Las enfermedades cardiovasculares (ECV) representan la mayor amenaza para la salud de las mujeres, y, globalmente, es la principal causa de muerte entre ellas; sin embargo, las ECV en las mujeres continúan siendo subestudiadas, subreconocidas, subdiagnosticadas e infratratadas. El objetivo de esta revisión descriptiva es resumir el problema existente e identificar las posibles brechas en la investigación de las ECV, su prevención, tratamiento y el acceso de la mujer al cuidado de su salud.
Material y métodosEsta es una revisión descriptiva de la literatura basada en numerosos artículos publicados en revistas revisadas por pares desde el comienzo de este siglo y relacionadas con el espectro de la ECV en las mujeres.
ResultadosExisten varios obstáculos para mejorar la evolución de la ECV en las mujeres. Uno de ellos es la carencia de estrategias de pesquisa confiables y efectivas. Otra inquietud es la complejidad del organismo de la mujer con varios cambios hormonales durante su vida y el estrés hemodinámico durante el embarazo. Más aún, en la última etapa de su vida varios factores de riesgo cardiometabólico pueden hacer su aparición y la mayoría de ellos no son reconocidos por el equipo de salud en atención primaria.
ConclusionesSe requiere de estrategias efectivas para afrontar las desigualdades en el diagnóstico, tratamiento y prevención de la enfermedad cardíaca en las mujeres; para avanzar en soluciones innovativas para la detección precoz y manejo orientado; para aclarar los mecanismos biológicos subyacentes que contribuyen a las diferencias específicas del sexo en los desenlaces; y finalmente, reducir la carga global de la enfermedad cardiovascular en la mujer.
Cardiovascular diseases (CVD) are the greatest threat to the health of women and is the leading cause of death amongst women globally; however, cardiovascular disease in women remains understudied, under-recognized, underdiagnosed, and undertreated. The aim of this descriptive review is to summarize the existing problem and to identify the knowledge gaps in cardiovascular disease research, prevention, treatment, and access to care for women.
Material and methodsThis is a descriptive review of the literature based on numerous articles published in peer-reviewed journals since the beginning of this century related to the spectrum of cardiovascular disease in women.
ResultsThere are several obstacles to improve cardiovascular disease outcomes in women. One of them is the lack of reliable, effective screening modalities since her participation in clinical trial is quite low. Other concern is the complexity of the female organism with several hormonal changes during her life and the hemodynamics stress during pregnancy. Moreover, in the last stage of their life several cardiometabolic risk factor may appear, most of them not recognized by the health team in primary care attention.
DiscussionEffective strategies are required to address inequalities in the diagnosis, treatment and prevention of heart disease in women; to advance innovative solutions for early detection and oriented management; to clarify the underlying biological mechanisms that contribute to sex-specific differences in outcomes; and finally, reduce the global burden of cardiovascular disease in women.
Es un hecho indiscutible, fisiológicamente hablando, que las mujeres están protegidas de las enfermedades cardiovasculares (ECV) debido a los estrógenos, reconocidas hormonas sexuales con numerosos efectos beneficiosos, especialmente sobre la pared arterial; pero a medida que se envejece, y específicamente, después de la menopausia, pierden tal escudo protector, progresa el proceso de la aterosclerosis y se incrementa el riesgo de eventos vasculares en los territorios coronarios, vascular cerebral y en arterias periféricas, pudiendo, incluso, superar a la incidencia en los hombres.
A comienzos de este siglo comenzó a aparecer mayor evidencia de que en las mujeres el riesgo cardiovascular comienza en etapas más tempranas de la vida, no solo vinculado con factores metabólicos tradicionales sino también en relación con los cambios hormonales asociados a las etapas reproductivas como la menarquia, la paridad y la menopausia.
Más aún, gracias a los estudios epidemiológicos, de observación y de cohortes publicados en las últimas décadas se ha podido conocer que existen ciertos condicionantes, antes desconocidos, de aparición en la edad fértil, que pueden modificar el curso del estado de salud cardiovascular y metabólico como son la menarquia, la menopausia precoz (antes de los 45 años), la menopausia prematura (antes de los 40 años) o insuficiencia ovárica prematura que favorecen el desarrollo de eventos clínicos como la fibrilación auricular, de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA), obesidad y diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en la tercera edad1,2.
Este artículo tiene como objetivo recopilar, resumir y divulgar de manera integral parte de la extensa información diseminada en numerosas y diversas publicaciones científicas sobre el tema del riesgo cardiovascular en la mujer, marginado hasta principios de este siglo y todavía poco conocido y desatendido por las mismas mujeres y buena parte de los médicos, especialistas o no, que todavía creen que no hay diferencias en el comportamiento fisiológico y fisiopatológico del sistema cardiovascular entre ambos sexos.
Hasta ahora, a nivel científico y médico, se ha tomado como referencia lo masculino (células, animales y humanos). Hemos perdido toda la información fundamental sobre las diferencias de la fisiología de la mujer. Obviamente que no damos la misma pauta de un fármaco a un niño que a un adulto y la misma conducta debe aplicarse hacia las mujeres.
La información recopilada en este trabajo se fundamenta en la revisión de documentos que cumplen con los requisitos indispensables para su consideración en la publicación científica digital. Se obtuvieron artículos provenientes de revistas científicas indexadas, abarcando estamentos de sociedades científicas o consensos, metaanálisis y revisiones sistemáticas. La obtención de este material se llevó a cabo mediante la implementación de la estrategia de búsqueda detallada utilizando motores de búsqueda especializados en el ámbito de las ciencias de la salud, tales como MEDLINE/PubMed (Biblioteca Nacional de Medicina), Elsevier Scopus, SciELO Regional, Dialnet, Cochrane Library y Google Académico, entre otros.
Metamorfosis del riesgo cardiovascular en la mujerLas patologías cardiovasculares son la causa más importante de muerte en el sexo femenino. La implicación de la metamorfosis del riesgo cardiovascular en la mujer proviene de su mismo ciclo vital. Mientras permanecen dentro de la etapa fértil o menstrual ocurre una cierta protección cardiovascular, gracias a la producción de estrógenos, una vez entrada en la transición menopáusica se comienza a perder tal escudo protector y se inician diversos trastornos fisiopatológicos que alteran el perfil hidrocarbonado, de los lípidos sanguíneos y elevación de la presión arterial ya durante plena menopausia. Este período de transición menopáusica que puede durar cinco o más años es una ventana de oportunidades para iniciar o acentuar la prevención cardiovascular y metabólica.
Es obvio que las mujeres están muy conscientes, desde temprana edad, de los problemas de salud inherentes al sexo, especialmente los relacionados con la zona del bikini como el cáncer de mama, por ejemplo, pero ellas no tienen tan claro que la enfermedad cardiovascular causa más muertes que todas las formas de neoplasia y que el 80% de la patología cardiovascular se puede prevenir al controlar o evitar los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) modificables, especialmente el tabaquismo muy arraigado entre las adolescentes3-5.
