Editado por: Dr. Francisco Carmona y Dra. MªÁngeles Martínez Zamora
Última actualización: Julio 2023
Más datosDentro de la patología intracavitaria estructural, los miomas submucosos plantean una mayor dificultad de manejo frente a los pólipos. Dentro de los miomas submucosos los miomas tipo0 y1 son más fáciles de tratar, dado que su separación del miometrio subyacente es técnicamente más fácil. Así, las cirugías histeroscópicas más complicadas son actualmente las miomectomías de miomas submucosos tipo2.
Se ha empezado a describir también el manejo histeroscópico de miomas tipo3 por histeroscopia.
Con este artículo planteamos hacer una revisión de los puntos más relevantes para llevar a cabo un tratamiento adecuado de este tipo de miomas, revisando su diagnóstico, las técnicas quirúrgicas, la preparación de la paciente y la forma de evitar complicaciones quirúrgicas.
Within structural intracavitary pathology, submucosal myomas are more difficult to manage than polyps. Of the submucosal myomas, type0 and type1 are easier to treat because their separation from the underlying myometrium is technically easier. Therefore, the most complicated hysteroscopic surgeries are currently type2 submucosal myomectomies.
We have also begun to describe the hysteroscopic management of type3 myomas.
With this article we propose to make a review of the most relevant points for the correct treatment of this type of myoma, reviewing its diagnosis, surgical techniques, patient preparation, and how to avoid surgical complications.
Uno de los principales retos de la histeroscopia en el momento actual es el tratamiento de los miomas submucosos tipo2 o incluso tipo3 de la FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia). Los miomas tipo0 y1 tienen un manejo más fácil, porque es técnicamente más sencillo separarlos de la pared uterina o resecar todo su componente intracavitario.
Con este artículo pretendemos dar una serie de claves y consejos para mejorar el abordaje histeroscópico de los miomas submucosos más complicados.
Para ello, tenemos que contar con un adecuado diagnóstico ecográfico preoperatorio, elegir la mejor técnica quirúrgica de abordaje, preparar de la mejor manera posible a la paciente y contar con una técnica adecuada que nos permita evitar las complicaciones.
Diagnóstico ecográfico: papel de la ecografía en el diagnóstico de los miomasLa ecografía transvaginal es la prueba de imagen de elección para el diagnóstico y el estudio de los miomas. Sin embargo, ¿es imprescindible?, ¿qué parámetros debemos reportar en el informe? Y si se sospecha un componente submucoso, ¿qué información espera el histeroscopista de la ecografía para poder planificar la intervención?
Podríamos considerar que la ecografía tiene tres funciones principales en la evaluación de un mioma. En primer lugar, la ecografía debe realizar el diagnóstico del mioma, es decir, hacer el diagnóstico diferencial entre un mioma, una adenomiosis y un sarcoma. En segundo lugar, una vez diagnosticado el mioma, debemos definir la ecogenicidad del mismo, el número de miomas, su localización, su tamaño, la distancia a la serosa y a la mucosa, y la clasificación de los mismos según la FIGO1. Finalmente, en caso de existir posible invasión de la cavidad, la sonohisterografía con suero y/o la ecografía tridimensional podrían ayudar a definir el grado de compromiso de la misma.
Diagnóstico diferencial de los miomas por ecografíaLas dos entidades que podrían confundirse con los miomas son la adenomiosis y el sarcoma uterino.
Mioma vs adenomiosisEl grupo MUSA2 definió las características propias de los miomas, en comparación con la adenomiosis, que se resumen en la tabla 1.
Diferencias ecográficas entre los miomas y la adenomiosis
| Miomas | Adenomiosis | |
|---|---|---|
| Contorno | Lobulado | Globuloso |
| Definición | Buena | Mala |
| Bordes | Hipo/hiperecoico | Irregular/sin borde |
| Sombras | Borde/interior | Fan-Shaped |
| Ecogenicidad | Uniforme | Mixta (heterogénea) |
| Vascularización | Concéntrica | Translesional |
| Juntional zone | Regular (excepto FIGO 1-3) | Irregular/mal definida |
Respecto al contorno, el mioma suele ser lobulado, mientras que la adenomiosis puede provocar un útero globuloso, es decir, que la serosa del miometrio diverge del cuello uterino en al menos dos direcciones, en lugar de seguir una trayectoria paralela al endometrio, y los tres diámetros del cuerpo uterino son aproximadamente iguales. Es necesario remarcar que el útero globuloso se refiere a su morfología, y no precisa un aumento de tamaño en términos de medidas. Puede ser útil recordar que «la adenomiosis nunca es subserosa».
