El dolor pélvico es una de las disfunciones del suelo pélvico más comunes en el posparto, influyendo el grado de lesión y el momento en el que se valora.
El grado de afección de una episiotomía medio-lateral es similar al desgarro perineal de segundo grado, por ello se decidió realizar un estudio que recogiera el grado de dolor referido mediante el Cuestionario de dolor de McGill.
Material y métodosSe realizó un estudio epidemiológico observacional, longitudinal prospectivo, de cohortes dinámicas, entre 384 mujeres, de las cuales 255 tuvieron un desgarro de segundo grado y a 129 se les practicó una episiotomía. Se realizó una valoración del suelo pélvico, junto con una recogida de datos (realización o no de masaje perineal, ejercicios musculares de suelo pélvico, presencia de Kristeller, tipo de sutura) así como el grado y tipo de dolor mediante el cuestionario de McGill, durante el puerperio inmediato, a las 6 semanas y a los 6 meses del posparto.
ResultadosEn el puerperio inmediato más del 50% de las mujeres refirieron algún tipo de sensación dolorosa, sin encontrar diferencias significativas entre ambas cohortes. Mientras que, a lo largo de la evolución del estudio, se produjo una disminución progresiva del dolor en ambas cohortes. Ya a las 6 semanas de posparto, menos del 33% de las mujeres refirieron alguna sensación dolorosa, considerándose como ausencia de dolor según los criterios del cuestionario de McGill.
ConclusiónLa presencia de episiotomía o desgarro perineal de segundo grado no ha tenido relación con el dolor perineal.
Pelvic pain is one of the most common pelvic floor dysfunctions in the postpartum period, depending on the degree of injury and the time at which it is assessed. The degree of involvement of a mediolateral episiotomy is similar to that of a second degree perineal tear, therefore it was decided to conduct a study to collect the degree of pain reported using the McGill Pain Questionnaire.
Material and methodsAn observational, prospective longitudinal epidemiological study of dynamic cohorts was conducted among 384 women, of whom 255 had a second-degree tear and 129 had undergone an episiotomy. An assessment of the pelvic floor was carried out, together with data collection (performance or not of perineal massage, pelvic floor muscle exercises, presence of Kristeller, type of suture) as well as the degree and type of pain using the McGill Questionnaire, in the immediate puerperium, at six weeks, and six months of postpartum.
ResultsIn the immediate puerperium more than 50% of women reported some type of painful sensation, without finding significant differences between both cohorts. However, as the study evolved, there was a progressive decrease in pain in both cohorts. By six weeks postpartum, less than 33% of women reported a painful sensation, considered as absence of pain according to the criteria of the McGill questionnaire.
ConclusionThe presence of episiotomy or second degree perineal tear was not related to perineal pain.
El dolor perineal en el posparto es un problema clínico frecuente que puede ser incapacitante para muchas mujeres, llegando a interferir con el sueño y las actividades cotidianas propias de la maternidad.
El dolor perineal generalmente se presenta desde el período posparto inmediato y hasta las 6 semanas tras el nacimiento, definiéndose como dolor pélvico crónico el que persiste durante al menos 6 meses. El dolor pélvico agudo en el posparto se ha relacionado con el grado de laceración o trauma perineal, de forma que, a mayor tamaño de lesión, mayor percepción de sensación dolorosa, aunque también es común la presencia de dolor tras un parto vaginal con un periné intacto. Por otro lado, la percepción dolorosa también varía dependiendo del día de posparto en el que se encuentre, siendo la prevalencia mucho mayor el primer día y disminuyendo progresivamente a lo largo del tiempo1.
Las revisiones Cochrane han demostrado que técnicas como el masaje perineal y el uso de compresas calientes en el periné durante el expulsivo son efectivos para prevenir el trauma perineal y el dolor asociado2. También se revisaron las técnicas de alivio de dolor, como métodos y materiales para suturar desgarros perineales o episiotomías, ecografía terapéutica y analgesia rectal. Así, la sutura continua se asocia con menos dolor a corto plazo en comparación con el método interrumpido2.
Pero sigue sin haber estudios concluyentes que asocien la episiotomía con un nivel mayor de dolor en comparación con un desgarro perineal, ni con un desgarro perineal de segundo grado, el cual es considerado el equivalente dado su grado de afectación perineal1,3. Por ello se decidió llevar a cabo un estudio con el objetivo de analizar la prevalencia y severidad del dolor perineal en el puerperio inmediato y tardío en mujeres con lesiones perineales de similar grado de afectación utilizando para ello el cuestionario de dolor de la Universidad de McGill, escala validada internacionalmente4.
Material y métodosSe realizó un estudio epidemiológico observacional, longitudinal prospectivo, de cohortes dinámicas, con un total de 384 mujeres, de las cuales 255 tuvieron un desgarro perineal de segundo grado y 129 mujeres a las que se les practicó una episiotomía medio lateral derecha.