De hecho, encuestas realizadas en varios países reflejan cómo la población general desconoce que la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en mujeres (la mayoría opina que es el cáncer) y además esta desinformación no parece haber cambiado en los últimos años pese al trabajo informativo que se cumple a través de las numerosas redes sociales. Sin embargo, cuando la pregunta está dirigida hacia la causa más frecuente de muerte en los hombres la mayoría apunta a las enfermedades cardiovasculares.
Por otro lado, existen situaciones adversas que ocurren durante el embarazo como la eclampsia (la más temida), a la que le siguen la hipertensión y/o diabetes gestacional que imponen una pesada carga a futuro sobre el riesgo cardiovascular de quienes la han padecido durante la gestación3,5,6.
Pero no es menos cierto que ni ellas ni los médicos, ni tampoco la sociedad en general son conscientes de que las patologías cardiovasculares son la causa más importante de muerte una vez que las mujeres llegan a la menopausia. De hecho, las estadísticas han mostrado que el 35% de las mujeres que murieron en 2019 lo hicieron por enfermedad cardio o cerebrovascular. Este tipo de dolencias, que sufren más de 275 millones de mujeres en todo el planeta, se cobran más vidas que todas las formas de cáncer juntas o de cualquier otra enfermedad4,5.
Por otro lado, existen otros condicionantes que podemos catalogar como discriminatorios, ya que a ellas se les practican menos intervenciones, se les diagnostica la enfermedad arterial coronaria (EAC) más tarde, su participación en estudios clínicos es limitada y al llegar más tarde al tratamiento, mueren más y más tempranamente4.
Como se mencionó es bien conocido que las mujeres atienden más a las dolencias de la zona del bikini, mientras que los hombres tienen una mayor fijación con la problemática cardiovascular y acuden más tempranamente al especialista. Por otro lado, existen las razones culturales: las mujeres dedican muy poco tiempo a su estado de salud, sobre todo en la época de crianza de los hijos y de los nietos, para luego pasar a cuidar a los mayores o al esposo/compañero enfermo. Están más pendientes de otras personas que de sí mismas.
En el año 2004, la Asociación Americana del Corazón (AHA por sus siglas en inglés) creó la iniciativa «Go Red For Women», una campaña creada con la finalidad de empoderar a la mujer para concientizar que también es necesario prestar atención al riesgo cardiovascular que ellas presentan y prepararlas para conocer sus necesidades cambiantes ahora y en cada edad y en cada etapa de sus vidas como una fuente confiable y relevante de soluciones de salud creíbles y equitativas.
Hay que destacar que las medidas fundamentales para prevenir o reducir el riesgo de ECVA se sustentan en mayor actividad física y alimentación cardiosaludable, tales medidas no solo son de bajo costo, sino también han demostrado reducir el riesgo de patologías muy diversas, entre ellas de muchos tipos de cánceres, osteoporosis, debilitamiento muscular y sarcopenia y retardo del deterioro cognitivo7.
El amplio espectro del riesgo cardiovascular en las mujeresGracias a los numerosos estudios de observación y la disponibilidad de técnicas complejas de imagenología hoy conocemos que existen diferencias de género en cuanto a los factores de riesgo, anatomía coronaria, y presentación clínica y evolución de la enfermedad arterial coronaria como se resume a continuación (fig. 1). Por consiguiente, en las mujeres8–10:
- a.
Las arterias coronarias epicárdicas son más pequeñas que en los hombres, incluso después del ajuste para edad, índice de masa corporal, superficie corporal y masa ventricular izquierda, lo que complica la evaluación precisa del árbol coronario distal por medio de la angiotomografía.
- b.
Tienen paredes miocárdicas más delgadas, lo cual es un desafío para la evaluación de la isquemia no transmural por imágenes de resonancia magnética cardíaca.
- c.
En los estudios por medio de la tomografía por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés) han demostrado que tienen un mayor flujo sanguíneo coronario tanto en reposo como en estrés máximo, pero con una reserva de flujo coronario similar. Diferencias que posiblemente sean debidas a mecanismos multifactoriales.
- d.
El tono vasomotor en ellas es menor en las arterias coronarias que en los hombres, lo que podría ser parcialmente debido a los efectos de las hormonas sexuales. Este hecho plantea la hipótesis de que este mayor flujo sanguíneo coronario, junto con sus arterias coronarias más pequeñas, pueden resultar en un mayor estrés de roce clínicamente significativo, un factor potencial que contribuya a las diferencias de sexo en susceptibilidad a la aterosclerosis coronaria.
- e.
Más mujeres que hombres que se presentan con síntomas y signos de isquemia miocárdica no tienen enfermedad obstructiva coronaria en los estudios imagenológicos.
- f.
Las placas de ateroma son menos obstructivas en ellas.
- g.
La presencia de calcificación coronaria es sustancialmente menor que en los hombres.
Peculiaridades y afecciones cardíacas en la mujer.
Si bien la estructura y funcionamiento del corazón es idéntico en hombres y mujeres, existen diferencias distintivas, bien documentadas por las avanzadas técnicas de imagenología que implican expresiones clínicas diferentes.
Fuente: Oliveira et al.8, Rodríguez Lozano et al.9 y Gurgoglione et al.10.
Si bien la estructura y funcionamiento del sistema cardiovascular es idéntico en hombres y mujeres, el comportamiento es distinto si se toma en cuenta que uno responde a la testosterona y el otro a los estrógenos y ello implica importantes diferencias en las lipoproteínas y sus repercusiones sobre el riesgo cardiovascular. Por lo general, en la mujer fértil es común cifras más altas de colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad (C-HDL por sus siglas en inglés) y ApoA-I con triglicéridos y ApoB más bajas que en los hombres11.
Esta divergencia en el perfil lipídico comienza a perderse a partir de la menopausia haciéndose entonces más aterogénico por la deficiencia de estrógenos.
Estas diferencias, vistas como simplistas hasta el siglo pasado, han llevado a la aceptación de que la ECVA presenta características distintivas en sus manifestaciones clínicas y evolutivas en la mujer, las cuales son el propósito de la presente revisión descriptiva, considerando los siguientes apartados a discutir: a) diferencias generales con el sexo masculino; b) condiciones emergentes de riesgo; c) menopausia y d) afecciones de mayor prevalencia en la mujer.
Diferencias generales con el sexo masculinoEs fundamental para su compresión partir de las diferencias fundamentales anatómicas, fisiológicas, moleculares y fisiopatológicas entre el corazón de la mujer que posee un menor peso, paredes más delgadas, mayor densidad de cardiomiocitos y células mesenquimales pero con menos células endoteliales y con la influencia estrogénica, lo que se traducirá en fenómenos adaptativos diferentes al observado en el corazón de los hombres que responden mayormente a la testosterona8,10,12. De allí la conceptualización del dimorfismo sexual cardiovascular y considerar que muchas funciones en el organismo de la mujer lo hacen de manera distinta en los hombres.