En segundo lugar, los miomas suelen estar bien definidos, mientras que la adenomiosis no. Es cierto que el adenomioma, mejor definido que la adenomiosis difusa y focal, puede presentar más problemas en el diagnóstico. Sin embargo, la trascendencia clínica es menor porque la dificultad de exéresis quirúrgica no se asemeja a una adenomiosis.
Los bordes de un mioma pueden ser tanto hiperecoicos como hipoecoicos, mientras que la adenomiosis suele presentar un borde irregular o incluso carecer de él. Ambas entidades pueden presentar sombras interiores, en forma de rayos de sol o de «abanico» (fan-shaped). Sin embargo, las sombras acústicas desde los bordes suelen ser más típicas de los miomas.
Respecto a la ecogenicidad, un mioma puede ser hiperecogénico, isoecogénico o hipoecogénico, pero suele ser uniforme. Contrariamente, las isletas hiperecogénicas y los quistes intramiometriales típicos de la adenomiosis suelen causar una ecogenicidad mixta en esta entidad.
El patrón de vascularización representado en el estudio Doppler es uno de los grandes aliados en el diagnóstico diferencial de ambas entidades: patrón de vascularización circunferencial o concéntrica para los miomas y patrón translesional para la adenomiosis, es decir, presencia de vasos perpendiculares a la cavidad/serosa uterina que atraviesan la lesión.
Finalmente, el grosor de la zona de transición endometrio-miometrio (junctional zone), punto clave en el diagnóstico ecográfico de la adenomiosis en los años precedentes, parece que ha perdido protagonismo recientemente. La publicación de una mala correlación intraobservador e interobservador respecto a la valoración de este parámetro3, así como la falta de consenso en la definición de zona de transición irregular en el último consenso de experto4, han provocado que la medición ecográfica del grosor de la junctional zone no tenga actualmente ningún papel en la práctica clínica. Se considera solamente la definición y la regularidad de la misma, considerándola irregular si existen áreas quísticas, puntos hiperecogénicos y brotes y líneas hiperecogénicas en dicha región (fig. 1).
Imágenes ecográficas de las características típicas de la adenomiosis frente a las de los miomas uterinos. A)Útero con contorno lobulado (mioma) vs B)útero de morfología globulosa (adenomiosis). C)Masa bien definida (mioma) vs D)masa mal definida (adenomiosis). E)Borde hiperecogéncio (mioma) vs F)ausencia de borde (adenomiosis). G)Sombras acústicas en el borde (mioma) vs H)sombras en forma de abanico (adenomiosis). I)Ecogenicidad homogénea (mioma) vs J)ecogenicidad mixta (adenomiosis). K)Patrón de vascularización circunferencial (mioma) vs L)patrón de vascularización translesional (adenomiosis). M)Zona de transición bien definida (interrumpida si mioma submucoso) vs N)zona de transición mal definida o irregular (adenomiosis).
Lamentablemente, hoy en día podemos afirmar que ni la ecografía, ni ninguna otra prueba de imagen, es capaz de discriminar un mioma de un sarcoma2. Nos referimos a un subgrupo de miomas de gran tamaño, con una puntuación de vascularización elevada (3-4/4), así como una ecogenicidad no homogénea. Sin embargo, ¿qué datos tenemos que nos ayuden a realizar dicho diagnóstico diferencial?
En primer lugar, el sarcoma uterino es muy poco prevalente, suponiendo tan solo el 3% de todas las neoplasias malignas uterinas5.
Respecto a las características ecográficas de los sarcomas, una reciente publicación6 nos resume que la mayoría (70%) tenía una ecoestructura heterogénea con áreas quísticas irregulares y una puntuación de vascularización elevada. Sin embargo, solo la mitad presentaba un contorno externo irregular. Es importante destacar que las calcificaciones y las sombras acústicas son claros signos ecográficos de benignidad, pues los presentaban menos del 10% de los sarcomas.
