et al.48 reportaron un caso de incompetencia cervical con inflamación amniótica estéril y sludge diagnosticada a las 22 semanas de gestación. Tras el tratamiento durante 11 días con la antibioterapia descrita por Yoon et al.50 se resolvieron estos hallazgos, encontrando en posteriores controles un cérvix largo competente sin sludge y finalizando la gestación a las 36 semanas mediante cesárea electiva. En cuanto al sludge, varios autores han demostrado que el tratamiento antibiótico oral con moxifloxacino y azitromicina no influye ni en su resolución ni en la reducción del parto pretérmino59, a diferencia de la antibioterapia intravenosa. Pustotina26 estudió 29 gestantes con sludge entre las 15-24 semanas con o sin cérvix corto en las que se instauró tratamiento antibiótico (intravenoso, oral o vaginal). Se usaron pautas de antibioterapia con clindamicina 100mg vía vaginal, amoxicilina/ácido clavulánico 1g vía oral y cefoperazona/sulbactam 2g intravenoso. Las gestantes con tratamiento intravenoso tuvieron tasas menores de parto pretérmino, endometritis posparto y sepsis neonatal, describiendo un periodo mayor hasta el parto (18,1±5,8 vs. 11,8±7,5 semanas, p=0,0416) en comparación con las que recibieron terapia oral o vaginal. En cuanto a la presencia de sludge, su permanencia estuvo relacionada con el tipo de antibioterapia. Tras 2 semanas desapareció en las pacientes que habían recibido tratamiento intravenoso y permaneció sin cambios en las que recibieron terapia oral o vaginal. Estas últimas vías terapéuticas se asociaron a un mayor riesgo de parto pretérmino antes de las 28 semanas de gestación (RR 23,5; IC95% 2,68-206,36). En mujeres con cérvix corto asintomático y sludge la mediana de la edad gestacional en el momento del parto fue significativamente menor (36±2,6 vs. 39,1±0,4 semanas, p=0,0011), con un riesgo mayor de parto prematuro antes de las 37 semanas (RR 11,33; IC95% 1,44-89,19) que en los casos de cérvix corto sin sludge. De esta manera, la antibioterapia (principalmente intravenosa) se considera que se relaciona con la resolución de la infección o inflamación estéril intraamniótica y del sludge, por lo que juega un papel importante en el tratamiento etiológico y pronóstico del cérvix corto.
AmniocentesisDada la asociación entre cérvix corto, inflamación y/o infección intraamniótica y sludge, la realización de una técnica invasiva como la amniocentesis podría dar más información. Aunque la presencia del signo ecográfico sludge es un marcador de infección intraamniótica26, el diagnóstico de certeza de infección o inflamación intraamniótica subclínica requiere de la realización de una amniocentesis y del estudio del líquido amniótico60. El diagnóstico de infección intraamniótica subclínica se establece al obtener en la muestra de líquido amniótico un cultivo positivo o una tinción de Gram para microorganismos aerobios, anaerobios y micoplasmas, asociado a unos niveles bajos de glucosa (menor de 5mg/dl)61,62. En cambio, la muestra en los casos de inflamación intraamniótica es estéril con valores en líquido amniótico de IL-6 de más de 2,6 ng/ml o un recuento de al menos 50 leucocitos por campo63–65. Un trabajo de Kusanovic et al.66 intentó describir las características del sludge en 25 pacientes con trabajo de parto inminente entre las 18 y 41 semanas. Se realizó un estudio con tinción de Gram y cultivo del líquido amniótico obtenido mediante amniotomía ecoguiada con aguja por vía transvaginal. Se concluyó que las características del sludge varían en función de la edad gestacional. En las 13 gestaciones pretérmino estudiadas la presencia de sludge se relacionó con un proceso inflamatorio, presentando una apariencia purulenta y signos de corioamnionitis histológica en todas estas gestaciones y el aislamiento de algún microorganismo en 10 (principalmente Ureaplasma urealyticum [46%]). Estos hallazgos no se encontraron en las gestaciones con trabajo de parto iniciado a término, en las que el sludge parecía corresponderse con vérnix caseosa (10 de las 12 gestaciones) y representar un proceso madurativo sin signos de corioamnionitis ni funisitis histológica. La amniocentesis suele realizarse para descartar infección o inflamación intraamniótica en caso de plantear el cerclaje cervical como tratamiento de la incompetencia cervical67–69. Incluso se podrían realizar amniocentesis en varias ocasiones como control del tratamiento antibiótico, tal y como se ha mencionado en el anterior apartado50,51. Sin embargo, si se instaura un tratamiento conservador con indometacina y/o antibioterapia cabría plantear el dilema de realizar dicha técnica invasiva o no, dado que a pesar del diagnóstico al que se llegue y la opción de una antibioterapia más dirigida, la finalización electiva de la gestación únicamente vendría determinada por el desarrollo de una corioamnionitis clínica y el riesgo de pérdida de bienestar fetal. La última evidencia científica parece defender la realización de una amniocentesis, al menos al inicio del tratamiento, para valorar la presencia de microorganismos o la inflamación de la cavidad amniótica, principalmente ante el hallazgo ecográfico de sludge48,70,71.
ConclusionesEl tratamiento de cérvix corto está en continuo estudio y revisión, sin llegar a definir unas pautas claras de asistencia. La gran variedad de métodos de práctica clínica fundamentados en la experiencia dificultan el desarrollo de unas medidas concretas que permitan tanto un manejo imparcial y protocolizado como su investigación. Resulta fundamental indagar más en estos tratamientos que pueden suponer una disminución del parto pretérmino y su morbimortalidad asociada junto con los habitualmente conocidos y usados (progesterona, pesario y cerclaje).
Responsabilidades éticasProtección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido ningún tipo de financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
