El tratamiento de la litiasis en pacientes con derivaciones biliodigestivas puede ser controvertido. La combinación del acceso percutáneo junto con la colangioscopia es una alternativa para el manejo de esta patología frente al tratamiento quirúrgico.
En los últimos años la aparición de fibrocolangioscopios de menor tamaño y mayor flexibilidad, así como la posibilidad de realizar litotricia, ha permitido revolucionar el tratamiento de esta patología con buenos resultados. Tras nuestra experiencia consideramos que la colangioscopia asistida por abordaje percutáneo es una técnica segura con escasas complicaciones y una temprana recuperación, en aquellos pacientes en los que no es posible realizar el manejo endoscópico.
The treatment of lithiasis in patients with biliodigestive bypass can be controversial. The combination of percutaneous access together with cholangioscopy is an alternative to surgical treatment for the management of this pathology.In recent years, the appearance of smaller and more flexible fiber-optic cholangioscopes as well as the possibility to perform lithotripsy have changed the treatment of this pathology, providing good results. After our experience, we believe that cholangioscopy assisted by a percutaneous approach is a safe technique, with few complications and early recovery for patients in whom it is not possible to perform endoscopic management.
La hepatolitiasis es la expresión de una patología compleja de las vías biliares, que conduce a la formación de cálculos en los conductos biliares intrahepáticos. Esta situación origina cuadros repetidos de colangitis con dilatación progresiva de los radicales biliares y formación de abscesos hepáticos, cirrosis, atrofia e incluso mayor predisposición a colangiocarcinoma1. Todo ello conlleva una alta morbilidad y considerable mortalidad. Su tratamiento ha evolucionado, optándose por un manejo más conservador, aumentando el uso de técnicas endoscópicas y disminuyendo el número de hepatectomías2. La tecnología actual, con colangioscopios de menor tamaño y mayor flexibilidad ha permitido revolucionar el tratamiento de esta patología con buenos resultados. A continuación, describimos nuestra experiencia en el tratamiento de la hepatolitiasis mediante la colangiolitotricia asistida por acceso percutáneo, combinado con la litotricia mediante energía eletrohidraúlica (EHL) revisando la literatura disponible.
Casos clínicosPresentamos dos pacientes varones de 78 y 63 años, ambos con antecedentes de colecistectomía y derivaciones biliodigestivas (gastrectomía subtotal y duodenopancreatectomía cefálica). Ello imposibilitaba el tratamiento endoscópico.
Planteamos dos estrategias según la presentación clínica. El primer paciente debutó con un cuadro de colangitis moderada y coledocolitiasis detectada por colangioresonancia magnética (CRMN) (fig. 1). Realizamos un abordaje en dos tiempos, inicialmente colocamos un drenaje transparietohepático, interno externo, sin actuar sobre las litiasis. Tras la optimización del estado séptico, de forma semiprogramada, tratamos la litiasis realizando una colangiolitotricia mediante el uso de EHL asistida por acceso transparietohepático (fig. 2). Los fragmentos fueron eliminados hacia el duodeno con la ayuda de un balón de alta distensibilidad, con comprobación de ausencia de litiasis residual (figs. 3 y 4). El paciente evolucionó correctamente, sin complicaciones ni recurrencia al año.
El segundo paciente presentó una leve alteración del perfil hepatobiliopancreático, la tomografía computarizada (TC) evidenció hepatolitiasis múltiple y estenosis de la anastomosis hepatoyeyunal, confirmada mediante CRMN (fig. 5). Se realizó un abordaje únicamente transparietal confirmando abundantes hepatolitiasis, sin poderse movilizar la mayoría, por lo que solo se trató la estenosis mediante dilatación con balones de angioplastia de 8 y 10mm de diámetro (fig. 6). En un segundo tiempo, tras valoración multidisciplinar de radiología y cirugía, se realizó un abordaje transparietal combinado con colangioscopia. En la colangiografía algunas litiasis se habían eliminado de forma espontánea, pero persistía un defecto de repleción que al realizar la colangioscopia, confirmamos que correspondía con un coágulo. Se exploró el resto del árbol biliar hasta pasar la anastomosis sin hepatolitiasis residuales. El paciente evolucionó correctamente sin complicaciones y ni recidiva tras seis meses.