Los hombres tienen una mayor probabilidad de desarrollar ECVA a edad más temprana que las mujeres, pero, después de la menopausia, cuando disminuye o cesa la producción de estrógenos, la prevalencia de la ECVA tiende a igualarse en ambos géneros1,2,7. En este apartado apuntaremos a las características de los síntomas, los factores de riesgo y la respuesta al tratamiento, tres aspectos en los cuales hay notorias diferencias entre ambos sexos.
Enfermedad arterial coronaria (EAC)En las mujeres, los mal llamados síntomas «atípicos» de isquemia miocárdica (dolor en mandíbula, dolor epigástrico, náuseas o vómitos) son más la regla que la excepción bajo la óptica de la visión masculina de la medicina, pero habría que considerarlos como típicos desde la visión femenina13. Datos de estudios recientes han servido para comprender los mecanismos fisiopatológicos que participan en la EAC de la mujer, incluyendo la isquemia sin obstrucción coronarias (INOCA) y del infarto de miocardio sin lesión obstructiva coronaria (MINOCA)14.
Anatómicamente, las arterias coronarias epicárdicas son más pequeñas en las mujeres que en los hombres, aun cuando se ajustan a la contextura pequeña y a la masa ventricular, además presentan menor prevalencia de aterosclerosis coronaria obstructiva, tienen menos probabilidad de sufrir de placas ateroscleróticas y menor riesgo de rotura de estas8,10,14.
Las diferencias entre los sexos observada en la EAC y la composición de las placas son más evidentes entre adultos jóvenes, ya que en los mayores estas diferencias tienden a emparejarse, probablemente debido a la caída de estrógenos con la edad10,13,14.
Las diferencias en cuanto al tamaño de las arterias coronarias y al desarrollo de aterosclerosis probablemente expliquen la mayor prevalencia de INOCA en la mujer.
Lo anterior puede conducir a retraso en el diagnóstico correcto y hasta en la implantación de medidas terapéuticas equivocadas. Vale mencionar la angina de pecho como uno de los retos más importantes porque sus características están alejadas del dolor típico precordial y con mayor frecuencia que en los hombres, se concluye que tales síntomas no están relacionados con necrosis cardíaca y en consecuencia no son sometidas a las intervenciones de rigor que dictan las pautas de atención clínica15.
Existen diferencias claras entre hombres y mujeres en los niveles sanguíneos que alcanzan los marcadores de necrosis miocárdica. Fundamentalmente, se debe a las diferencias en cuanto a la masa muscular y los niveles hormonales. Del mismo modo, la edad parece influir también de forma muy directa en los niveles sanguíneos de alguno de estos marcadores, aunque el mecanismo biológico que lo causa todavía no es bien conocido15–17.
Las mujeres tienen más riesgo de presentar hemorragia subaracnoidea y mortalidad por eventos cerebrovasculares, una mayor probabilidad de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada y fibrilación auricular en ausencia de enfermedad cardíaca14.
Los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en la mujerSe ha propuesto dividirlos en tres categorías17:
- 1.
FRCV establecidos como los más conocidos, susceptibles a manejo farmacológico y modificaciones del estilo de vida, en estos factores se incluyen a la hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y obesidad.
- 2.
Los poco conocidos, como aquellos que han sido subestimados e incluyen los factores de riesgo psicosocial (depresión y ansiedad), abuso y violencia de género que llevan a estrés crónico, escasa alfabetización y estatus socioeconómico marginal están fuertemente asociados con el riesgo cardiovascular en las mujeres. Las consecuencias del estrés comienzan a temprana edad y persisten durante toda la vida. Adicionalmente, la menarquia, el embarazo y la menopausia pueden exacerbar el estrés en la mujer vulnerable18.
- 3.
Factores de riesgo específicos para el sexo que están ganando mucha atención como lo es el síndrome de ovario poliquístico, el parto prematuro, los trastornos hipertensivos del embarazo, y los trastornos inflamatorios y autoinmunes sistémicos.
Esta clasificación se limita estrictamente al sexo femenino y no deja lugar a la comparación con el comportamiento en el sexo masculino y esta individualidad o aislamiento no permite una imagen integrada de cómo se comportan o influyen los FRCV según el sexo y vale acotar que, a pesar de compartir su trascendencia como factor de riesgo, algunos de ellos poseen ciertas peculiaridades diferenciales que significan una mayor carga para el sexo femenino, resumidos a continuación:
- a.
El riesgo de EAC es un 25% mayor en las mujeres fumadoras que en los hombres fumadores, independiente de otros factores de riesgo cardiovascular y a lo largo de todos los grupos de edad con excepción de la etapa de 30 a 44 años, aunque la diferencia entre ambos sexos fue solamente significativa para el grupo de 60 a 69 años19. Este hallazgo proviene de una revisión sistemática y metaanálisis de la data mundial de más de 2,4 millones de personas, aunque los investigadores creen que esta cifra puede ser subestimada y que el riesgo de la mujer es todavía mayor. Cuando los desenlaces fueron restringidos a los eventos fatales por EAC, el exceso de riesgo para las mujeres fumadoras fue del 19%. Otro dato interesante es que los hallazgos no difieren entre las regiones geográficas (Asia-Pacífico comparada con Europa y América del Norte)19.
- b.
HTA: durante los últimos años, los datos surgidos han reenfocado la atención hacia las diferencias entre géneros en la presión arterial (PA). Si bien la PA es más baja en las mujeres que en los hombres, su incremento con el envejecimiento ocurre más rápido y temprano en ellas que en los hombres. Además, estudios de cohorte han demostrado que, para un mismo grado de elevación de la PA, las mujeres tienen un mayor riesgo de infarto de miocardio e ictus20. Por lo demás, hay que tener en cuenta que la HTA puede aparecer asociada a situaciones específicas que afectan de forma exclusiva a las mujeres a lo largo de la vida: por el uso de anticonceptivos orales, aparición en el embarazo, en la transición a la menopausia o durante la misma.
- c.
Dislipidemia. En el estudio Study of Women's Health Across the Nation (SWAN), el colesterol total, el colesterol unido a las lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) y la Apo B aumentaban un año antes y un año después del último periodo menstrual y lo mismo ocurre con el C-HDL y la Apo A1 que aumentaban en los años cercanos a la fecha de la última menstruación. Los aumentos de C-LDL alrededor de un año de la última menstruación fueron clínicamente importantes y estuvieron relacionados con una mayor probabilidad de aumentar el grosor de la mioíntima carotídea durante el período de seguimiento11,13,21; en el contexto de este hallazgo es importante recordar el estudio de Tromsø en el que se observó que la edad más temprana de la menopausia, evaluada retrospectivamente, se asoció con mayor prevalencia de aterosclerosis carotídea en mujeres posmenopáusicas21. Estudios recientes han observado que el colesterol total y el C-LDL aumentan durante la transición menopáusica hasta el primer año de la posmenopausia y es seguido por una disminución gradual en los años siguientes22. En resumen, las mujeres con menopausia tardía y aquellas que han utilizado estrógenos posmenopausia muestran significativamente menos lesiones ateroscleróticas que las mujeres con menopausia precoz y que aquellas que nunca usaron estrógenos. Hallazgos que refuerzan la hipótesis de que los estrógenos protegen de cierta forma a las mujeres de la ECVA21,22.
