Los miomas uterinos son el tumor más frecuente en la edad reproductiva y suponen un impacto negativo en la calidad de vida de las pacientes. El tratamiento de esta entidad debe hacerse de forma individualizada. La embolización de la arteria uterina es un tratamiento mínimamente invasivo, seguro, eficaz y con una baja tasa de complicaciones cuando se usa como tratamiento de miomas sintomáticos. El objetivo de este artículo es realizar una revisión bibliográfica exhaustiva sobre el estado actual de la embolización de las arterias uterinas en el tratamiento de los miomas que incluya consideraciones previas sobre enfoques técnicos y selección de casos, resultados clínicos en comparación con otras opciones de tratamiento y resultados en términos de calidad de vida y fertilidad.
Uterine fibroids are the most common tumour in reproductive age and have a negative impact on the quality of life of patients. Cases must be treated on an individual basis. Uterine artery embolization is a minimally invasive, safe, effective treatment with a low rate of complications when used as a treatment for symptomatic fibroids. The objective of this article is to conduct a comprehensive literature review on the current status of uterine artery embolization in the treatment of fibroids, including preliminary considerations on technical approaches and case selection clinical outcomes compared with other treatment options, and outcomes in terms of quality of life and fertility.
Los miomas uterinos son el tipo de tumor más común entre las mujeres en edad reproductiva, y se asocian con sangrado menstrual abundante, dolor abdominal, infertilidad y disminución de la calidad de vida1. El tratamiento de las mujeres con miomas uterinos debe individualizarse en función de la sintomatología, el tamaño y la ubicación de los miomas, la edad, la necesidad y el deseo de la paciente de preservar el útero, la disponibilidad de las diferentes opciones de tratamiento y la experiencia del personal sanitario2. En mujeres que no deseen preservar la fertilidad y/o el útero y que hayan recibido un asesoramiento adecuado sobre las alternativas y riesgos, la histerectomía por el abordaje menos invasivo posible se puede ofrecer como tratamiento definitivo para los miomas uterinos sintomáticos y se asocia con un alto nivel de satisfacción2.
La embolización de la arteria uterina (EAU) fue realizada por primera vez en 1995 por Ravina et al.3, y en la actualidad es un tratamiento mínimamente invasivo común para diferentes patologías uterinas, entre las que se encuentran los miomas sintomáticos. Desde su introducción se han generado pruebas sólidas de la seguridad y de la eficacia de la EAU así como de su baja tasa de complicaciones4. El procedimiento consiste en la inyección de agentes embólicos en las arterias uterinas, por lo que se pueden utilizar varias partículas, como el alcohol polivinílico5.
El objetivo del presente trabajo es realizar una revisión bibliográfica exhaustiva sobre el estado actual de la EAU en el tratamiento de los miomas que incluya consideraciones previas sobre enfoques técnicos y selección de casos, resultados clínicos en comparación con otras opciones de tratamiento y resultados en términos de calidad de vida y fertilidad.
Material y métodosSe realizó una búsqueda bibliográfica de literatura a través de las bases de datos PubMed, MedLine, Embase, BioMed Central y SciELO, para identificar artículos publicados en inglés o en español que abordaran el tratamiento de miomas sintomáticos mediante EAU. Seleccionamos artículos publicados entre enero de 2010 y diciembre de 2021, con la finalidad de recoger la última evidencia sobre el tema, aunque la revisión incluye referencias más antiguas, dado que algunos artículos contienen reseñas de publicaciones anteriores a esta fecha. Se han excluido los artículos con resultados incompletos, deficientes o de escasa relevancia. Se ha recogido toda la información relacionada con la búsqueda bibliográfica en un diagrama de flujo (fig. 1).
ResultadosIndicaciones y contraindicaciones
La mayoría de las pacientes con miomas uterinos sintomáticos que son candidatas a miomectomía o histerectomía también son candidatas para la EAU6,7. Es necesaria la existencia de un equipo multidisciplinar formado por ginecólogos y radiólogos intervencionistas que puedan hacer una valoración conjunta de cada paciente, en la que será necesario valorar aspectos como la sintomatología que presenta, la edad, los tratamientos que ha utilizado previamente, la preferencia de la paciente con respecto a la preservación uterina, el deseo gestacional, así como evaluar los riesgos individuales para el procedimiento6. Las indicaciones más comunes para la EAU incluyen sangrado menstrual abundante o prolongado, dismenorrea, síntomas compresivos, dolor pélvico crónico o dispareunia6,7. Entre las contraindicaciones absolutas se encuentran embarazo viable, alergia grave al contraste, infección activa y sospecha de malignidad uterina, cervical o anexial7. Por su parte, dentro de las contraindicaciones relativas que requieren especial precaución se encuentran la insuficiencia renal y la existencia de coagulopatías7. A continuación se muestran los principales resultados de la EAU en función de las diferentes vías de acceso y en términos de reducción del volumen uterino, de mejoría del sangrado, de tasa de complicaciones y de reintervención, de mejoría en la calidad de vida y de impacto en la fertilidad futura (tabla 1).