Tras la aprobación del comité de ética y la autorización por parte del Hospital Provincial de Pontevedra y posterior aprobación del Hospital de Vigo, se recogió el total de la muestra en el período de tiempo que abarca desde marzo del 2017 hasta agosto del 2019. De forma que las 255 mujeres con un desgarro de segundo grado parieron en el Hospital Provincial de Pontevedra, y 90 de las mujeres con episiotomía (el 69,77%), mientras que las 39 restantes (30,23%) lo hicieron en el Hospital Álvaro Cunqueiro entre el 20 de abril de 2018 y el 31 de julio de 2019. Las participantes de Pontevedra fueron revisadas por la misma persona en ambas visitas, mientras que las 39 mujeres con episiotomía del área de Vigo fueron valoradas por sus matronas de atención primaria.
Los criterios de exclusión fueron todas aquellas mujeres menores de edad o mayores de 45 años, con gestaciones de menos de 36 semanas de gestación, multíparas o con un parto distócico, con patologías previas diagnosticadas en el suelo pélvico, con desgarros perineales de grados I, III o IV y con las que no pudiéramos comunicarnos en español, inglés o francés.
Las variables recogidas en el puerperio inmediato, es decir, dentro de las primeras 48h de posparto, fueron: edad materna, edad gestacional, cálculo de IMC (índice de masa corporal), realización o no de ejercicio físico (un mínimo de 2h a la semana), realización o no de ejercicios musculares de suelo pélvico (un mínimo de 10 contracciones rápidas y 10 contracciones lentas de Kegel de forma diaria), realización o no de masaje perineal (3 veces a la semana desde la semana 36), duración del expulsivo, realización de la maniobra de Kristeller o presión fúndica durante el expulsivo, y la administración o no de la analgesia epidural.
Las variables recogidas en la revisión de las 6 semanas y de los 6 meses fueron las siguientes: cálculo del IMC, realización de ejercicio físico, realización de ejercicios musculares de suelo pélvico, valoración de la recuperación de la cicatriz perineal mediante la escala REEDA, el grado de prolapso de los órganos pélvicos mediante la escala Baden-Walker, y presencia de dolor mediante el cuestionario de dolor de McGill.
La escala REEDA valora del 0 al 3 el grado de enrojecimiento, edema, equimosis, secreción y aproximación de los bordes de la herida, y donde una puntuación mayor indica un mayor nivel de trauma tisular (anexo).
Mediante el cuestionario de dolor de McGill se categoriza el dolor en una dimensión sensorial, que se subdivide en temporal I (a golpes o continuo), temporal II (periódico, repetitivo, insistente e interminable), localización I (impreciso, bien delimitado, extenso), localización II (repartido o propagado), punción (como un pinchazo, agujas, clavo, punzante o perforante), incisión (como si cortase, como una cuchilla), constricción (como un pellizco, como si apretara, como agarrotado, opresivo como si exprimiera), tracción (tirantez, como un tirón, como si tirara, como si arrancara, como si desgarrara), térmico (calor, como si quemara, abrasador, como hierro candente), térmico II (frialdad o helado), sensibilidad táctil (como si rozara, como un hormigueo, como si arañara, como si raspara, como un escozor, como un picor), consistencia (pesadez), miscelánea sensorial I (como hinchado, como un peso, como un flato, como espasmos), miscelánea sensorial II (como latidos, concentrado, como si pasara corriente, calambrazos), miscelánea sensorial III (seco, como martillazos, agudo, como si fuera a explotar); afectiva o emocional, que se subdivide en tensión emocional (fastidioso, preocupante, angustiante, exasperante, que amarga la vida), signos vegetativos (nauseante), miedo (que asusta, temible, aterrador); y evaluativa o valorativa (no hay dolor, débil, soportable, intenso, terriblemente molesto) (anexo).
Se realizó un análisis descriptivo de las principales variables de estudio, así como análisis univariantes para la comparación de medias y proporciones entre variables. Evaluamos las diferencias en el puerperio inmediato, a las 6 semanas, y a los 6 meses mediante T-Student para muestras relacionadas para las variables numéricas o bien mediante el Test de McNemar para variables categóricas. Mediante la regresión lineal múltiple evaluamos el dolor, considerando como covariables el tipo de técnica, así como aquellas variables relacionadas en el análisis univariante. Se consideró diferencia estadísticamente significativa un valor de p<0,05. Los datos se analizaron mediante el uso del programa estadístico SPSS versión 21.0.
ResultadosResultados obtenidos en el puerperio inmediatoLa edad media de las mujeres fue de 32,25 años, con un IMC medio de 28,68kg/m2. La duración media de la gestación fue de 39 semanas y 6 días (39+6SG), según su pertenencia a cada cohorte se observó significación estadística (40SG en mujeres de la cohorte de desgarros vs. 39+3SG en mujeres de la cohorte de episiotomías) (t(382)=3,292; p<0,01). Y con una duración media del tiempo de expulsivo de las mujeres participantes del estudio de 95,19min, lo cual también tuvo significación estadística (87,65min en la cohorte de desgarros vs. 110,09min en la cohorte de episiotomías) (X2(1)=11,248; p<0,01).
El porcentaje de mujeres que han realizado algún tipo de actividad física, ejercicios musculares de suelo pélvico y masaje perineal durante el embarazo no presentó diferencias significativas según su pertenencia a cada cohorte (54,5% vs. 59,8%; 51,4% vs. 54,8%, y 25,6% vs. 24,6% entre la cohorte de mujeres con desgarro vs. la cohorte de mujeres con episiotomía, respectivamente).