Características ecográficas de los miomasSiguiendo el consenso MUSA2, al identificar un mioma por ecografía es necesario reportar en el informe ecográfico los siguientes parámetros: número de miomas, ecogenicidad, sombra acústica, dimensiones, localización, vascularización, tipo de mioma, distancia mínima a serosa y a mucosa endometrial.
En primer lugar, debemos indicar el número de miomas, su tamaño (definiendo los tres diámetros) y la localización de los mismos en el útero (anterior, posterior, fúndico, lateral derecho/izquierdo, ístmico…). La ecogenicidad se puede definir como uniforme (hiperecogénico respecto al miometrio, isoecogénico o hiperecogénico) o no uniforme, si presenta calcificaciones. Es necesario describir también la presencia de sombras acústicas, en el contorno del mioma, o bien centrales. El estudio Doppler nos permite estudiar el patrón de vascularización (circunferencial o translesional), así como la puntuación (que oscila de 1 a 4, siendo 1 la ausencia de la misma y 4 la presencia de una vascularización muy abundante).
La clasificación de la invasión del mioma más extendida es la descrita por la FIGO1 (fig. 2), y cada mioma descrito debe ser clasificado según estos términos. En caso de tratarse de miomas tributarios a resección histeroscópica (FIGO0, 1, 2 y eventualmente3), es útil medir la distancia mínima a serosa y la localización de esta distancia, pues guía al histeroscopista en su planificación quirúrgica. En miomas tributarios a resección laparoscópica la distancia a mucosa endometrial también puede ser de utilidad, sobre todo ante el pronóstico de entrada en cavidad en mujeres con deseo genésico posterior.
Clasificación de los miomas de la FIGO (Munro et al.1).
En miomas grandes con componente subseroso el abordaje transabdominal puede ser de ayuda para realizar una correcta medición del mioma, así como para identificar los ovarios, a menudo desplazados hacia craneal por la distorsión anatómica.
Existe una característica de los miomas que podría ser de enorme utilidad en la planificación quirúrgica, y que no se contempla en el consenso MUSA de 2015: la dureza de los mismos. Parece que la aplicación de la elastografía7,8 podría ser de utilidad para definirla.
Grado de invasión de la cavidadFinalmente, en miomas con posible afectación de la cavidad, parece que la ecografía bidimensional convencional sobreestima el grado de invasión. En estos casos, la sonohisterografía con suero salino podría ayudar a definir el grado exacto de invasión9. De hecho, se ha publicado que la sonohisterografía es capaz de predecir la clasificación de Lasmar para evaluar la complejidad quirúrgica de los miomas con componente submucoso10.
La navegación multiplanar con software de mejora de imagen que permite la ecografía tridimensional, con control de la posición de la región de interés respecto a la cavidad para evitar nuevas sobreestimaciones de invasión, también ha resultado ser de utilidad11 (fig. 3).
Conclusiones
La ecografía es la prueba de imagen de elección para el diagnóstico y el estudio de los miomas uterinos, pues permite realizar el diagnóstico diferencial con la adenomiosis y sospechar la presencia de un sarcoma; a su vez, permite definir con detalle las características principales del mioma, útiles tanto en el seguimiento como en la planificación quirúrgica de los mismos.
Elección de la técnica quirúrgica de tratamientoEl abordaje de los miomas tipo2 se puede hacer con distintas técnicas: morcelador uterino, láser de diodo o resectoscopio bipolar.
La gran ventaja del láser y el del morcelador es que se puede hacer en consulta de forma ambulatoria.
En todas las técnicas utilizadas tiene suma importancia identificar el plano de la seudocápsula del mioma descrita por Tinelli et al.12.
Los miomas uterinos durante su crecimiento originan la formación progresiva de una estructura anatómica periférica, la seudocápsula del mioma (fig. 4). Esta estructura biológica se produce por la compresión del mioma sobre el tejido miometrial que lo rodea y separa, aunque solo unos pocos milímetros, el mioma del miometrio sano. La seudocápsula desplaza las fibras miometriales intactas, como una especie de fina pared fibromuscular, manteniendo la integridad y la contractilidad del útero. Todo esto da como resultado la formación de un claro plano entre el mioma y la seudocápsula, denominado plano de clivaje. Esta plano de clivaje es que hay que localizar y en el que tenemos que incidir para realizar la miomectomía, respetando así la fisiología muscular y la anatomía uterina12.