Tabla resumen de resultados
| Autor | Año | Número de pacientes incluidos | Resultados |
|---|---|---|---|
| Resnick et al.8 | 2014 | n=29 | Tasa de éxito 100% vía transradial |
| Nakhaei et al.9 | 2020 | n=91: vía transfemoraln=91: vía transradial | Resultados similares entre ambos abordajes |
| Chan et al.11 | 2014 | n=333 | Sin diferencias en la reducción del tamaño del mioma dominante |
| Van der Kooij et al.12 | 2010 | n=88: EAUn=89: histerectomía | EAU alternativa bien establecida a la histerectomía |
| Ruiz Salmerón et al.13 | 2016 | n=64 | Tasa de éxito: 97% |
| Toor et al.14 | 2012 | n=8.159 | Tasa de complicaciones mayores: 29,2% |
| Gupta et al.15 | 2014 | n=793 | Tasa de reintervención tras EAU dentro de los dos años posteriores al procedimiento: 7% |
| Yoon et al.17 | 2018 | n=92 | Mejoría completa de la sintomatología: 98,5% |
| Rana et al.19 | 2021 | n=127: EAUn=127: miomectomía | EAU costes medios más alto |
| Manyonda et al.1 | 2012 | n=81: miomectomía n=82; EAU | EAU estancia hospitalaria más corta |
| Homer et al.21 | 2010 | n=227 | Tasas de aborto espontáneo más altas en embarazos tras la EAU |
EAU: embolización de arterias uterinas.
En cuanto a la técnica, el abordaje más utilizado para la EAU es la vía transfemoral. Sin embargo, el abordaje transradial ha ganado popularidad en los últimos años, dado que simultáneamente ha demostrado beneficios significativos frente al abordaje transfemoral en las intervenciones coronarias percutáneas, lo que lo ha convertido en la vía de acceso preferida en muchos centros en todo el mundo8. El abordaje transradial ha demostrado unos resultados similares al transfemoral, con una baja tasa de complicaciones en el punto de acceso y una tasa de éxito técnico cercana al 100%8,9.
Reducción del volumen uterinoClásicamente una de las limitaciones para proponer la EAU ha sido el tamaño de los miomas, considerándose una buena alternativa de tratamiento en mujeres con mioma único menor de 10cm y miomas múltiples de alrededor de 15cm10. A este respecto, Chan et al.11 establecen que los resultados de la EAU en pacientes con miomas grandes (mioma dominante ≥10cm y/o un volumen uterino ≥700cm) son comparables con los miomas de menor tamaño, sin que se encontraran diferencias en la reducción del tamaño del mioma dominante, aunque sí puede darse una menor reducción del volumen uterino.
Mejoría de la sintomatologíaDiferentes autores destacan que la EAU es una alternativa bien establecida a la histerectomía sobre la que hay que informar a las pacientes12. La tasa éxito completo del procedimiento, definido como la consecución de la embolización de ambas arterias uterinas, suele conseguirse en el 97% de las pacientes, siendo en el 70,3% de las pacientes el sangrado excesivo la sintomatología principal y en el 12,5% la presencia de síntomas compresivos. Son menos frecuentes la anemia aislada y el dolor pélvico crónico como manifestación clínica principal13.
ComplicacionesEn cuanto a las complicaciones mayores y otros eventos adversos asociados a la EAU en el tratamiento de miomas sintomáticos, la tasa de complicaciones mayores reportada fue del 2,9%, mientras que la tasa de histerectomía para la resolución de una complicación fue del 0,7% y la tasa de reingreso, del 2,7%. No hubo fallecimientos en relación con las complicaciones reportadas en la literatura14. Si se comparan los riesgos y los beneficios de la EAU frente a otras intervenciones quirúrgicas para el tratamiento de miomas uterinos sintomáticos se observa que la EAU se asocia con una tasa más alta de intervenciones quirúrgicas adicionales que la histerectomía abdominal o la miomectomía, pudiendo el 7% de las pacientes llegar a requerir una cirugía adicional dentro de los dos años de seguimiento posteriores a la histerectomía o a la miomectomía15. Por otro lado, se han postulado una serie factores de riesgo que incrementan la posibilidad de necesitar una intervención quirúrgica adicional a la EAU. Entre ellos, la menor edad en el momento del procedimiento, el sangrado excesivo como indicación de la EAU, la presencia de contribución significativa de vasos ováricos colateral al útero y la necesidad de un mayor número de viales de partículas de agentes embolizantes durante el procedimiento16.