Se recogieron los siguientes datos respecto a la asistencia al parto: la realización de la maniobra de Kristeller (10,2% en la cohorte de desgarros vs. 46,4% en la cohorte de episiotomías) (X2(1)=63,852; p<0,01) y el uso de analgesia epidural (77,3% en la cohorte desgarro vs. 86% en la cohorte episiotomía), que mostraron diferencias significativas (X2(1)=4,171; p<0,05). Respecto a los tipos de sutura utilizados para la reparación de la lesión perineal se observó que las diferencias fueron significativas (X2(3)=33,901; p<0,01), siendo la técnica más utilizada la sutura muscular continua con la piel intradérmica seguida de la sutura muscular continua con puntos sueltos en piel (fig. 1).
Se utilizó la escala REEDA para valorar el proceso de curación y cicatrización de la lesión del suelo pélvico (0,7059 en la cohorte de desgarro vs. 1,0620 en la cohorte de episiotomía), y se observó que las diferencias no fueron significativas (fig. 2).
Se utilizó el cuestionario de McGill para la valoración del dolor y se observó que: dentro de la categoría sensorial la cohorte de desgarro perineal de segundo grado presentó porcentajes ligeramente superiores de dolor dentro de las subcategorías de Localización, Punción, Constricción, Térmico, Sensibilidad táctil y Consistencia. Mientras que la cohorte de episiotomía presentó porcentajes ligeramente superiores de dolor en las subcategorías de Temporal, Incisión y Tracción. Ninguna de las diferencias encontradas fueron estadísticamente significativas (tabla 1). Respecto a la categoría miscelánea, se divide en tres subcategorías, en las cuales se observó unos mayores niveles de sensibilidad dolorosa en la cohorte de mujeres con desgarro perineal que en la cohorte de episiotomía, pero estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. Con respecto a la categoría emocional, los porcentajes fueron ligeramente superiores en la cohorte de desgarro perineal de segundo grado respecto al Miedo, mientras que en la cohorte de episiotomía medio lateral derecha los porcentajes respecto a la Tensión emocional y los Signos vegetativos fueron superiores, pero sin obtener significación estadística. Y dentro de la categoría valorativa se recogió la percepción del dolor como débil, soportable, intenso, terriblemente molesto. Según la pertenencia a cada cohorte se observó que el porcentaje de mujeres que refirieron que «no hay dolor», que era «débil», «soportable» e «intenso» fueron superiores en la cohorte de desgarro perineal de segundo grado, mientras que el porcentaje de mujeres que refirieron dolor tipo «terriblemente molesto» fue superior en la cohorte de la episiotomía (tabla 2).
Resumen de datos iniciales de la categoría sensorial en la escala McGill
| McGill | Total | Desgarro | EMLD |
|---|---|---|---|
| Temporal I | |||
| Nada | 69,8% | 72,2% | 65,1% |
| A golpes - continuo | 16,1% - 14,1% | 14,5% - 13,3% | 19,4% - 15,5% |
| Temporal II | |||
| Nada | 71,6% | 72,5% | 69,8% |
| Periódico - repetitivo - insistente - interminable | 12,5% - 8,3% - 6,3% - 1,3% | 12,9% - 8,2% - 5,5% - 0,8% | 11,6% - 8,5% - 7,8% - 2,3% |
| Localización I | |||
| Nada | 51,6% | 49,8% | 55% |
| Impreciso - bien delimitado - extenso | 6,5% - 37,2% - 4,7% | 7,8% - 36,9% - 5,5% | 3,9% - 38% - 3,1% |
| Localización II | |||
| Nada | 82,8% | 82% | 84,5% |
| Repartido - propagado | 13,3% - 3,9% | 13,3% - 4,7% | 13,2% - 2,3% |
| Punción | |||
| Nada | 58,3% | 57,6% | 59,7% |
| Como un pinchazo -como agujas- como un clavo -punzante- perforante | 16,4% - 9,4% - 0,8% - 13% - 2,1% | 16,5% - 9,8% - 0,4% - 12,9% - 2,7% | 16,3% - 8,5% - 1,6% - 13,2% - 0,8% |
| Incisión | |||
| Nada | 82,8% | 83,9% | 80,6% |
| Como si cortase - como una cuchilla | 12,8% - 4,4% | 12,9% - 3,1% | 12,4% - 7% |
| Constricción | |||
| Nada | 62,8% | 61,2% | 65,9% |
| Como un pellizco - como si apretara - como agarrotado - opresivo - como si exprimiera | 9,1% -10,9% - 7% - 9,4% - /0,8% | 9,4% - 11,4% - 6,7% - 10,9% - 0,4% | 8,5% - 10,1% - 7,8% - 6,2%- 1,5% |
| Tracción | |||
| Nada | 34,6% | 36,1% | 31,8% |
| Tirantez - como un tirón - como si tirara - como si arrancara - como si desgarrara | 41,1% - 5,5% - 12,8% - 1,8% - 4,2% | 37,6% - 4,3% - 14,1% - 2,7% - 5,1% | 48,1% - 7,8% - 10,1% - 0% - 2,3% |
| Térmico I | |||
| Nada | 71% | 70,6% | 71,9% |
| Calor - como si quemara - abrasador - como hierro candente | 16,2% - 10,2% - 2,3% - 0,3% | 14,5% - 11,8% - 2,7% - 0,4% | 19,5% - 7% - 1,6% - 0% |
| Térmico II | |||
| Nada | 96,9% | 96,5% | 97,7% |
| Frialdad - helado | 2,6% - 0,5% | 2,7% - 0,8% | 2,3% - 0% |
| Sensibilidad táctil | |||
| Nada | 45,1% | 44,7% | 45,7% |
| Como si rozara - como un hormigueo - como si arañara - como si raspara - como un escozor - como un picor | 9,6% - 1,8% - 0,8% -3,6% - 35,9% - 3,1% | 9,4% - 1,6% - 0,4% - 2,4% - 38,4% - 3,1% | 10,1% - 2,3% - 1,6% - 6,2% - 31% - 3,1% |
| Consistencia | |||
| Nada | 83,1% | 82,4% | 84,5% |
| Pesadez | 16,9% | 17,6% | 15,5% |
EMLD: episiotomía medio lateral derecha.