Mediante histeroscopia también se está empezando a describir el abordaje de miomas tipo3 mediante la ayuda de la localización con ecografía13.
Morcelador uterinoEl morcelador uterino es un sistema mecánico para la eliminación de tejido cuyo mecanismo de acción consiste en cortar y succionar al mismo tiempo. El mayor inconveniente es su angulación de 0° en su extremo distal, que ocasiona cierta dificultad para entrar en el plano de clivaje del mioma para su correcta enucleación, y para ello requiere de una técnica estandarizada.
Accederíamos al plano correcto iniciando la morcelación en el plano de clivaje del mioma con la superficie endometrial, con el extremo distal del morcelador mirando hacia el mioma, nunca hacia la superficie miometrial. Una vez aquí, accedemos al plano de la seudocápsula, fácilmente observable, y vamos cortando los puentes de tejido conectivo laxo que unen el mioma y la seudocápsula, respetando esta última hasta liberarlo en su totalidad14.
Láser de diodoLa utilización de fibras de láser de diodo nos permite cortar y coagular simultáneamente el tejido. Produce una dispersión de calor de 0,5-1mm, que facilita la buena tolerancia por parte de la paciente. La miomectomía con el láser en estos miomas complicados comienza realizando una técnica de OPPIuM. descrita por Bettocchi et al.15, alrededor de todo el mioma, lo que nos permite desanclarlo de sus anclajes al miometrio e identificar la seudocápsula. Posteriormente se continúa la enucleación del mioma cortando y coagulando el mioma. El mioma, una vez desinsertado, se deja en la cavidad para su completa reabsorción, con buenos resultados y una completa reabsorción en el plazo de 1-2meses16.
Esta técnica permite abordar también miomas tipo3, una vez identificada correctamente su localización en la pared uterina porque la deforme levemente o porque realicemos un control ecográfico.
Resector bipolarEs la técnica más clásica de abordaje de miomas complicados. Tiene el inconveniente de que hay que realizarla en el quirófano.
La técnica consiste en identificar la seudocápsula y resecar en lonchas el mioma intentando dañar lo mínimo posible el miometrio sano, fundamentalmente en aquellas mujeres con deseo genésico, donde debemos extremar la precaución de desinsertar el mioma según la técnica de Mason con asa fría17.
Preparación de la pacienteLos requisitos previos a la realización de una miomectomía histeroscópica van a depender, por una parte, de si esta se va a llevar a cabo en consulta o en quirófano, y por otra parte, de si queremos favorecer ciertas condiciones del útero y del mioma.
Tendríamos que valorar por un lado la esfera psicofísica (ansiedad) y el dolor, y por otro lado podemos actuar para favorecer las condiciones del canal endocervical, endometrio y mioma18-21.
AnsiedadLa ansiedad consiste en un estado de malestar psicofísico caracterizado por una sensación de inquietud, intranquilidad, inseguridad o desosiego ante lo que se vivencia como una amenaza inminente y de causa indefinida.
Sobre ella influyen las características de las pacientes, el tiempo de espera en la antesala quirúrgica y la duración del procedimiento.
Se ha demostrado que existen determinadas pacientes que van a presentar mayores niveles de ansiedad ante diferentes procedimientos. Gupta et al.18 observaron niveles de ansiedad similares en pacientes que acuden a una consulta ginecológica por dolor pélvico crónico que las que va a ser sometidas a una histeroscopia ambulatoria. Es importante detectar a este tipo de pacientes, porque de ello va a depender el éxito de la realización del procediendo en consulta; no obstante, es tranquilizador notar que, a pesar de la considerable ansiedad experimentada por las mujeres, la mayoría están satisfechas con la histeroscopia ambulatoria.
Son necesarias intervenciones previas al procedimiento para informar a las pacientes y reducir más eficazmente la ansiedad. Tales intervenciones incluyen: información previa al procedimiento, mejor visual que por escrito, y explicar todas las etapas del procedimiento y hacer copartícipe a la paciente, así como fomentar las técnicas de relajación y de autocontrol, si queremos convertir nuestra práctica diaria en un procedimiento aceptado con agrado por nuestras pacientes. La musicoterapia y la coparticipación de la paciente mirando la pantalla favorecen la tolerancia.