A continuación describimos los pasos de la técnica:
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Diagnóstico: La localización de las hepatolitiasis así como posibles estenosis o abscesos hepáticos, fueron evaluados preprocedimiento, mediante ecografía (ECO), TC o CRMN, dependiendo si se realizaba urgente o programada. Las pruebas de imagen guiaron el manejo y la localización para el acceso, siendo importante, el tamaño de los cálculos, la ubicación, su relación con los vasos de mayor calibre y las estenosis3. También se realizó una reconstrucción tridimensional de la anatomía mediante software especializado (Mimics Innovation Suite, Materialise 26, 2023), permitiendo la planificación prequirúrgica virtual (fig. 7).
Figura 7.Reconstrucción 3D de la anatomía mediante software especializado (Mimics Innovation Suite, Materialise). Se visualizan abundantes hepatolitiasis bilaterales, a nivel de radicales biliares derechos e izquierdo, así como variante anatómica con drenaje independiente del radical biliar posterior derecho.
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Acceso biliar percutáneo: La técnica se realiza bajo anestesia local y sedación, realizando la punción en vía biliar derecha o izquierda en función de la localización de las litiasis. En nuestra institución utilizamos mayoritariamente el acceso transparietohepático derecho, ya que permite al operador trabajar desde una posición de ventaja mecánica y hace la manipulación de los instrumentos más fácil.
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Punción guiada por colangiografía: Tras la punción del conducto biliar se realiza la colangiografía para mostrar la anatomía biliar y la localización de la litiasis y/o estenosis. Se accede a la vía biliar a través de un radical periférico y posteriormente se coloca un introductor de 12 Fr (Flexor® Check-Flo®, Cook Medical) (fig. 8). La orientación del acceso debe ser lo más lineal posible para evitar que el introductor se doble y prevenir la dislaceración de la cápsula de Glisson.
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Colangioscopia: Una vez facilitado el acceso se introduce el colangioscopio flexible de 3mm (SpyGlass™ DS, 65cm Boston Scientific). Simultáneamente realizamos la colangiografía, que marca hacia donde avanzar el colangioscopio hasta la litiasis. Las maniobras de giro y avance se realizan gracias al soporte de la guía. Una vez frente a la litiasis, se realiza EHL (Autolith™Touch 1.9Fr, 375cm, Boston Scientific) para su fragmentación. En función del tamaño, las podemos eliminar mediante la maniobra de «wash and suction», con irrigación de suero salino, así los fragmentos de menor tamaño se movilizan hacia duodeno o anastomosis hepatoyeyunal bien de forma espontánea o con la ayuda de un catéter balón. Algunos autores utilizan cestas de Dormia para la extracción de aquellos fragmentos de mayor tamaño4. Consideramos que esta herramienta debe utilizarse con cautela, ya que existe riesgo de quedar atrapada junto con la litiasis si esta no es suficientemente pequeña. Sería recomendable repetir la litotricia hasta obtener fragmentos de pequeño tamaño para poder lavarlos.
El abordaje transparietal permite realizar en un mismo acto el tratamiento de las litiasis y de las estenosis, bien sea a nivel de las anastomosis hepatoyeyunales, como aquellas de la vía biliar intrahepática, producidas como consecuencia de los episodios repetidos de colangitis, generando estenosis inflamatorias responsables de la recidiva del cuadro.
Casos menos favorables para la colangioscopia incluyen, litiasis múltiples en radicales biliares periféricos, que implica realizar el procedimiento en varias sesiones. En estos casos el objetivo es tratar inicialmente las litiasis situadas en posición más proximal a radicales de mayor tamaño, esto permite la movilización espontánea de aquellas situadas más periféricas, volviéndose así accesibles para su tratamiento. Aquellas alojadas a nivel de bifurcaciones derechas dificultan el avance del colangioscopio, como consecuencia de su posición anatómica respecto al conducto hepático izquierdo. En estas situaciones él tratamiento puede resultar más laborioso.