- d.
La información relacionada con los cambios lipídicos en las niñas no es concluyente y es limitada. Hasta ahora se ha observado que ellas tienen valores más altos de lípidos desde el nacimiento comparado con los niños y que esta observación persiste hasta la adolescencia23. La hipercolesterolemia es frecuente en la menopausia y puede asociarse a los cambios en la hormona folículo estimulante que, independientemente de los valores de estrógeno, tiene efectos sobre el receptor de LDL24. Esto puede estar vinculado a lo observado durante el ciclo menstrual donde los lípidos se incrementan durante la ovulación25.
- e.
En cuanto a las concentraciones de lipoproteína (a) (Lpa), se ha informado que aumenta cercano a los 50 años, coincidiendo con el inicio de la menopausia y disminuye entre un 12 a 20% después de iniciar la terapia hormonal menopaúsica23.
- f.
En la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se ha descrito una mayor prevalencia en las jóvenes prepuberales en comparación a los hombres, prevalencia que se invierte en la adultez joven26. En diversos estudios de observación se ha mostrado que la DM2 confiere un 25 a 50% de exceso de riesgo en la incidencia de ECVA, aparte que su aparición en la tercera edad evoluciona a las complicaciones más rápidamente en la mujer que en el hombre27. Al igual que en el manejo agudo y crónico de la ECVA, las mujeres reciben tratamiento más tardío, menos intensivo y orientado por las guías clínicas que los hombres26,27.
- g.
Insuficiencia cardíaca. De acuerdo con los estudios epidemiológicos, hombres y mujeres se enfrentan a un riesgo de por vida de insuficiencia cardíaca (IC) casi equivalente. Sin embargo, las diferencias se notan cuando se analizan según el tipo de IC: en el hombre predomina la IC con fracción de eyección reducida (IC-FEr), mientras que la IC con fracción de eyección preservada (IC-FEp) es más frecuente en la mujer, más aún si ella ha tenido una menopausia precoz, un riesgo que puede ser hasta tres veces mayor en comparación con aquellas cuya edad de menopausia es más tardía2,3,28. Esta divergencia es una expresión más de las numerosas disparidades en ambos sexos a lo largo de las distintas facetas de la IC, enmarcando aspectos como factores de riesgo, las condiciones emergentes de riesgo (especialmente las relacionadas con los eventos hipertensivos del embarazo cuyas consecuencias aparecen años o décadas después), presentación clínica, fisiopatología y respuesta al tratamiento. A pesar de estas aparentes discrepancias, nuestra comprensión del síndrome está muy lejos de ser completa, debido a brechas considerables en su conocimiento. Por lo demás, las guías actuales de varias sociedades científicas internacionales reconocen la existencia de diferencias en el manejo de la IC debidas al sexo29, razón por la cual, recientemente, la Sociedad Europea de Cardiología ha publicado un documento científico sobre las características y tratamiento de la IC en la mujer30.
- h.
Una patología muy especial es la miocardiopatía hipertrófica y las mujeres con esta afección son de mayor edad y más sintomáticas que los varones, lo que implica una vez más que el diagnóstico se realiza con más retraso31. En las mujeres, los diámetros ventriculares son menores, mientras que los gradientes intraventriculares son más frecuentes. Finalmente, la muerte por insuficiencia cardíaca o accidente cerebrovascular afecta más a las mujeres que a los varones con esta forma de miocardiopatía31.
La evidencia indica que las mujeres pueden tener respuestas menos favorables a la intervención coronaria percutánea y cirugía de revascularización miocárdica15,32. Poco se conoce el porqué de tal evolución y se han esgrimido diferencias anatómicas, hormonales y fisiológicas. De igual manera, es bien conocido que las mujeres tienden a presentar peor evolución después de un infarto agudo de miocardio (IAM), especialmente en el curso del primer año del evento como fue demostrado en el estudio VIRGO (Variación en la recuperación: papel del sexo en los desenlaces en pacientes jóvenes con IAM) donde fueron analizados pacientes entre 18 a 55 años, provenientes de 103 hospitales en Estados Unidos entre 2008 y 2012, con evento coronario agudo y el grupo femenino mostró una mayor tendencia a los reingresos que los hombres, tanto por todas las causas como por causas específicas33.
Se han publicado estudios que demuestran diferencias de género en la farmacocinética de algunos fármacos para enfermedades cardiovasculares, por ejemplo la absorción puede verse afectada porque las mujeres tienen un pH gástrico más alto, así como también un tránsito intestinal más lento y diferencias en las enzimas intestinales glutatión S transferasa y citocromo P450, pero es importante dejar claro que estas observaciones requieren mayor investigación34.
Condiciones emergentes de riesgoEn las mujeres hay que añadir situaciones que las afectan exclusivamente como los eventos cardiovasculares adversos durante la gestación, período que puede ser reconocido como una prueba de esfuerzo cardiovascular para un organismo que está sometido a intensos cambios fisiológicos y hormonales que las pueden colocar en riesgo para futuros eventos en su vida1,3,4.
La gestación implica muchas adaptaciones vasculares, metabólicas y fisiológicas en la madre, incluyendo el aumento en la resistencia a la insulina, deposición adiposa, hipercoagulabilidad, remodelado cardíaco y disminución en la resistencia vascular sistémica1,3,4,35. Por consiguiente, el estrés fisiológico del embarazo puede desenmascarar o favorecer la aparición de desenlaces adversos tanto en la madre como en el feto35,36.
En relación con los eventos adversos de la gestación (EAG), estos incluyen la hipertensión del embarazo (HTE), eclampsia, preeclampsia, parto prematuro, retardo del crecimiento fetal, mortinato y diabetes gestacional, condiciones que forman parte de una ruta desconocida hasta el momento que conduce de la adultez temprana reproductiva, al deterioro vascular y cognitivo en la tercera edad. Se especula que estos EAG son causados por adaptaciones metabólicas y vasculares mal reguladas y tales cambios fisiopatológicos pueden persistir después del parto y contribuir a incrementar directamente el riesgo de enfermedad cardiometabólica37. Por otro lado, la extensa evidencia epidemiológica ha mostrado que muchos casos de deterioro cognitivo y de demencia pueden ser evitados o retrasados por estrategias terapéuticas de protección cardiovascular cumplidas durante la edad media de la vida37. Sin embargo, poca atención se le presta en el seguimiento de estos pacientes por tiempo prolongado a pesar de la importancia reconocida de los EAG para la integridad cardiovascular en la tercera edad, como se resume a continuación:
- •
Trastornos hipertensivos del embarazo (THE), donde se incluyen la hipertensión del embarazo, preeclampsia y eclampsia, representan eventos adversos, rara vez fatales, pero que imprimen una carga importante como factores de riesgo cardiovascular. Las exigencias hemodinámicas durante la gestación normal resultan en un sustancial remodelado cardíaco y vascular, los cuales revierten durante las primeras seis semanas del puerperio35. Cuando el embarazo se complica con HTA, los cambios cardíacos son más pronunciados con potenciales efectos adversos, tales como la disfunción sistólica y/o diastólica del ventrículo izquierdo con o sin remodelado concéntrico. Se ha logrado demostrar fenotipos cardíacos adversos que persisten hasta durante varios años después de una hipertensión del embarazo6,36,38. Además, esta persistencia predice una peor evolución en el largo plazo, incluyendo el riesgo de HTA establecida y mayor incidencia de insuficiencia cardíaca temprana6,36–39. Tales hallazgos sugieren que el «remodelado reverso» del posparto que sucede en el embarazo normal puede no ocurrir en todas las gestantes que han sufrido HTA durante el embarazo.