Resumen de datos iniciales de la categoría miscelánea, emocional y categoría valorativa en la escala McGill
| McGill | Total | Desgarro | EMLD | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Categoría miscelánea | Miscelánea I | Nada | 53,9% | 52,2% | 57,4% |
| Como hinchado - como un peso - como un flato - como espasmos | 37% - 6,8% - 0,8% - 1,6% | 36,9% - 8,6% - 0,8% - 1,6% | 37,2% - 3,1% - 0,8% - 1,6% | ||
| Miscelánea II | Nada | 77% | 74,8% | 81,4% | |
| Como latidos - concentrado - como si pasara corriente - calambrazos | 9,4% - 10,2% - 1% - 2,3% | 10,2% - 11,8% - 0,8% - 2,4% | 7,8% - 7% - 1,6% - 2,3% | ||
| Miscelánea III | Nada | 82,2% | 81,1% | 84,5% | |
| Seco - martillazos - agudo - como si va a explotar | 6,8% - 2,1% - 6,3% - 2,6% | 7,1% - 2,4% - 7,1% - 2,4% | 6,2% - 1,6% - 4,7% - 3,1% | ||
| Categoría emocional | Tensión emocional | Nada | 94% | 94,5% | 93% |
| Fastidioso - preocupante - angustiante - exasperante - que amarga la vida | 4,2% - 1,3% - 0,5% - 0% - 0% | 3,9% - 0,8% - 0,8% - 0% - 0% | 4,7% - 2,3% - 0% - 0% - 0% | ||
| Signos vegetativos | Nada | 98,2% | 98% | 98,4% | |
| Nauseante | 1,8% | 2% | 1,6% | ||
| Miedo | Nada | 86,7% | 85,5% | 89,1% | |
| Que asusta - temible - aterrador | 10,7% - 2,3% - 0,3% | 11,4% - 2,7% - 0,4% | 9,3% - 1,6% - 0% | ||
| Categoría valorativa | No hay dolor | 0,3% | 0,4% | 0% | |
| Débil | 9,9% | 11% | 7,8% | ||
| Soportable | 23,2% | 23,5% | 22,7% | ||
| Intenso | 53,5% | 54,1% | 52,3% | ||
| Terriblemente molesto | 12,3% | 9,8% | 17,2% | ||
| Valor perdido | 0,8% | 1,2% | 0% |
EMLD: episiotomía medio lateral derecha.
El IMC medio a las 6 semanas posparto fue de 25,28kg/m2. El porcentaje de mujeres que habían iniciado la realización de ejercicio físico y la realización de ejercicios musculares de suelo pélvico a las 6 semanas posparto no mostró diferencias significativas entre ambas cohortes, así como tampoco en la valoración del grado de prolapsos.
Respecto a la cicatrización de la lesión perineal, se observaron diferencias significativas respecto a la mejor aproximación de los bordes (X2(2)=148,406; p<0,01), y a la puntuación total en la escala REEDA en la cohorte de mujeres con desgarro de segundo grado (U=6886,500; p<0,01).
Se analizaron los datos recogidos en el cuestionario de dolor de McGill, y dentro de la categoría sensorial se observó que la cohorte de desgarro perineal de segundo grado presentó porcentajes ligeramente superiores de dolor dentro de la subcategoría de Consistencia, mientras que la cohorte de mujeres con episiotomía presentó porcentajes mayores en las subcategorías: Temporal, Localización, Punción, Incisión, Constricción, Tracción, Térmico y Sensibilidad táctil. Aun así, ninguna de las diferencias encontradas fue estadísticamente significativa (tabla 3). Respecto a la categoría miscelánea, en la primera subcategoría se observaron unos mayores niveles de sensibilidad dolorosa en la cohorte de mujeres con desgarro perineal, mientras que en la cohorte de episiotomía los porcentajes fueron mayores en la subcategoría Miscelánea II y III, pero sin ser estadísticamente significativos. Y en la categoría emocional los porcentajes fueron iguales en la subcategoría Signos vegetativos, y ligeramente superiores en la cohorte de episiotomía medio lateral derecha con respecto a la Tensión emocional y Miedo, pero sin tener significación estadística. Dentro de la categoría valorativa se observó que el porcentaje de mujeres que refirieron menor grado de dolor fueron superiores en la cohorte de desgarro perineal de segundo grado, mientras que la mayor intensidad de dolor se registró en la cohorte de episiotomía (tabla 4).