En casos seleccionados podemos usar ansiolíticos orales.
DolorEl dolor puede ser de tipo mecánico, producido por la dilatación del cérvix y la distensión uterina durante el procedimiento, y dolor debido a la liberación de las prostaglandinas, que es más tardío.
Para el tratamiento del dolor podemos emplear medidas no farmacológicas, como disminuir la ansiedad —se conoce la asociación en la percepción del dolor con los niveles de ansiedad por mecanismos fisiológicos asociados a la respuesta adrenérgica—, el uso de líquido de distensión tibio (37°C) y trabajar con presiones bajas, que disminuyen los espasmos musculares uterinos y alivian el dolor, y medidas farmacológicas:
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AINE (antiinflamatorios no esteroideos). Su efecto va a depender del momento de su administración. El dolor retardado puede atribuirse a la liberación de prostaglandinas para la manipulación cervical y la distensión uterina. Por lo tanto, el uso de un inhibidor de la prostaglandina sintetasa parecería una opción lógica para el alivio del dolor después y no durante el procedimiento.
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El ácido mefenámico es un AINE que actúa como un potente inhibidor de prostaglandinas y tiene una concentración plasmática máxima entre dos y cuatro horas después de su administración.
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El Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos recomienda que las mujeres sin contraindicaciones consideren tomar una dosis estándar de un AINE al menos una hora antes de su cita (Green top guideline n.o 59).
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Los opioides sublinguales no suponen ningún beneficio, con una alta incidencia de náuseas, y la somnolencia limita su uso en el ámbito ambulatorio. Solo ha demostrado su beneficio el tramadol a dosis de entre 50 y 100mg una hora antes del procedimiento22.
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Anestesia local (cervical ± paracervical). Al-Sunaidi y Tulandi23 comprobaron que ambas juntas eran más efectivas. Esta anestesia local actúa a nivel de la distensión cervical, de la distensión uterina, sobre las contracciones miometriales y sobre la manipulación uterina, todas ellas causantes del dolor durante la histeroscopia.
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Estudios con óxido nitroso (Solano et al.23) comparan su efectividad con anestesia paracervical y demuestran menos efectos secundarios; no solo actúa a nivel del cérvix, sino que también evita el dolor de la distensión uterina.
Con los agentes para modificar el endometrio (anticonceptivos combinados, gestágenos, análogos) se consigue atrofiar el endometrio y disminuir su grosor para una mejor visualización, sobre todo en miomas de gran componente intramural, lo que facilita ver mejor el plano de clivaje24.
CervixAgentes para maduración cervical: misoprostol, isoniazida vaginal INH, tallos de luminarias, pero el más usado y controvertido es el misoprostol.
Actualmente, con el desarrollo de dispositivos de menor diámetro, no es necesario su uso, salvo cuando existen cuellos muy estenóticos.
Aparte de la maduración cervical, son beneficiosos para producir contracciones miometriales que favorecen las maniobras de hidromasaje para la expulsión del mioma, una vez lo vamos liberando de su plano de anclaje, y también favorecen las contracciones del músculo liso de los vasos sanguíneos para disminuir el sangrado, y con todo ello disminuyen los riesgos de sobrecarga hídrica.
Las vías de administración son variadas: oral, vaginal, rectal, sublingual; las dos primeras son las más empleadas. La vía sublingual es la de más rápida absorción y se absorbe rápidamente a través de la mucosa bucal vascular por completo en 10 a 15minutos. Tang et al.25 compararon la farmacocinética del misoprostol sublingual, oral y vaginal y encontraron que el misoprostol sublingual tuvo el tiempo más corto para alcanzar la concentración máxima y demostró una biodisponibilidad más alta que todas las demás vías25.
MiomaAgentes para modificar las características del mioma: análogos, de GnRh, AUP (acetato de ulipristal).