En consecuencia, la HTA del embarazo, definida como cifras de PA por encima de 140/90mmHg sin proteinuria durante la gestación, triplica el riesgo de ser hipertensa en los próximos cinco años, duplica el riesgo cardiovascular (RCV), de insuficiencia cardíaca y la probabilidad de ictus, en comparación con las gestantes normotensas36–40.
La preeclampsia/eclampsia están asociadas con mayor riesgo en un lapso de tres años de 1,35 a 2 veces para sufrir trastornos del ritmo o de la conducción y embolismo pulmonar; 2 a 4 veces mayor riesgo de ictus, síndrome coronario agudo y enfermedad arterial periférica y de 7 a 9 veces para insuficiencia cardíaca y enfermedad renal crónica con una probabilidad 1,8 veces de morir y 4,4 veces de fallecer por enfermedad cardiovascular41. Las hospitalizaciones por IC-FEp son más probables en las gestantes con esta patología después de ajustar por las potenciales variables de confusión como la HTA. El promedio de la aparición fue de 32,2 meses y la edad media de 34 años, Por supuesto, tanto los factores tradicionales de riesgo (HTA, DM2) y sociodemográficos (afrodescendientes, medio rural e ingresos bajos) también están asociados a la IC-FEp y sus desenlaces secundarios42.
En resumen, la evidencia sugiere que las mujeres con THE tienen secuelas fisiopatológicas cardíacas aun décadas más tarde que posiblemente desempeñan un papel protagónico en modular su riesgo cardiovascular a largo plazo.
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La diabetes gestacional está vinculada a un riesgo mayor de desarrollar, en un lapso de 10 años, factores de riesgo cardiometabólicos (hipertensión arterial, disglucemia, dislipidemia aterogénica), mortalidad prematura, mortalidad por ECVA y de desarrollar DM2 después del embarazo43.
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Parto prematuro, definido como el alumbramiento antes de la 37ª semana de gestación está relacionado con un aumento dos veces mayor de ECVA e ictus en la tercera edad con el agravante de un mayor riesgo en la medida de que el parto sea más precoz. Aunque la asociación se desvaneció con el tiempo, permaneció elevada hasta 40 años después44.
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El desprendimiento prematuro de placenta está asociado a un incremento del 82% en el RCV45.
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El parto de feto muerto (mortinato) está asociado con casi dos veces de incremento en el riesgo de ECVA años más tarde46.
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En general, las pacientes que hayan sufrido uno de estos eventos adversos tiene más comorbilidades, incluyendo obesidad, HTA, ECVA y migraña con más de un 30% de ictus en comparación con el grupo que no sufrió ninguno de estos eventos47.
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Condición aparte es la miocardiopatía periparto o posparto, cuadro clínico dominado por la falla cardíaca con elevada mortalidad. Puede aparecer en el momento del parto, días o semanas después en ausencia de cualquier otra causa de insuficiencia cardíaca, Poco se conoce sobre su etiopatogenia aunque seguramente será multifactorial, incluyendo el estrés hemodinámico del embarazo, factores vásculo-hormonales, de inflamación, inmunológicos y genéticos48. La presentación clínica está dominada por el deterioro de la función sistólica asociado con dilatación del ventrículo izquierdo, dilatación biauricular, deterioro en la función diastólica e incremento en la presión pulmonar. Esta patología implica una mortalidad del 10% y un alto riesgo de recaída en los embarazos subsecuentes, pero cerca de la mitad de las mujeres muestran normalización de la función ventricular al cabo de un año del diagnóstico48.
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Calcificación arterial en mamas (CAM). Recientes publicaciones han mostrado que la CAM, detectada en la mamografía, se correlaciona significativamente con la presencia de calcificación coronaria, un signo fidedigno de aterosclerosis subclínica49. En el metaanálisis de Koh et al.50 se analizó el efecto de la presencia de CAM sobre los desenlaces cardiovasculares revelando una asociación significativa entre CAM y muerte cardíaca, además del mayor incremento en el riesgo de ECV, tales como ictus isquémico/hemorrágico e insuficiencia cardíaca, pero sin relación con la ocurrencia de infarto de miocardio o del total de ECV.
En resumen, prevenir o controlar tempranamente los factores de riesgo, puede evitar eventos cardiovasculares serios tardíos. Por consiguiente, los EAG en la esfera cardiovascular es una ventana amplia de oportunidades para modificar la trayectoria clínica, fundamentalmente cardiometabólica, de estas pacientes y los profesionales responsables del seguimiento de estos casos, sean o no especialistas, deben informar a la pacientes y familiares allegados e informarse sobre los riesgos potenciales en ellas para ofrecer una prevención cardiometabólica adecuada, eficaz y duradera.
MenopausiaSignifica el cese permanente de la función ovárica y la transición de la mujer de una etapa reproductiva a no reproductiva. Este estadio está marcado por cambios hormonales importantes junto con síntomas psicológicos y psicosociales que son relevantes al riesgo CV3,4,34,51. Por lo demás es la etapa de mayor duración en la vida de las mujeres donde se enfrentan a un mayor riesgo de enfermedad cardiometabólica y a las posibles consecuencias tardías de un evento adverso durante el embarazo. Lamentablemente, esta etapa es poco o mal comprendida por ellas y por muchos médicos y hasta satanizada como si su llegada fuera un aviso del comienzo de la declinación física o del envejecimiento; antes bien es cuando la mujer entra en un estadio de mayor productividad y libertad al no tener riesgo de embarazo ni molestias por la menstruación, por tanto, pueden invertir mejor el tiempo y recursos en sí mismas, sus familias y/o empleo.
La edad de comienzo de la menopausia es un factor determinante a la hora de evaluar el riesgo cardiovascular en la mujer. En líneas generales, la edad media de la menopausia son los 50 años. La menopausia natural se considera prematura si ocurre antes de los 40 años y precoz si ocurre entre los 40 a 45, lo cual significa que en la mayoría de las mujeres ocupa casi la mitad de su vida y deben tener en cuenta que durante la misma se acentúan cambios en su estado general que se iniciaron una década antes. Así por ejemplo ocurren cambios en el metabolismo de los lípidos y de los hidratos de carbono, mayor pérdida en la masa ósea y muscular, incremento en la actividad simpática y la elevación de la presión arterial donde la resistencia a la insulina parece ser el denominador común en respuesta a la deficiencia de los estrógenos51 (fig. 2).