Tasa de reintervenciónLa tasa de reintervención tras EAU de miomas sintomáticos, así como la identificación de posibles factores predictivos, han sido objeto de diferentes estudios. Si bien el 98,5% de las pacientes reportaron una mejoría completa de la sintomatología al año del procedimiento, en cuanto a la tasa de reintervención, en cinco años fue del 10,4%, con una mediana de seguimiento de 60meses (rango de 5-60meses), siendo los factores independientes de reintervención el infarto casi completo o parcial (<90%) del mioma dominante16. En contra, Kim et al.18 sostienen que, a pesar de los resultados favorables a corto plazo de la EAU, la tasa de reintervención tras el procedimiento puede alcanzar hasta el 35% en diez años.
Mejoría de la calidad de vidaEn cuanto a la rentabilidad relativa de la EAU en comparación con la miomectomía desde la perspectiva de costes para el sistema sanitario y de costes personales, los análisis de coste-utilidad llevados a cabo a los dos y cuatro años posteriores a ambos procedimientos muestran que la EAU se asoció con costes medios más altos en comparación con la miomectomía, siendo los resultados similares al repetir el análisis a los cuatro años del tratamiento19.
Por otro lado, la calidad de vida percibida por las pacientes tras la EAU ha sido objeto de estudio en diferentes trabajos1,12,13,19. En cuanto a los resultados, destaca que las pacientes en las que se realizó EAU tuvieron una hospitalización más corta, siendo la estancia hospitalaria media de dos días, frente a los seis días de ingreso medio que requirieron las pacientes tras miomectomía12. También han sido utilizados por diferentes autores para la valoración de la calidad de vida después del procedimiento de EAU los ítems medidos por el cuestionario Uterine Fibroid Symptom Quality-of-Life (UFS-QoL), diseñado específicamente para esta enfermedad1,13,19. Ruiz Salmerón et al.13 mostraron una mejoría subjetiva de la calidad de vida de las pacientes transcurridos seis meses del procedimiento, mientras que Manyonda et al.1 coinciden con las mejoras significativas en la calidad de vida, y que estas se mantienen pasado un año, pudiéndose igualar las puntuaciones de calidad de vida a las pacientes que se había sometido a miomectomía. Finalmente, el estudio FEMME compara los resultados del UFS-QoL de las pacientes sometidas a EAU y a miomectomía con valoraciones periódicas a los seis meses, un año, dos años y cuatro años después de la intervención terapéutica, teniendo en cuenta las puntuaciones previas a la realización. Las mujeres del grupo de miomectomía informaron puntuaciones más altas que las del grupo de EAU. La estancia hospitalaria fue menor en el grupo de EAU, a pesar de que la necesidad de reintervenciones fue mayor19.
Impacto en la fertilidad futuraSi bien después de la miomectomía las tasas de fertilidad se sitúan entre el 53,6 y el 55,9%, en el caso de la EAU aún no se han cuantificado de manera efectiva ni existe un claro consenso en la literatura científica sobre el estado de fertilidad tras la EAU por miomas20. Recientemente se ha reportado que la EAU podría alterar el perfil de riesgo en gestaciones conseguidas tras el procedimiento, presentándose unas tasas de aborto espontáneo más alta. Además, las gestaciones tras EAU tienen más probabilidades de finalizar en cesárea y de presentar hemorragia posparto. Por el contrario, esta técnica no parece relacionarse con restricción del crecimiento intrauterino o con prematuridad en gestaciones posteriores21.
ConclusionesEl abordaje transradial en la EAU presenta muy buenos resultados y una baja tasa de complicaciones en el punto de acceso. Los resultados de la EAU en pacientes con miomas de gran tamaño son comparables con los de pacientes con miomas pequeños, no siendo el tamaño una contraindicación para la realización del procedimiento. Las pacientes sometidas a EAU tienen un periodo de hospitalización más corto que en los procedimientos quirúrgicos y el nivel de satisfacción en cuanto a la calidad de vida tras el procedimiento es muy alto y se mantiene en los años consecutivos al tratamiento.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes
Conflicto de interesesLos autores declaran que no existe conflicto de intereses.
FinanciaciónLos autores no recibieron financiación para llevar a cabo este artículo.