Resumen de datos a las 6 semanas de la categoría sensorial, en la escala McGill
| McGill | Grupo | Desgarro | EMLD |
|---|---|---|---|
| Temporal I | |||
| Nada | 96,9% | 97,6% | 95,3% |
| A golpes - continuo | 3,1% - 0% | 2,4% - 0% | 4,7% - 0% |
| Temporal II | |||
| Nada | 96,9% | 97,3% | 96,1% |
| Periódico - repetitivo - insistente - interminable | 1,8% - 0,5% - 0,5% - 0,3% | 2% - 0,4% - 0,4% - 0% | 1,6% - 0,8% - 0,8% - 0,8% |
| Localización I | |||
| Nada | 94,5% | 95,3% | 93% |
| Impreciso - bien delimitado - extenso | 0,3% - 4,7% - 0,5% | 0% - 4,3% - 0,4% | 0,8% - 5,5% - 0,8% |
| Localización II | |||
| Nada | 98,2% | 98,8% | 96,9% |
| Repartido - propagado | 1,3% - 0,5% | 0,8% - 0,4% | 2,3% - 0,8% |
| Punción | |||
| Nada | 94,5% | 96,9% | 89,8% |
| Como un pinchazo - como agujas - como un clavo - punzante - perforante | 3,4% - 0,5% - 0% - 1,6% - 0% | 2% - 0,4% - 0% - 0,8% - 0% | 6,3% - 0,8% - 0% - 3,1% - 0% |
| Incisión | |||
| Nada | 97,4% | 98% | 96,1% |
| Como si cortase - como una cuchilla | 2,3% - 0,3% | 1,6% - 0,4% | 3,9% - 0% |
| Constricción | |||
| Nada | 93,5% | 94,9% | 90,6% |
| Como un pellizco - como si apretara - como agarrotado - opresivo - como si exprimiera | 2,9% - 1,3% - 1% - 1% - 0,3% | 1,2% - 1,2% - 1,2% - 1,2% - 0,4% | 6,3% - 1,6% - 0,8% - 0,8% - 0% |
| Tracción | |||
| Nada | 82,5% | 85,9% | 75,8% |
| Tirantez - como un tirón - como si tirara - como si arrancara - como si desgarrara | 14,6% - 0% - 1,6% - 0,3% - 1% | 11,8% - 0% - 0,8% - 0,4% - 1,2% | 20,3% - 0% -3,1% - 0% - 0,8% |
| Térmico I | |||
| Nada | 98,2% | 98,8% | 96,9% |
| Calor - como si quemara - abrasador - como hierro candente | 1,6% - 0% - 0,3% - 0% | 1,2% - 0% - 0% - 0% | 2,3% - 0% - 0,8% - 0% |
| Térmico II | |||
| Nada | 99,2% | 99,6% | 98,4% |
| Frialdad - helado | 0,8% - 0% | 0,4% - 0% | 1,6% - 0% |
| Sensibilidad táctil | |||
| Nada | 90,6% | 91,8% | 88,3% |
| Como si rozara - como un hormigueo - como si arañara - como si raspara - como un escozor - como un picor | 2,3% - 0,8% - 0,5% - 0,5% - 3,4% - 1,8% | 1,6% - 0% - 0,4% - 0,8% - 3,5% - 2% | 3,9% - 2,3% - 0,8% - 0% - 3,1% - 1,6% |
| Consistencia | |||
| Nada | 97,4% | 97,3% | 97,7% |
| Pesadez | 2,6% | 2,7% | 2,3% |
EMLD: episiotomía medio lateral derecha.
Resumen de datos a las 6 semanas de la categoría miscelánea, la categoría emocional y la categoría valorativa en la escala McGill
| McGill | Total | Desgarro | EMLD | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Categoría miscelánea | Miscelánea I | Nada | 97,1% | 96,9% | 97,7% |
| Como hinchado - como un peso - como un flato - como espasmos | 1% - 1,6% - 0% - 0,3% | 0,8% - 2,4% - 0% - 0% | 1,6% - 0% - 0% - 0,8% | ||
| Miscelánea II | Nada | 97,4% | 98,4% | 95,3% | |
| Como latidos - concentrado - como si pasara corriente – calambrazos | 0,8% - 0% - 0,3% - 1,6% | 1,2% - 0% - 0% - 0,4% | 0% - 0% - 0,8% - 3,9% | ||
| Miscelánea III | Nada | 97,9% | 98,4% | 96,9% | |
| Seco - como martillazos - agudo - como si fuera a explotar | 1,6% - 0,5% - 0% - 0% | 1,2% - 0,4% - 0% - 0% | 2,3% - 0,8% - 0% - 0% | ||
| Categoría emocional | Tensión emocional | Nada | 94% | 94,5% | 93% |
| Fastidioso - preocupante - angustiante - exasperante - que amarga la vida | 4,2% - 1,3% - 0,5% - 0% - 0% | 3,9% - 0,8% - 0,8% - 0% - 0% | 4,7% - 2,3% - 0% - 0% - 0% | ||
| Signos vegetativos | Nada | 100% | 100% | 100% | |
| Nauseante | 0% | 0% | 0% | ||
| Miedo | Nada | 98,2% | 98,4% | 97,7% | |
| Que asusta - temible - aterrador | 1,6% - 0,3% - 0% | 1,2% - 0,4% - 0% | 2,3% - 0% - 0% | ||
| Categoría valorativa | No hay dolor | 0,3% | 0,4% | 0% | |
| Débil | 80,9% | 84,7% | 73,4% | ||
| Soportable | 12,3% | 10,2% | 16,4% | ||
| Intenso | 4,7% | 3,1% | 7,8% | ||
| Terriblemente molesto | 1,8% | 1,6% | 2,3% |
EMLD: episiotomía medio lateral derecha.