Modificaciones metabólicas durante la menopausia.
La menopausia está marcada por una serie de cambios en los factores de riesgo cardiometabólicos cuya base fisiopatológica está del todo aclarada, aunque se conoce que la resistencia a la insulina puede ser uno o parte del conjunto de los mecanismos responsables de los cambios metabólicos.
Fuente: citas Maas et al.3, Vogel et al.4, Ryczkowska et al.34 y El Khovdary et al.51.
Síntomas vasomotores de la menopausia y RCVG. Como se mencionó, los 50 años se considera la edad media actual de la menopausia, pero la esperanza de vida está alrededor de los 82 años, lo cual significa que casi un tercio de la vida de la mujer transcurre después del cese de la función ovárica.
El peso de la evidencia es cada vez mayor para considerar a la menopausia como un período de mayor riesgo cardiovascular, vascular cerebral y de enfermedades degenerativas como la enfermedad de Alzheimer y Parkinson.
Los resultados provenientes de los estudios SWAN y MsHeart/MsBrain, el primero de naturaleza epidemiológica de cohorte de la transición menopáusica y el segundo utilizando técnicas de imágenes cardíacas y cerebrales, muestran que los trastornos vasomotores frecuentes y/o persistentes están asociados con un perfil adverso de riesgo cardiovascular, deterioro del lecho arterial periférico y cerebral y un mayor riesgo para eventos clínicos vasculares52.
A pesar de que se señala al déficit hormonal como el protagonista de los principales síntomas de la perimenopausia, estos parecen tener su origen en el sistema nerviosos central. Los síntomas neurológicos presentes en la perimenopausia como lo es la inestabilidad vasomotora expresada en sofocos, diaforesis, insomnio, depresión, aumento de la presión arterial y deterioro de la función cognitiva pueden persistir hasta la etapa posmenopáusica34,51–53.
Un bajo metabolismo de la glucosa cerebral presente se ha identificado como un desencadenante de los sofocos en la perimenopausia sirviendo como una respuesta neurovascular compensatoria para aumentar el flujo sanguíneo y el suministro de glucosa al cerebro. Otro factor importante es la edad, y a medida que la mujer envejece se producen cambios tanto en el sistema simpático como en el parasimpático en respuesta a las fluctuaciones de las hormonas sexuales, mostrando mayor actividad simpática, lo que conduce a una mayor estimulación adrenérgica, condición presente en casi todos los casos de ECV34,53.
Menopausia precoz y prematura y riesgo de eventos cardiovasculares. La cesación de la menstruación y la subsecuente declinación de las concentraciones de estrógenos hacen a la mujer más vulnerable a las enfermedades cardiovasculares. Diversas publicaciones han revelado una vinculación entre la menopausia prematura (antes de los 40 años) y la menopausia precoz (antes de los 45 años) con diversas categorías de enfermedad cardiovascular2,3. Shin et al.28 analizaron la data de 1.401.175 mujeres posmenopáusicas mayores de 30 años que fueron seguidas por un lapso de nueve años y analizaron la incidencia de insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular encontrando que las mujeres con menopausia prematura tenían un 33% mayor de riesgo de insuficiencia cardíaca y 9% más de riesgo de fibrilación auricular que las no prematuras y en el análisis por edad de la menopausia y la incidencia de IC y de FA se demostró que el riesgo de IC y de FA aumentaba a medida que disminuye la edad de la menopausia en 11%, 23% y 39% mayor riesgo de IC en los grupos de 45 a 49 años, 40 a 44 años y por debajo de 40 años, respectivamente, cuando se compararon a las mujeres con menopausia después de los 50 años. Para la FA, el incremento en el riesgo fue del 4, 10 y 11% según los grupos de edad ya descritos.
En la menopausia precoz se produce antes de los 45 años con una importante disminución de los niveles de estrógenos, por lo que se pierde la protección natural contra enfermedades, esto significa que existe una mayor probabilidad de sufrir problemas cardiovasculares, osteoporosis y deterioro cognitivo. Las causas más comunes son la insuficiencia ovárica prematura, cirugía con ooforectomía, terapia antineoplásica, del orden genético, enfermedades autoinmunes, infecciones virales y las de causa desconocida2,3,51.
Aterosclerosis y menopausia. A partir de la teoría de la ventana de tiempo desarrollada por Thomas Clarkson, producto de sus investigaciones sobre la aterosclerosis en monas menopáusicas, se establece que el tiempo en que se inicia la terapia hormonal en relación con el comienzo de la menopausia determina sus efectos sobre la progresión de la aterosclerosis coronaria.
Administrando estrógenos inmediatamente después de la menopausia quirúrgica se podía reducir hasta en 70% la aterosclerosis coronaria en estos animales54. Pero si la administración de estrógenos se retardaba dos años después de la ooforectomía (equivalente a 6 años de posmenopausia en humanos), no ocurría cambio alguno y más bien favorecía la progresión de la aterosclerosis con inestabilidad de la placa, un fenómeno parecido al observado en las mujeres de 60 a 65 años participantes en el estudio Women's Health Initiative (WHI)55. Por tales hallazgos, la terapia hormonal de la menopausia (THM) (usualmente estrógenos) está limitada a mujeres menores de 60 años que están dentro de los 10 años del comienzo de la menopausia ya que la relación riesgo/beneficio es favorable y cuanto antes mejor para la persistencia de los efectos beneficiosos de los estrógenos sobre el endotelio vascular55,56. Pero en aquellas que inician la THM más de 10 años después del comienzo de la menopausia o que son mayores de 60 años, la relación riesgo/beneficio es menos favorable debido al mayor riesgo absoluto de EAC, ictus, tromboembolismo venoso y demencia57-59.
Hay que aclarar que los cambios señalados no ocurren al mismo tiempo ni tienen predilección por algún tipo de mujer. Por supuesto en las obesas habrá más cambios en el perfil lipídico o glucídico y estarán casi ausentes en la que son practicantes consuetudinarias de actividad física o han observado una dieta cardiosaludable desde temprana edad.
Por consiguiente, la pre-, perimenopausia y la menopausia son ventanas de oportunidades para la prevención cardiometabólica en las mujeres, lo que implica una mayor atención por los médicos especialistas o no y por parte de ellas mismas siguiendo reglas muy sencillas, como las siguientes51,60–63:
- a.
Dos variables primordiales para la figura ideal son: la circunferencia abdominal a la altura del ombligo debe ser menor a 88cm y el índice de masa corporal (IMC=peso [kg]/ estatura [m2]), cuyo valor debe estar por debajo de 25; por encima es compatible con sobrepeso (hasta 29,9) y obesidad cuando supera 30.
- b.
Dieta saludable, rica en vegetales y frutas.
- c.
Actividad física regular y vigorosa, idealmente todos los días.
- d.
Cese del tabaquismo y evitar ser fumador pasivo.
- e.
Presión arterial igual o menor a 130/80mmHg.
- f.
