El linfoma maligno primario de cuello uterino es una enfermedad muy rara, que representa solo el 0,008% de todos los tumores de cérvix y el 2% de todos los linfomas extraganglionares femeninos.
Principales síntomas o hallazgos clínicosSe presenta el caso de una mujer de 66 años, de los Andes peruanos, con tiempo de enfermedad de 4 meses caracterizado por ginecorragia, con evidencia de cérvix tumoral de 5cm. Se realizó inmunohistoquímica a la biopsia de cérvix para diferencia linfoma del carcinoma epidermoide.
Diagnóstico principalLinfoma difuso de células B grandes primario de cuello uterino con estadificación Ann Arbor IE IPI de bajo riesgo.
Intervenciones terapéuticas y resultadosFue manejada con inmunoquimioterapia (rituximab, ciclofosfamida, adriamicina, vincristina y prednisona), seguida de radioterapia externa consolidativa a dosis de 3.000 cGy en 15 sesiones con técnica especial IMRT. El control de la enfermedad resultó satisfactorio y no presentó complicaciones por la irradiación.
ConclusiónEl linfoma difuso de células B grandes primario de cuello uterino es muy raro, por lo que, en un caso de lesión primaria del estroma del cérvix, debe tenerse en cuenta la sospecha de linfoma.
Primary malignant cervical lymphoma is a very rare disease, which represents only 0.008% of all cervical tumors and 2% of all female extranodal lymphomas.
Main symptoms and/or clinical findingsThe case of a 66-year-old woman from the Peruvian Andes is presented, with a disease period of 4 months characterized by gynaecorrhagia, with evidence of a 5cm tumor cervix. Immunohistochemistry was performed on the biopsy of cervix to differentiate lymphoma from squamous cell carcinoma.
Primary diagnosisPrimary diffuse large B-cell lymphoma of the cervix with Ann Arbor IE IPI low-risk staging.
Therapeutic interventions and resultsShe being managed with immunochemotherapy (rituximab, cyclophosphamide, adriamycin, vincristine and prednisone), followed by consolidative external radiotherapy at a dose of 3,000cGy in 15 sessions with a special IMRT technique. Resulting in satisfactory disease control and no complications from irradiation.
ConclusionPrimary diffuse large B-cell lymphoma of the cervix is very rare, therefore, in a case of primary stromal lesion of the cervix, suspicion of lymphoma should be taken into account.
La tasa de incidencia de linfoma no Hodgkin (LNH) es aproximadamente de 20 por cada 100.000 personas, con su mayor afectación a ganglios linfáticos1. Sin embargo, en un tercio de los pacientes afecta regiones extranodales, con compromiso del tracto femenino del 0,5 al 1,5%2. La afectación del sistema genital femenino se puede presentar como lesión primaria o como afectación secundaria del linfoma sistémico. Esta última es la más común.
El linfoma maligno primario de cuello uterino es una enfermedad muy rara, que representa solo el 0,008% de todos los tumores de cérvix y el 2% de todos los linfomas extraganglionares femeninos, definidos como linfomas localizados en el cérvix sin afectación del miometrio y sin evidencia de leucemia en el momento del diagnóstico3.
Información del pacienteSe trata de una paciente mujer de 66 años, de los Andes peruanos. Como antecedentes ginecológicos presentaba menarquia a los 13 años, 2 gestaciones, con último parto hace 37 años y menopausia desde hace 13 años.
Hallazgos clínicosA la evaluación clínica presentaba ECOG 0 y se evidenciaba un cérvix tumoral de 5cm, con compromiso de vagina hasta el tercio superior en su cara anterior.
Línea temporalLa paciente acudió al instituto y refirió un tiempo de enfermedad de 4 meses caracterizado solamente por ginecorragia de poca cantidad, que se fue incrementando de intensidad hasta usar 3 toallas higiénicas al día, por lo que acude al instituto.
Evaluación diagnósticaEn la biopsia de lesión tumoral se obtuvo como resultado de la inmunohistoquímica: positivo para antígeno común leucocitario, antígeno CD20 y oncogén del mieloma múltiple (MUM1); negativo para panqueratina, glicoproteína CD3, linfoma de células B (Bcl-2), neprilisina (CD10), BCL6, protooncogén proteína Myc (c-MYC), ciclina D1, con un índice de proliferación Ki-67 del 80%, todo ello compatible con linfoma difuso de células B grande (DLBCL) del tipo no centro germinal.
En las tomografías no se evidenció metástasis visceral ni ganglionar. En la resonancia magnética (RMN) de pelvis se evidenció una lesión ovalada de bordes definidos, localizada en el borde izquierdo de la unión vagina-cérvix (fig. 1). Los estudios hematológicos, bioquímicos y de lisis tumoral, así como el aspirado de médula ósea, resultaron dentro de los valores normales.