Tratamiento en un tiempo o dos tiemposLos autores coinciden en que aquellos casos que debutan con un cuadro de colangitis aguda se benefician de realizar un manejo en dos tiempos. En primer lugar, se recomienda la colocación de un drenaje biliar interno externo de 8 o 10 Fr, previo a la actuación sobre la litiasis, mejorando así la situación séptica. En un segundo tiempo tras la optimización del paciente, se realiza el tratamiento de la litiasis mediante la colangioscopia asistida por acceso transparietal5.
El objetivo es doble, mejorar el estado séptico del paciente y madurar el trayecto del acceso. Algunas series retrospectivas, describen que el tratamiento en un tiempo realizando el acceso percutáneo y la colangioscopia de forma prematura, inmediatamente después del drenaje, se asocia con mayor riesgo de sangrado y hemobilia, dificultando la visualización de la colangioscopia e incrementando las complicaciones hemorrágicas y la mortalidad6. Por ello, la maduración del tracto unos días previos a la realización de la colangioscopia, favorece la hemostasia del trayecto y la prevención de peritonitis secundaria a fuga biliar desde el punto de entrada.
Abordaje unilateral o bilateralVarios estudios se han centrado en el tratamiento de la hepatolitiasis unilateral, mostrando como la resección quirúrgica es probablemente la mejor opción de tratamiento definitivo7-9. Sin embargo, existen pocos que hablen del tratamiento de la hepatolitiasis bilateral, que tiene peores resultados, con mayor tasa de cálculos residuales y recurrencia. La hepatectomía suele resultar dificultosa debido a la fibrosis por el proceso inflamatorio secundario a las colangitis10,11. En estas situaciones la colangioscopia con litotricia percutánea debe ser considerada una opción12,13. Tiene como ventajas menor traumatismo y una temprana recuperación, siendo reproducible en varias ocasiones. Como desventajas, sobre todo en hepatolitiasis múltiple, es que requiere realizar varias sesiones, así como la colocación previa en un drenaje biliar14,15. Las hepatolitiasis en localización bilaterales o en bifurcaciones de radicales biliares con una angulación pronunciada, condiciona una limitación para el acceso del fibrocolangioscopio, precisando dos punciones y dilataciones diferentes aumentando el riesgo de complicaciones. En estas situaciones la litotricia (láser o electrohidráulica) es un tratamiento eficaz para el manejo de litiasis complejas, siendo una recomendación fuerte, publicada en el documento de consenso de la sociedad española de endoscopia digestiva16.
Recurrencia /cálculos residualesLos factores de riesgo asociados con la recurrencia de los cálculos son las estenosis o dilatación de los conductos biliares, la atrofia hepática, cálculos residuales o disfunción del esfínter de Oddi17,18. Algunos estudios han demostrado como las estenosis bilaterales o la presencia de litiasis a nivel del segmento I son dos factores de recurrencia importantes. Por ello un objetivo prínceps de este abordaje es por un lado el tratamiento de la litiasis, pero también de las estenosis biliares como factor de recurrencia19.
Como conclusión, consideramos que la colangioscopia asistida mediante acceso percutáneo para el tratamiento de la hepatolitiasis, es una opción factible y segura con un bajo porcentaje de complicaciones y con buenos resultados a corto y medio plazo, en aquellos pacientes con antecedentes quirúrgicos que contraindiquen el tratamiento endoscópico. Siendo importante la valoración multidisciplinar y trabajo conjunto por parte de los radiólogos intervencionistas, facilitando el acceso y tratamiento de las estenosis, y el tratamiento de las litiasis con el fibrocoledocoscopio por parte de los cirujanos hepatobiliares.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