Lípidos sanguíneos, siguiendo la regla «mientras más bajo, mejor»: colesterol total por debajo de 200mg/dl, el colesterol LDL inferior a 100mg/dl y triglicéridos alrededor de 100mg/dl.
- g.
Glucemia en ayunas inferior a 100mg/dl.
- h.
Cumplir con 7 a 8 h diarias de dormir.
La obesidad en la menopausia sigue siendo tema de debate donde intervienen numerosos factores como los cambios metabólicos debido a que los estrógenos disminuyen en la transición menopáusica, como consecuencia del envejecimiento y del estilo de vida sedentario. A su vez, tales alteraciones hormonales contribuyen adicionalmente a la redistribución de la grasa corporal con una tendencia a depositarse principalmente en la cavidad abdominal63. De hecho, se ha observado que hay 49% de aumento en la grasa abdominal y 22% de incremento de la grasa subcutánea en las mujeres en la etapa posmenopáusica en comparación con las mujeres premenopáusicas, lo que sugiere que el último cambio después de la menopausia se asocia con obesidad ligada a una alta proporción de la masa de grasa corporal y la adiposidad central64.
Es importante dejar claro que la menopausia no causa el aumento de peso y que una reducción en los niveles de estrógenos después de la menopausia aunado a un mayor ingreso calórico y menor actividad física puede cambiar el almacenamiento de grasa de las caderas y muslos al abdomen y con el paso de los años es más difícil controlar el peso.
Diversos estudios han demostrado que con la menopausia muchas mujeres logran evitar aumentar de peso manteniendo un estilo de vida saludable con actividad física rutinaria y vigorosa, y en caso de ser necesario, siguiendo recomendaciones prescritas por un profesional de la salud competente en el área.
Afecciones cardiovasculares de mayor prevalencia en las mujeresCiertas patologías cardiovasculares son de mayor prevalencia en las mujeres que en los hombres. De estas, las más conocidas son:
- a.
Síndrome del corazón roto o síndrome de Takotsubo. Fue conocido en sus inicios como miocardiopatía de estrés y hoy se ha identificado con una presentación clínica que simula a un síndrome coronario agudo65. La forma típica se muestra como una anormalidad de contracción circunferencial del ventrículo izquierdo (VI) o de ambos ventrículos que parece seguir la distribución anatómica del sistema simpático en el corazón. Cerca del 90% de los pacientes son mujeres con edad media entre 67 a 70 años y cerca del 80% son mayores de 23 50 años. Una mujer mayor de 55 años tiene un riesgo cinco veces mayor de sufrir esta afección que otra por debajo de esa edad y 10 veces más probabilidades que un hombre. La patogénesis no está aclarada y debe tratarse de un complejo mecanismo de acción multifactorial donde se incluyen la isquemia miocárdica (espasmo coronario, disfunción microvascular), obstrucción del tracto de salida del VI, toxicidad miocárdica por catecolaminas y disfunción del sistema nervioso autónomo, conflictos psicosociales con hiperactividad adrenérgica66. Aunque el síndrome es usualmente reversible, durante la fase aguda pueden ocurrir complicaciones letales y curiosamente la mortalidad intrahospitalaria de tales eventos es dos veces más frecuente en hombres que en mujeres67.
- b.
MINOCA (infarto de miocardio sin enfermedad obstructiva coronaria por Myocardial Infarction with Non-obstructive Coronary Arteries), hace referencia a un evento isquémico agudo, en un entorno clínico que técnicamente se cataloga como infarto agudo de miocardio, pero con ausencia de estenosis coronaria angiográfica del 50% o mayor8. MINOCA comprende un grupo heterogéneo de alteraciones de etiología diversa, de las cuales la rotura de la placa aterosclerótica es la más común e incluye otras causas como el espasmo coronario, la disección coronaria espontánea y la disfunción microvascular14,68. La predominancia femenina en las series de pacientes con angina microvascular (alrededor del 70% son mujeres posmenopáusicas) sugiere que la deficiencia de estrógenos podría tener un papel causal69 junto con alteraciones en el tono vascular de arterias coronarias68,69. En la serie del estudio VIRGO, las mujeres tenían una probabilidad cinco veces mayor de MINOCA que los hombres70; además, en estas pacientes era infrecuente la presencia o antecedentes de los factores tradicionales de riesgo69. Los portadores de esta patología, independiente del sexo, tienen un pronóstico similar a los pacientes con infarto de miocardio y enfermedad coronaria obstructiva68.
- c.
Cardiotoxicidad por drogas antineoplásicas. Los avances extraordinarios en oncología médica, especialmente cáncer de mama, han aumentado el número de pacientes que sobrevive por mayor tiempo y en mejores condiciones. Se estima que cerca del 30% de las supervivientes de cáncer puede sufrir de cardiotoxicidad relacionada a la quimioterapia, donde algunos de estos eventos pueden ser de aparición tan tardía como décadas después de haber terminado el tratamiento71. Más aún, los eventos cardiovasculares representan la segunda causa de muerte y morbilidad en los supervivientes de cáncer. La cardiotoxicidad temprana o tardía varía desde la disfunción del VI hasta insuficiencia cardíaca manifiesta, HTA, arritmias, isquemia miocárdica, valvulopatía, enfermedad tromboembólica, ictus, hipertensión pulmonar y pericarditis72. La disfunción sistólica del VI es el efecto secundario más conocido y monitoreado. Toda paciente sometida a quimioterapia por cáncer de mama debe vigilada apropiadamente con controles de ecocardiografía y del péptido natriurético auricular (PNA).
- d.
Síndrome de ovario poliquístico (SOP). Es la alteración endocrina más frecuente en las mujeres que provoca desequilibrio hormonal y ovulación irregular. Afecta hasta al 10% de las mujeres en edad reproductiva y está marcado por la resistencia a la insulina e hiperandrogenismo, lo cual contribuye a favorecer el desarrollo de la aparición temprana de DM2, además de un 30% de mayor riesgo de ECV, HTA, insuficiencia cardíaca e ictus durante la edad reproductiva, pero no así en las mujeres menopáusicas o de la tercera edad con SOP cuyo riesgo de evento es similar al de las mujeres sin SOP73,74
- e.
Enfermedades autoinmunes. Pese a que el sistema inmunitario entre mujeres y hombres es similar, las mujeres desarrollan una respuesta inmunitaria mucho más intensa que los hombres. Tanto la primera respuesta al patógeno (inmunidad innata) como la formación de anticuerpos a posteriori para el mismo (inmunidad adaptativa) es más fuerte y eficaz en la mujer, lo cual hace que ellas sean mucho menos susceptibles a tener una infección o que su respuesta de defensa sea más eficiente. Además, la mujer también presenta, en general, una mayor respuesta a las vacunas. Por consiguiente, tal respuesta inmunitaria se refleja en que el 80% de las enfermedades autoinmunes ocurran en las mujeres, siendo el lupus eritematoso sistémico (LES) y la artritis reumatoide las más frecuentes75. Estas enfermedades están asociadas con una formación más rápida de placas de ateromas en las arterias, mayor riesgo de ECV y secuelas más severas después de un episodio cardíaco o ictus76.