El IMC medio del conjunto total de mujeres del estudio a los 6 meses del parto fue de 24,69kg/m2. El porcentaje de mujeres que iniciaron la realización de ejercicio físico y ejercicios musculares de suelo pélvico a los 6 meses posparto (32,2% vs. 40,5%, y 36,5% vs. 40,5%, en la cohorte de mujeres con desgarro y cohorte de mujeres con episiotomía, respectivamente), no mostró diferencias significativas según su pertenencia a cada cohorte, así como tampoco según la presencia de prolapsos de órganos pélvicos.
Respecto a la cicatrización de la lesión perineal, de forma significativa, se observó menor presencia de equimosis (X2(1)=31,354; p<0,01), así como una mejor puntuación total en la escala REEDA, en la cohorte de mujeres con desgarro perineal (U=522,500; p<0,01).
Respecto al dolor perineal percibido en la revisión realizada a los 6 meses de posparto con el cuestionario de dolor de McGill, y dentro de la categoría sensorial, se observó que la cohorte de desgarro perineal de segundo grado presentó porcentajes ligeramente superiores de dolor dentro de la subcategoría Temporal, Localización II, Constricción y Consistencia, mientras que la cohorte de mujeres con episiotomía presentó porcentajes mayores en las subcategorías: Localización I, Incisión, Tracción, Térmico I y Sensibilidad táctil. Aun así, ninguna de las diferencias encontradas fueron estadísticamente significativas (tabla 5). Respecto a la categoría miscelánea, se observaron unos mayores niveles de sensibilidad dolorosa en la cohorte de mujeres con desgarro perineal en la subcategoría Miscelánea I y III en la cohorte de episiotomía, mientras que en la cohorte de desgarros perineales los porcentajes fueron mayores en la subcategoría Miscelánea II, pero sin ser estadísticamente significativos. Y en la categoría emocional los porcentajes fueron iguales en la subcategoría Signos vegetativos, y ligeramente superiores en la cohorte de episiotomía medio lateral derecha con respecto a la Tensión emocional y Miedo, pero sin tener significación estadística. Dentro de la categoría valorativa se observó que el porcentaje de mujeres que refirieron menor grado de dolor fueron superiores en la cohorte de desgarro perineal de segundo grado, mientras que la mayor intensidad de dolor se registró en la cohorte de episiotomía (tabla 6).
Resumen de datos a los 6 meses de la categoría sensorial, en la escala McGill
| McGill | Grupo | Desgarro | EMLD |
|---|---|---|---|
| Temporal I | |||
| Nada | 99,5% | 99,2% | 100% |
| A golpes - continuo | 0,5% - 0% | 0,8% - 0% | 0% - 0% |
| Temporal II | |||
| Nada | 99,5% | 99,2% | 100% |
| Periódico - repetitivo - insistente - interminable | 0,5% - 0% - 0% - 0% | 0,8% - 0% - 0% - 0% | 0% - 0% - 0% - 0% |
| Localización I | |||
| Nada | 98,2% | 98,4% | 97,6% |
| Impreciso - bien delimitado - extenso | 0% - 1,8% - 0% | 0% - 1,6% - 0% | 0% - 2,4% - 0% |
| Localización II | |||
| Nada | 99,2% | 98,8% | 100% |
| Repartido - propagado | 0,5% - 0,3% | 0,8% - 0,4% | 0% - 0% |
| Punción | |||
| Nada | 97,6% | 97,6% | 97,6% |
| Como un pinchazo - como agujas - como un clavo - punzante - perforante | 0,8% - 0,4% - 0,4% - 0,8% - 0% | 0,8% - 0,4% - 0,4% - 0,8% - 0% | 0,8% - 0% - 0% - 1,6% - 0% |
| Incisión | |||
| Nada | 98,4% | 98,8% | 97,6% |
| Como si cortase - como una cuchilla | 1,6% - 0% | 1,2% - 0% | 2,4% - 0% |
| Constricción | |||
| Nada | 98,2% | 98% | 98,4% |
| Como un pellizco - como si apretara - como agarrotado - opresivo - como si exprimiera | 0,5% - 0,3% - 0,8% - 0,3% - 0% | 0,8% - 0,4% - 0,8% - 0% - 0% | 0% - 0% - 0,8% - 0,8% - 0% |
| Tracción | |||
| Nada | 90,8% | 94,1% | 84,1% |
| Tirantez - como un tirón - como si tirara - como si arrancara - como si desgarrara | 8,4% - 0% - 0,3% - 0% - 0,5% | 4,7% - 0% - 0,4% - 0% - 0,8% | 15,9% - 0% - 0% - 0% - 0% |
| Térmico I | |||
| Nada | 98,7% | 98,8% | 98,4% |
| Calor - como si quemara - abrasador - como hierro candente | 0% - 1,1% - 0,3% - 0% | 0% - 1,2% - 0% - 0% | 0% - 0,8% - 0,8% - 0% |
| Térmico II | |||
| Nada | 100% | 100% | 100% |
| Frialdad - helado | 0% - 0% | 0% - 0% | 0% - 0% |
| Sensibilidad táctil | |||
| Nada | 95,3% | 96,1% | 93,7% |
| Como si rozara - como un hormigueo - como si arañara - como si raspara - como un escozor - como un picor | 1,6% - 0% - 0,3% - 0,3% - 2,1% - 0,5% | 1,2% - 0% - 0% - 0,4% - 2% - 0,4% | 2,4% - 0% - 0,8% - 0% - 2,4% - 0,8% |
| Consistencia | |||
| Nada | 99,7% | 99,6% | 100% |
| Pesadez | 0,3% | 0,4% | 0% |
EMLD: episiotomía medio lateral derecha.