RMN de pelvis: antes de la inmunoquimioterapia, útero lateralizado hacia la derecha, de contornos lobulados, con múltiples miomas subserosos, intramurales y submucosos. Lesión ovalada de bordes definidos de 58×23mm localizada en el borde izquierdo de la unión vagina-cérvix, con adecuada interfase con la vejiga y el recto, de señal intermedia en T1 (A) y baja en T2 (B), capta el contraste periféricamente (C). Sin adenopatías en la cadenas ilíacas. Tras la inmunoquimioterapia, útero de aspecto hipotrófico con presencia de hasta 8 lesiones sólidas hipointensas de bordes bien delimitados con escaso realce a la administración de contraste, el mayor de ellos de 16mm en la pared anterior, compatible con miomas. El endometrio, cérvix y endocérvix muestran caracteres morfológicos y de señal conservados, tanto en T1 con contraste (D y F) como en T2 (E). Sin adenopatías en cadenas ilíacas.
Con estos resultados se concluyó que era un DLBCL primario de cérvix, con estadificación Ann Arbor IE IPI (índice de pronóstico internacional) de bajo de riesgo.
Intervención terapéuticaSe inició a la brevedad tratamiento con quimioterapia a base de R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, adriamicina, vincristina y prednisona) cada 3 semanas por 6 ciclos. Se reevaluó con RMN de pelvis, en la que no se evidenció tumoración (fig. 1). Recibió radioterapia externa a dosis de 3.000 cGy en 15 sesiones, en campos involucrados (IFRT) a cérvix, útero, parametrios y vagina, mediante la modalidad de radioterapia de intensidad modulada (IMRT).
Seguimiento y resultadosDurante 3 semanas (fig. 2) continuó con seguimiento de imágenes y biopsia a los 12 meses, sin evidencia de recurrencia y sin presentar toxicidad ginecológica, urológica ni rectal.
Dosimetría de irradiación externa: mediante el color wash de las dosis de radiación, se observa que la dosis del 99% cubre la totalidad del PTV (rojo); así mismo, se aprecia el decaimiento de la dosis al 50% a partir de 2cm del PTV, lo que favore la protección de los órganos de riesgos cercanos, como vejiga, recto e intestinos (A, B y C). En el histograma dosis-volumen, se aprecia la buena conformidad, tanto del CTV como del PTV, encontrándose por encima del 95% de conformidad; así mismo, la dosis media en recto, vejiga e intestino es de 25,6Gy; 22,5Gy y 7,4Gy, respectivamente (D).
El LNH primario de cérvix es extremadamente raro; su afectación es, con más frecuencia, de carácter secundario. En la serie publicada más amplia, de un total de 697 casos de linfomas primarios del tracto genital femenino, solo 149 (21,4%) tenían origen en el cérvix4. Desafortunadamente, el diagnóstico del DLBCL del cérvix es difícil y, a menudo, se retrasa debido a la rareza de la enfermedad y a la ausencia de síntomas clínicos específicos3.
La mayoría de los casos se presenta en posmenopáusicas, en un estadio temprano de la enfermedad5,6, y el síntoma predominante, en el 60% de los casos, es la ginecorragia7. Así mismo, los síntomas B, como fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso, rara vez están presentes8, como sucedió en nuestra paciente.
El linfoma del útero puede presentar diversas apariencias en la RMN, aunque el tumor tiende a ser homogéneo, hipointenso en las imágenes ponderadas en T1, relativamente hiperintenso en las imágenes ponderadas en T2 y, al igual que todos los linfomas, muestra restricción de la difusión de agua9. Los hallazgos se asemejan al carcinoma de cuello uterino; sin embargo, el epitelio cervical conservado en presencia de una afectación extensa del estroma cervical puede ayudar para el diagnóstico de linfoma maligno3.
Dado que la tumoración del cérvix es accesible, fue necesario realizar la biopsia y no solo una citología para el diagnóstico, ya que el origen del tumor está en el estroma cervical y el epitelio escamoso que lo recubre generalmente no se ve afectado, con lo que las citologías cervicales resultan negativas3,10. Incluso suele ser necesario repetir las biopsias, si es que se tiene una alta sospecha3.
Desde el punto de vista histológico, el LNH primario del cérvix debe distinguirse de los procesos inflamatorios crónicos3. Por lo general, la inmunohistoquímica puede distinguir eficazmente el linfoma de otras lesiones. En nuestro caso, por la duda de las imágenes, se esperó el resultado definitivo de la biopsia con el patrón de inmunohistoquímica compatible con DLBCL del tipo no centro germinal.