Análogos de GnRH26-28Son los más empleados. El objetivo de la administración de análogos GnRH antes de la resección del mioma es reducir el tamaño del mioma, suprimir el endometrio y normalizar los niveles de hemoglobina al inducir la amenorrea. Pueden llegar a reducir el tamaño del mioma en un 30 al 40%
Existen autores para los que el pretratamiento es absolutamente esencial en pacientes infértiles.
En pacientes con miomas submucosos de menos de 3cm de diámetro el pretratamiento no ha demostrado ningún beneficio para los pacientes ni para el cirujano.
Su uso tiene ventajas, como son la reducción del tiempo quirúrgico por la disminución del tamaño y la mejor visualización, y, por tanto, disminuye el riego de sobrecarga hídrica porque el volumen de líquido absorbido es menor si el endometrio está atrófico y si el procedimiento es más corto.
Agonistas de GnRH: Elugolix, Relugolix y LizagolixAún no están comercializados en España para el tratamiento de los miomas. Los antagonistas de GnRH tienen múltiples ventajas en comparación con los agonistas de GnRH, tales como una vía de administración simple y la inmediata supresión dependiente de la dosis de gonadotropinas; esta última característica es responsable de la supresión parcial a dosis más bajas y supresión casi completa en dosis más altas. Por último, los antagonistas de GnRH permiten la reanudación rápida de la función ovárica tras de la retirada del tratamiento. Se pueden administra por más tiempo (hay estudios hasta 24meses).
Trucos y consejos prácticos durante la cirugía para conseguir el éxito de nuestra cirugía y evitar las complicacionesEvitar el sangrado en cualquier técnica de miomectomíaPodemos reducir el sangrado para mejorar la visibilidad instilando ácido tranexámico 1g por 1.000ml del suero fisiológico que utilizamos para la distensión uterina18.
También se puede instilar vasopresina en el mioma utilizando una aguja de Williams. Se pueden utilizar 20 unidades de vasopresina diluidas en 60cc de suero salino, e inyectar 3cc en tres puntos del mioma29,30.
Es muy importante conseguir entrar en el plano de la seudocápsula, porque esto reduce el sangrado y el riesgo de perforación.
Trucos de morcelación- •
Miomas con componente intramural importante. Son aquellos miomas en los que es difícil ver el plano de clivaje del mioma con la superficie uterina y con el terminal de morcelación no podemos acceder a él; en estos casos iniciaremos la morcelación por el polo superior del mioma, debilitando la superficie endometrial que lo recubre y facilitando su salida hacia la cavidad con maniobras de hidromasaje, hasta poder entrar en el plano de la seudocápsula.
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Sangrado de vasos del mioma. Conocer la fisiopatología en la génesis del mioma ayuda a entender que los vasos dentro del mioma son vasos de callejón sin salida; por tanto, cuando un vaso comienza a sangrar hay que morcelarlo hasta su eliminación.
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Sangrado de vasos del miometrio. En este caso, al ser el morcelador un dispositivo mecánico, no tenemos energía eléctrica para coagular y hacer hemostasia; por tanto, procederemos a detener la irrigación durante unos minutos para permitir las contracciones del miometrio y sus vasos. En caso de no ceder la hemorragia e impedir una correcta visualización, tendremos que posponer del procedimiento para un segundo tiempo.
En caso de sobrecarga hídrica. Cuando tenemos un balance negativo superior a 1.500cc colocaremos una sonda de Foley intravesical y administraremos furosemida 10mg i.v.
En caso de perforación uterina es importante identificar cuándo ocurrió, con qué se produjo, si se utilizó energía eléctrica y si precisa laparoscopia exploradora.
Si la paciente presenta un síncope vasovagal se administrará atropina i.m. 5mg para favorecer la recuperación.
La toxicidad con anestésicos locales se alcanza con 4mg/kg de lidocaína al 1%. Debemos tener cuidado de no superar esa dosis para evitar complicaciones.
ConclusionesLas distintas técnicas histeroscópicas nos permiten el manejo de miomas con mayor grado de complejidad y en muchos casos en la consulta de histeroscopia, sin pasar por quirófano. Para el tratamiento con éxito tenemos que disponer de un diagnóstico adecuado, utilizar la técnica más adecuada y evitar las complicaciones que nos pueden surgir.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animales.Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos.Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónEste artículo no ha sido financiado por ninguna casa comercial.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