Resumen de datos a los 6 meses de la categoría valorativa en la escala McGill
| McGill | Total | Desgarro | EMLD | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Categoría miscelánea | Miscelánea I | Nada | 98,7% | 99,2% | 97,6% |
| Como hinchado - como un peso - como un flato - como espasmos | 0,5% - 0,5% - 0% - 0,3% | 0% - 0,4% - 0% - 0,4% | 1,6% - 0,8% - 0% - 0% | ||
| Miscelánea II | Nada | 99,7% | 99,6% | 100% | |
| Como latidos - concentrado - como si pasara corriente - calambrazos | 0% - 0,3% - 0% - 0% | 0% - 0,4% - 0% - 0% | 0% - 0% - 0% - 0% | ||
| Miscelánea III | Nada | 98,7% | 98,8% | 98,4% | |
| Seco - como martillazos - agudo - como si fuera a explotar | 0,8% - 0,3% - 0,3% - 0% | 0,4% - 0,4% - 0,4% - 0% | 1,6% - 0% - 0% - 0% | ||
| Categoría emocional | Tensión emocional | Nada | 98,7% | 98,8% | 98,4% |
| Fastidioso - preocupante - angustiante - exasperante - que amarga la vida | 0,8% - 0,3% - 0,3% - 0% - 0% | 1,2% - 0% - 0% - 0% - 0% | 0% - 0,8% - 0,8% - 0% - 0% | ||
| Signos vegetativos | Nada | 100% | 100% | 100% | |
| Nauseante | 0% | 0% | 0% | ||
| Miedo | Nada | 99,5% | 99,6% | 99,2% | |
| Que asusta - terrible - aterrador | 0,5% - 0% - 0% | 0,4% - 0% - 0% | 0,8% - 0% - 0% | ||
| Categoría valorativa | No hay dolor | 0,3% | 0,4% | 0% | |
| Débil | 89,8% | 93,7% | 81,7% | ||
| Soportable | 5,5% | 3,1% | 10,3% | ||
| Intenso | 3,7% | 2,4% | 6,3% | ||
| Terriblemente molesto | 0,8% | 0,4% | 1,6% |
EMLD: episiotomía medio lateral derecha.
Uno de los principales efectos secundarios de las episiotomías, según la bibliografía, es la mayor presencia de dolor perineal a corto y medio plazo. Sin embargo, no existen en la literatura estudios que lo comparen con el dolor en mujeres con desgarros de afectación similar a la episiotomía.
Analizamos un grupo de mujeres similares en edad, peso, IMC, y en porcentajes de realización de ejercicio físico. Tanto los ejercicios musculares de suelo pélvico como el masaje perineal, en contra de lo revisado en la bibliografía5–7, en nuestro estudio, no han mostrado tener relación con el aumento o la disminución de la sensación dolorosa.
En el puerperio inmediato la característica de dolor a «golpes» o dolor «continuo» ha sido superior en las mujeres que habrían realizado masaje perineal. Sin embargo, la sensación de «pesadez» ha sido inferior. En las revisiones realizadas a las 6 semanas y a los 6 meses, el haber realizado masaje perineal no ha influido en la percepción dolorosa, puesto que en ambos grupos es menor del 30%. Y aunque, según la Cochrane, el masaje perineal es efectivo para prevenir el trauma perineal y el dolor asociado8, discrepamos ya que observamos un aumento del dolor «continuo y a golpes» en el grupo de mujeres que lo había realizado.
El uso de la maniobra de Kristeller incrementa el riesgo de lesión del músculo elevador del ano, con la morbilidad que ello ocasiona (incontinencias y prolapsos genitales)9. En nuestro estudio no se ha encontrado una asociación directa con la presencia o no de dolor. La mayor duración media del expulsivo y el uso de la analgesia epidural implica un aumento de la medicalización e intervencionismo en el trabajo de parto10–20, asociándose así a mayores tasas de dolor perineal. Aunque la tasa de duración del expulsivo y el uso de la analgesia epidural han sido significativamente superiores en la cohorte de mujeres con episiotomía, a largo plazo hemos encontrado tasas similares de dolor en ambas cohortes.
