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Vol. 25. Núm. 2.
Páginas 74-82 (Abril - Junio 2013)
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Vol. 25. Núm. 2.
Páginas 74-82 (Abril - Junio 2013)
Artículo especial
DOI: 10.1016/j.arteri.2013.03.002
Recomendaciones 2013 para el uso de la monitorización ambulatoria de la presión arterial para el diagnóstico de hipertensión en adultos, valoración de riesgo cardiovascular y obtención de objetivos terapéuticos (resumen). Recomendaciones conjuntas de la International Society for Chronobiology (ISC), American Association of Medical Chronobiology and Chronotherapeutics (AAMCC), Sociedad Española de Cronobiología Aplicada, Cronoterapia y Riesgo Vascular (SECAC), Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA) y Romanian Society of Internal Medicine (RSIM)
2013 Ambulatory blood pressure monitoring recommendations for the diagnosis of adult hypertension, assessment of cardiovascular and other hypertension-associated risk, and attainment of therapeutic goals (summary). Joint recommendations from the International Society for Chronobiology (ISC), American Association of Medical Chronobiology and Chronotherapeutics (AAMCC), Spanish Society of Applied Chronobiology, Chronotherapy, and Vascular Risk (SECAC), Spanish Society of Atherosclerosis (SEA), and Romanian Society of Internal Medicine (RSIM).
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Ramón C. Hermidaa,
Autor para correspondencia
rhermida@uvigo.es
prf@unife.it

Autor para correspondencia.
, Michael H. Smolenskyb, Diana E. Ayalaa, Francesco Portaluppic, Juan J. Crespod, Fabio Fabbianc, Erhard Hause, Roberto Manfredinic, Artemio Mojóna, Ana Moyáa,f, Luis Piñeiroa,g, María T. Ríosa,h, Alfonso Oteroi, Horia Balanj, José R. Fernándeza, Comité de Redacción , Comité de Revisión
a Laboratorio de Bioingeniería y Cronobiología, Campus Universitario, Universidad de Vigo, Vigo, Pontevedra, España
b Department of Biomedical Engineering, Cockrell School of Engineering, The University of Texas at Austin, Austin, Texas, Estados Unidos
c Hypertension Center, University Hospital S. Anna and Department of Medical Sciences, University of Ferrara, Ferrara, Italia
d CS Bembrive, Xerencia de Atención Primaria de Vigo, Servicio Galego de Saúde (SERGAS), Vigo, Pontevedra, España
e Department of Pathology and Laboratory Medicine, University of Minnesota, Health Partners Institute for Education and Research, Regions Hospital, St. Paul, Minnesota, Estados Unidos
f CS Lérez, Xerencia Única Integrada Pontevedra-Salnés, Servicio Galego de Saúde (SERGAS), Pontevedra, España
g Departamento de Medicina Interna, Hospital Provincial de Pontevedra, Servicio Galego de Saúde (SERGAS), Pontevedra, España
h CS A Doblada, Xerencia de Atención Primaria de Vigo, Servicio Galego de Saúde (SERGAS), Vigo, Pontevedra, España
i Servicio de Nefrología, Complejo Hospitalario Universitario, Servicio Galego de Saúde (SERGAS), Ourense, España
j «Carol Davila» University of Medicine and Pharmacy, Bucarest, Rumanía
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Tabla 1. Umbrales de referencia de MAPA (en mmHg) basados en episodios cardiovasculares
Tabla 2. Umbrales de referencia de MAPA (en mmHg) para mujeres embarazadas en función de la edad gestacional
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Resumen