- f.
La depresión y el trastorno de estrés postraumático son más comunes en las mujeres y se asocian con un mayor riesgo de desarrollar ECV18,77.
- g.
Enfermedades neurodegenerativas. El principal factor de riesgo de padecer enfermedad de Alzheimer (EA) es la edad. Entre la población general es más común que las mujeres alcancen o superen los 85 años. Por tanto, se había dado por sentado que ellas tenían más probabilidad de sufrirla simplemente por tener una mayor esperanza de vida. Sin embargo, ahora sabemos que este hecho no explica la realidad clínica. Como sucede con muchas otras enfermedades, la respuesta podría encontrarse tanto en las diferencias biológicas debidas al sexo (pérdida de la protección neuronal de los estrógenos con la menopausia) como en las diferencias socioculturales (roles de género) junto con los factores de riesgo cardiovascular presentes78.
Por último, aunque no menos importante, hay que considerar las diferencias raciales ya que en las mujeres afrodescendientes los factores de riesgo cardiovascular como la HTA, dislipidemia y obesidad aparecen más tempranamente y con un mayor impacto sobre la salud por su severidad79.
ReflexionesLa medicina de género es parte vital de la medicina de precisión cuya meta es desarrollar diagnósticos y tratamientos más personalizados con la finalidad de acelerar y asegurar la pronta recuperación. Las diferencias específicas en sexo y género en la biología y medio social son factores claves para tener en cuenta en la investigación y práctica clínica y debe ser materia obligada en pregrado y en la mayoría de los posgrados.
El conocimiento creciente en la investigación de la salud ha demostrado cómo las diferencias en sexo pueden influir en la vulnerabilidad de una persona a enfermar, experimentar síntomas y la respuesta al tratamiento. Sin embargo, hasta décadas recientes, la vasta mayoría de la investigación clínica era realizada exclusiva o predominante con participantes masculinos80. Más aún, en la investigación preclínica y modelos celulares se utilizaban, casi exclusivamente, células masculinas o de animales machos. A pesar de este abordaje tan discriminatorio, los hallazgos y tratamiento médicos desarrollados en estas investigaciones se aplicaban y se continúan aplicando por igual a ambos sexos.
Además, esta brecha en el conocimiento médico afecta a la calidad de la asistencia y del cuidado de la salud, contribuyendo al retraso en el diagnóstico en las pacientes femeninas. Más aún, la subrepresentación de la participación femenina en los estudios clínicos y la carencia de análisis de la data basados en el sexo han traído como consecuencia tratamiento con menor eficacia y mayor toxicidad para las mujeres.
Este punto podría explicar, al menos en parte, el fracaso a la hora de trasladar los resultados de los ensayos clínicos (usualmente donde la proporción de mujeres participantes alcanzan porcentajes de dos dígitos bajos) a la práctica clínica diaria en diversas enfermedades no transmisibles, especialmente las relacionadas con el área cardiometabólica4,13,80,81.
La trascendencia de las ECV a lo largo de la vida de las mujeres se puede resumir en:
- 1.
Las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares son la causa de una de cada tres muertes de mujeres al año frente a una por cada seis producida por el cáncer1,4,82.
- 2.
Las campañas de percepción del riesgo cardiovascular en las mujeres han recibido poca atención dentro del gremio médico, especialmente entre aquellos cuya especialidad tiene bajo su cuidado directo a las mujeres4,81,83.
- 3.
El avance en la prevalencia de los eventos clínicos por ECV y de los FRCV en la mujer joven es alarmante; además, otras condiciones de riesgo poco conocidas (incluyendo factores psicológicos, sociales, económicos y culturales) parecen ser contribuyentes a la ECV en la mujer. La depresión, la violencia de género por la pareja, el estatus socioeconómico y sociocultural tienen efectos desproporcionados en mujeres de diversos orígenes raciales y étnicos y emergen como determinantes importantes en el desarrollo y expresión clínica de las ECV1,4,81.
- 4.
Alrededor del 90% de las mujeres tienen un FRCV desde temprana edad, especialmente los relacionados con la obesidad, DM2, tabaquismo e inactividad física lo que favorece la aparición de otras condiciones como la HTA y la dislipidemia que contribuyen a la progresión de la aterosclerosis, lo cual impone la integración a la prevención cardiometabólica de los especialistas en el área de obstetricia y ginecología que las atienden desde los primeros años de su vida fértil81,84.
- 5.
Menos mujeres que hombres sobreviven a su primer evento coronario13,33 y ellas, usualmente, reciben tratamiento más tardío, menos intensivo e invasivo85.
- 6.
Es importante destacar el mayor efecto devastador de la DM2 en las mujeres como lo muestra la cifra de la Organización Mundial de la Salud para el año 2018, donde la mortalidad por esta afección fue superior en ellas que en los hombres: 964781 (677980 – 1307860) frente a 943687 (678026 – 1278099) fallecimientos86. Este aspecto es trascendental en virtud del incremento indetenible de la obesidad que ya para el año 2022 alcanzaba al 43% de los adultos, representando una duplicación de las cifras de 1990 y cuadruplicada para los infantes y adolescentes (5 a 19 años)87.
- 7.
El 80% de los eventos cardíacos y cerebrales pueden prevenirse mediante la educación y cambios en el estilo de vida, fundamentalmente dieta saludable, actividad física rutinaria y vigorosa, cesación del tabaquismo y pérdida de peso si es necesario60,88,89.
Más allá de estos planteamientos, el objetivo del presente artículo es llamar la atención acerca de la vulnerabilidad cardiovascular de las mujeres, por lo que médicos y pacientes deben poner mayor cuidado al control de los FRCV si estuvieran presentes y/o mayor observancia a un estilo de vida saludable en virtud de que la mujer, hoy día, está sometida a un mayor de estrés que el hombre por sus muchas responsabilidades provenientes de la esfera familiar, laboral, social y emocional18. Por supuesto, en este último aspecto del espectro psicosocial las condiciones ambientales y socioculturales son determinantes en la aceptación y cumplimiento de un estilo de vida más saludable, lo cual varía ampliamente en las distintas regiones del mundo.
Además, es necesario informar muy bien a la mujer que ha sufrido un evento adverso durante la gestación, así como la obligación de los médicos de indagar en las pacientes acerca de sus embarazos, curso, evolución puerperal y cualquier eventualidad que pueda tener trascendencia clínica en los años posteriores.
Un aspecto relevante a tener presente es que al personalizar las estrategias de prevención y tratamiento de las ECV para mejorar la salud cardiovascular de las mujeres, es poco probable que un enfoque único tenga éxito para todo y para todas. Hay que estar conscientes de la compleja interacción del sexo, la raza y el origen étnico, así como los determinantes sociales de la salud, y cómo afectan el riesgo de las ECV y los resultados adversos para evitar la morbimortalidad por ECV en el futuro que cada día es más inmediato.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Contribución de los autoresLa participación de los autores en la revisión del material, selección, transcripción fue en igual proporción.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
