Goal-directed neoadjuvant therapy: What should we offer in each case?

Abstract

The management of rectal cancer has undergone significant evolution, driven by advancements in staging, treatment strategies, and understanding tumor biology. Initially dominated by total mesorectal excision (TME) with or without neoadjuvant chemoradiation (nCRT), the landscape shifted with the advent of high-resolution magnetic resonance imaging (MRI), which refined locoregional staging and identified prognostic markers such as extramural venous invasion (EMVI) and mesorectal fascia involvement. Tumor response to therapy, particularly complete clinical response (cCR), enabled organ-preserving strategies like the Watch & Wait approach and transanal local excision. Total neoadjuvant therapy (TNT) emerged as a strategy to improve systemic outcomes, though controversies persist regarding its optimal sequencing and survival benefits. Recent breakthroughs, such as immunotherapy for microsatellite instability-high tumors, demonstrate promising non-surgical management options. Current treatment objectives prioritize personalized approaches based on tumor location, risk factors, and the potential for organ preservation, reflecting a nuanced balance between efficacy, functional outcomes, and patient quality of life.

Resumen

El manejo del cáncer de recto ha experimentado una evolución significativa, impulsada por avances en la estadificación, estrategias de tratamiento y comprensión de la biología tumoral. Inicialmente dominado por la escisión total del mesorrecto (TME) con o sin quimiorradioterapia neoadyuvante (nCRT), el panorama cambió con la introducción de la resonancia magnética de alta resolución (RM), que mejoró la estadificación locorregional e identificó marcadores pronósticos como la invasión venosa extramural (EMVI) y el compromiso de la fascia mesorrectal. La respuesta tumoral al tratamiento, particularmente la respuesta clínica completa (cCR), permitió estrategias de preservación de órganos como el enfoque de Observación y Espera y la escisión local transanal. La terapia neoadyuvante total (TNT) surgió como una estrategia para mejorar los resultados sistémicos, aunque persisten controversias sobre su secuenciación óptima y los beneficios en la supervivencia. Avances recientes, como la inmunoterapia para tumores con inestabilidad de microsatélites alta, demuestran opciones prometedoras de manejo no quirúrgico. Los objetivos actuales del tratamiento priorizan enfoques personalizados basados en la ubicación del tumor, factores de riesgo y el potencial de preservación de órganos, reflejando un equilibrio matizado entre eficacia, resultados funcionales y calidad de vida del paciente.