La correlación entre los niveles de presión arterial (PA) sistólica (PAS) y diastólica (PAD) y el daño en órganos diana, el riesgo cardiovascular (CV) y el pronóstico a largo plazo es mucho mayor para la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) que para las medidas clínicas convencionales de PA. Las recomendaciones 2013 de MAPA especificadas en este documento se basan en estudios de morbimortalidad CV de pacientes evaluados con MAPA y constituyen una revisión sustancial del conocimiento actual. La media de descanso y la profundidad de la PAS son los predictores más significativos de episodios CV, tanto de forma individual como conjuntamente cuando se combinan con otros parámetros derivados de la MAPA. Por ello, estos 2parámetros se deben utilizar de forma preferente para diagnosticar hipertensión y evaluar el riesgo CV. La disminución progresiva de la media de descanso de la PA mediante intervención terapéutica es el predictor más significativo de supervivencia libre de episodios CV. La media de 24h de la PA es insuficiente y no se recomienda para el diagnóstico de hipertensión, ya que no tiene en cuenta las características de la variación circadiana de la PA, información extremadamente valiosa desde el punto de vista clínico. Personas con la misma media de 24h de PA pueden tener patrones circadianos radicalmente diferentes, desde el tipo dipper-extremo hasta el riser, lo que conlleva niveles de riesgo CV marcadamente distintos. Son de particular interés los sujetos con «normotensión enmascarada» (PA clínica elevada y MAPA normal) —que debería sustituir a los de «hipertensión aislada en la consulta» o «hipertensión de bata blanca»— y con «hipertensión enmascarada» (PA clínica normal y MAPA elevada). Sin embargo debe evitarse, por inducir a error, la clasificación de sujetos en estas categorías si se deriva exclusivamente de la comparación de la PA clínica con la media de 24h o con la media de actividad, dado que con ello no se tiene en cuenta la significación clínica de la media de descanso de la PA. Para varones, los umbrales de referencia de MAPA basados en episodios CV, en ausencia de condiciones clínicas asociadas a alto riesgo CV, son 135/85mmHg para la media de actividad y 120/70mmHg para la media de descanso de la PAS/PAD. Estos umbrales son 10/5mmHg menores para la PAS/PAD en mujeres sin complicaciones (bajo riesgo) y 15/10mmHg menores para la PAS/PAD tanto en varones como en mujeres de alto riesgo, incluyendo los pacientes con diabetes, enfermedad renal crónica (ERC) o episodios CV previos. La prevalencia conjunta de normotensión enmascarada e hipertensión enmascarada es superior al 35% en la población adulta. Además, más del 20% de los sujetos «normotensos» tienen un perfil no-dipper de la PA y, por ello, alto riesgo CV. Las medidas clínicas de la PA, incluso complementadas con automedidas domiciliarias, son incapaces de cuantificar el patrón circadiano de la PA y su nivel durante el descanso, lo que resulta en una clasificación errónea de hasta el 50% de todos los individuos evaluados. La MAPA se debe considerar como la nueva regla de oro para el diagnóstico de hipertensión verdadera, valoración precisa de riesgo materno/fetal, de daño en órganos diana y de episodios CV, así como para establecer el esquema terapéutico individualizado más apropiado. La MAPA debe ser prioritaria en las personas con alta probabilidad de alteración en la regulación nocturna de la PA y riesgo CV elevado, es decir, ancianos, obesos, pacientes con hipertensión resistente o secundaria y pacientes con diagnóstico de diabetes, ERC, síndrome metabólico o alteraciones del sueño.

Palabras clave:
Guías clínicas para la realización de monitorización ambulatoria de la presión arterial
Monitorización ambulatoria de la presión arterial
Riesgo cardiovascular
Presión arterial nocturna
Normotensión enmascarada
Hipertensión enmascarada
Hipertensión verdadera
Cronoterapia en la hipertensión
Abstract

Correlation between systolic (SBP) and diastolic (DBP) blood pressure (BP) level and target organ damage, cardiovascular disease (CVD) risk, and long-term prognosis is much greater for ambulatory BP monitoring (ABPM) than daytime office measurements. The 2013 ABPM guidelines specified herein are based on ABPM patient outcomes studies and constitute a substantial revision of current knowledge. The asleep SBP mean and sleep-time relative SBP decline are the most significant predictors of CVD events, both individually as well as jointly when combined with other ABPM-derived prognostic markers. Thus, they should be preferably used to diagnose hypertension and assess CVD and other associated risks. Progressive decrease by therapeutic intervention in the asleep BP mean is the most significant predictor of CVD event-free interval. The 24 h BP mean is not recommended to diagnose hypertension because it disregards the more valuable clinical information pertaining to the features of the 24 h BP pattern. Persons with the same 24 h BP mean may display radically different 24 h BP patterns, ranging from extreme-dipper to riser types, representative of markedly different risk states. Classification of individuals by comparing office with either the 24 h or awake BP mean as “masked normotensives” (elevated clinic BP but normal ABPM), which should replace the terms of “isolated office” or “white-coat hypertension”, and “masked hypertensives” (normal clinic BP but elevated ABPM) is misleading and should be avoided because it disregards the clinical significance of the asleep BP mean. Outcome-based ABPM reference thresholds for men, which in the absence of compelling clinical conditions are 135/85 mmHg for the awake and 120/70 mmHg for the asleep SBP/DBP means, are lower by 10/5 mmHg for SBP/DBP in uncomplicated, low-CVD risk, women and lower by 15/10 mmHg for SBP/DBP in male and female high-risk patients, e.g., with diabetes, chronic kidney disease (CKD), and/or past CVD events. In the adult population, the combined prevalence of masked normotension and masked hypertension is >35%. Moreover, >20% of “normotensive” adults have a non-dipper BP profile and, thus, are at relatively high CVD risk. Clinic BP measurements, even if supplemented with home self-measurements, are unable to quantify 24 h BP patterning and asleep BP level, resulting in potential misclassification of up to 50% of all evaluated adults. ABPM should be viewed as the new gold standard to diagnose true hypertension, accurately assess consequent tissue/organ, maternal/fetal, and CVD risk, and individualize hypertension chronotherapy. ABPM should be a priority for persons likely to have a blunted nighttime BP decline and elevated CVD risk, i.e., those who are elderly and obese, those with secondary or resistant hypertension, and those diagnosed with diabetes, CKD, metabolic syndrome, and sleep disorders.

Keywords:
Clinical guidelines for carrying out ambulatory blood pressure monitoring
Blood pressure monitoring
Cardiovascular risk
Nocturnal blood pressure
Masked normal blood pressure
Masked hypertension
True hypertension
Chronotherapy in hypertension

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