Con respecto a la cicatrización de la lesión perineal con la escala REEDA, en nuestro estudio se observó que, aunque al inicio presentan un aspecto similar, a las 6 semanas y 6 meses posparto la cicatrización fue significativamente mejor en la cohorte de mujeres con desgarros perineales. El grado de cicatrización no se relacionó con una mayor percepción dolorosa.
Al analizar los datos recogidos en el cuestionario de dolor de McGill, se observó que en la revisión realizada en el puerperio inmediato todas las mujeres participantes en el estudio refirieron alguna sensación dolorosa, siendo tan solo un pequeño porcentaje de mujeres pertenecientes a la cohorte de desgarros las que no refirieron dolor perineal. Coincidimos con los autores de distintos estudios que citan que más del 50% de las mujeres a las que se les ha practicado una episiotomía refirieron dolor en el puerperio. A diferencia de lo citado en otras publicaciones, en las que sí se asocia una mayor sensación dolorosa en las mujeres con episiotomía21,22, las sensaciones percibidas por las mujeres de ambas cohortes han sido muy similares y sin diferencias significativas. Las sensaciones más frecuentemente referidas por las mujeres de ambas cohortes han sido similares a las recogidas en la bibliografía revisada23.
A las 6 semanas de posparto la sensación de dolor ha disminuido en ambas cohortes, definiendo el dolor como «leve» una amplia mayoría de las mujeres (84,7% desgarros vs. 73,4% episiotomías). Tal y como citan otros artículos21,22, a los 6 meses de posparto las sensaciones dolorosas disminuyen aún más en ambas cohortes; al recoger porcentajes inferiores al 33% en cada subcategoría, se considera en su mayoría como resuelto23. Dentro de la categoría valorativa observamos que la mayoría de las mujeres de ambas cohortes refirieron las sensaciones dolorosas como «débiles», pero aun así observamos que la ausencia total de dolor no supera el 0,5%, mientras que la sensación de dolor «terriblemente molesto» sigue persistiendo en un 1,6% de las mujeres con episiotomía.
El presente manuscrito presenta algunas limitaciones, como que se asume la posibilidad de sesgo por confusión en la clasificación de los desgarros de segundo grado (en un 0,4-5% podría pasar inadvertido un desgarro de tercer grado). Por otro lado, también se puede considerar algún sesgo en la información proporcionada por la paciente.
No se valora la afectación del músculo elevador del ano en los desgarros de segundo grado.
Intentamos minimizar los sesgos de seguimiento puesto que hubo pérdidas similares en ambas cohortes y, por otro lado, las mujeres que abandonaban el estudio fueron excluidas del mismo.
De cara a futuras investigaciones podría ser de interés recoger el número de tactos vaginales realizados y manipulación perineal, así como la aplicación de calor local en el periné24.
ConclusionesAunque la cicatrización de la lesión perineal puede verse afectada por factores como la edad materna, la mala salud, la obesidad, entre otros, en este estudio se ha observado que estos no han influido en la percepción del dolor2. Por otro lado, se observa una disminución de la sensación de «pesadez» en el grupo de mujeres que habrían realizado masaje perineal, y un aumento de la sensación dolorosa «continua y a golpes», indicándonos que el masaje perineal mejora la elasticidad de la musculatura.
Si valoramos la presencia de mayor dolor o no en relación con la cicatrización de la herida (valorada con la escala REEDA), con respecto al material empleado y la técnica de sutura, en este estudio no se ha apreciado significación.
Analizando los datos recogidos en la escala de McGill podemos concluir que en nuestro estudio la presencia de episiotomía o desgarro perineal de segundo grado no ha tenido relación con una mayor percepción dolorosa.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Consentimiento del pacienteLos autores de este artículo declaran haber obtenido el «consentimiento informado de los pacientes» y/o sujetos referidos en el artículo.
Aprobación del CEIC y de los hospitalesLos autores de este artículo declaran haber obtenido la aprobación del Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC), así como la aprobación de los hospitales correspondientes donde se llevó a cabo el estudio
FinanciaciónEsta investigación no recibió apoyo financiero externo o financiero para la realización del estudio, ni para la elaboración de dicho artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores de este artículo declaran no tener ningún conflicto de intereses.
RelacionesNo hay relaciones adicionales que revelar.
Patentes y propiedad intelectualNo hay patentes que divulgar.
Otras actividadesNo hay actividades adicionales que revelar.
Nuestro más sincero agradecimiento a las enfermeras del servicio de Obstetricia Matilde Paredes Santomé, Paula Pérez Lago e Isabel Portela Ferreño, y a las matronas de atención primaria del área sanitaria de Vigo, en especial María Dolores Estévez y María José Sánchez, por su colaboración en la captación y valoración de las mujeres en el área de Vigo.
Agradecimiento a Cristina Martínez Reglero, del equipo de la Unidad de apoyo a la investigación del Instituto de Investigación Sanitaria Galicia sur.
Especial mención para Catuxa Varela Castro, investigadora colaboradora en el Hospital Provincial de Pontevedra, sin la cual no hubiera sido posible este estudio, ya que contribuyó con la captación de todas las mujeres que dieron a luz en dicho hospital. A la profesora y Dra. en Psicología María Penado Abilleira y a la profesora e ilustradora Ana Seoane Suárez, grandes profesionales y amigas.