Los criterios de diagnóstico para el linfoma uterino primario son los siguientes: 1) en el momento del diagnóstico inicial, el proceso de la enfermedad está clínicamente confinado al útero; 2) la investigación completa no revela evidencia de enfermedad en otras partes del cuerpo; 3) el hemograma no muestra evidencia de leucemia y 4) si se producen más depósitos linfomatosos en sitios extraídos del tracto genital, entonces debería haber transcurrido un intervalo de tiempo de al menos varios meses entre la aparición del tumor primario y secundario4,5.
Teniendo la valoración clínica (ECOG 0, >60 años), la analítica sérica normal, el resultado patológico y los estudios de extensión local y a distancia, se catalogó el estado de la paciente como DLBCL primario de cérvix estadio Ann Arbor IE IPI 1 (de bajo riesgo). Se inició tratamiento con R-CHOP y se continuó con radioterapia externa.
Debido a la baja incidencia de esta entidad, no existen guías de tratamiento estandarizado para estas pacientes. Sin embargo, la tasa de recurrencia específica de la enfermedad es del 19% a los 38 meses y la supervivencia global estimada a los 5 años se encuentra alrededor del 77%3-5. Con anterioridad, en la mayor parte de los reportes de casos se optaba solo por un tratamiento quirúrgico, mientras en la actualidad se decide realizar tratamiento mediante inmunoquimioterapia con o sin radioterapia6,8.
La radioterapia se utilizó como tratamiento de elección para el estadio IE hasta la década de 1990. Según los datos disponibles en la literatura, la radioterapia, sola o en combinación con cirugía e inmunoquimioterapia, es el tratamiento más utilizado (44%) para estas mujeres3.-5 Si se emplea la radioterapia en pacientes jóvenes, se ha recomendado la transposición ovárica para preservar la función reproductiva y gonadal. La función de la radioterapia en el linfoma de cérvix primario para reducir la recurrencia local es incierta. Esta secuencia es una extrapolación de la terapia habitual del LNH en estadio I-II con radioterapia de campo involucrado (IFRT) posterior a la inmunoquimioterapia. Respecto a la dosis de irradiación, se han visto reportes que varían desde los 30Gy hasta los 45Gy6.-8 Consideramos que en los pacientes tratados con inmunoquimioterapia se debería desescalar la dosis de irradiación como en el resto de las presentaciones del DLBCL: de 30 a 36Gy en respuestas completas y de 36 a 50Gy en respuestas parciales6-8. Estas dosis son bajas; sin embargo, se puede optimizar el daño colateral de la irradiación utilizando técnicas especiales como IMRT o radioterapia de arco volumétrico (VMAT). Se propone, como mínimo, irradiar el cuello uterino y el tejido paracervical y agregar los sitios comprometidos previamente a la inmunoquimioterapia6.
En nuestra paciente no consideramos tratar las cadenas ganglionares, ya que no estuvieron comprometidas al inicio de la enfermedad.
Por otro lado, se ha informado que la regresión espontánea en pacientes con linfoma de bajo grado ocurre en el 5-15% de los pacientes, mientras que los casos de LNH agresivo que muestran regresión espontánea son extremadamente raros3.
Se ha descrito que el pronóstico de los linfomas genitales femeninos en general y del cérvix, en particular, es peor que el de los linfomas ganglionares. Sin embargo, al diagnosticarlo en una etapa temprano, es excelente6. A pesar de no existir un tratamiento estándar, su pronóstico es bueno, con tasas de supervivencia a 5 años del 73 al 86%3-6.
Una de las series más grandes fue la publicada por Anagnostoupoulos et al. en su revisión de 118 casos: no observaron evidencia de recurrencia dentro de una mediana de seguimiento de 40,5 meses (rango 2-240 meses) en el 85,2% de los pacientes. La recurrencia se documenta en el 2% de los pacientes dentro de los 12 a 48 meses, mientras que el 8,6% murió a causa de la enfermedad dentro de los 0 a 40 meses7.
El DLBCL del cérvix es muy raro, por lo que, en un caso de lesión primaria del estroma del cérvix, debe tenerse en cuenta la sospecha de linfoma. Las imágenes no permiten un diagnóstico diferencial definitivo, pero ayudan a conocer la extensión, si bien la confirmación histológica mediante biopsia siempre es necesaria. No existe un estándar de tratamiento, sin embargo, el manejo conservador de inmunoquimioterapia seguido de radioterapia presenta excelentes resultados. Teniendo en cuenta que el pronóstico es completamente diferente al del carcinoma epidermoide, se debe considerar en el diagnóstico diferencial.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Consentimiento del pacienteLos autores declaran que se ha seguido el protocolo de la institución sobre la publicación de los datos de los pacientes, que se cuenta con el consentimiento escrito del paciente para su publicación.
FinanciaciónNo presentó financiamiento.
Conflicto de interesesNo existen potenciales conflictos de intereses con esta investigación.
Los autores agradecen al Instituto Regional de Enfermedades Neoplásicas del Centro su apoyo.
