Sr. Director:
Tras los buenos resultados del tratamiento no quirúrgico del traumatismo esplénico en los niños y más tarde en el adulto, y la introducción de la TAC abdominal en la valoración de las lesiones intraabdominales desde hace 10 años, ha comenzado a dar sus frutos el tratamiento conservador de algunos traumatismos hepáticos1-6. En la actualidad existen ya varias revisiones de traumatismos hepáticos tratados sin procedimientos quirúrgicos, con excelentes resultados. No obstante, la controversia permanece abierta, ya que no existen criterios definidos para identificar los traumatismos subsidiarios del tratamiento conservador.
Aportamos un nuevo caso de traumatismo hepático cerrado en el adulto tratado de forma conservadora y con buenos resultados clínicos, a pesar de la gran lesión existente.
Se trataba de un varón de 18 años con antecedentes de traumatismo abdominal tras caída fortuita 24 h antes, que consultó por presentar dolor en el hipocondrio derecho acompañado de vómitos. En la exploración física el paciente presentaba dolor en el hipocondrio derecho con defensa en esta localización, sin otros signos de peritonismo. El hemograma presentaba leucocitosis con neutrofilia (L 23.500, con un 92,9% de N, 4% de L), hemoglobina, 15 mg/ml, y hematócrito 45%. La bioquímica puso de manifiesto bilirrubina total, 3,11, y elevación de las transaminasas (GPT 226, GOT 142). Las radiografías de tórax y de abdomen fueron normales. La ecografía evidenció líquido libre abdominal en moderada cantidad, con evidente laceración hepática en el lóbulo derecho. La TAC abdominal confirmó una línea de fractura en el segmento anteroinferior del lóbulo hepático derecho con ramificación (laceración hepática), extendiéndose desde la superficie hepática hasta la vesícula (fig. 1). Dada la estabilidad hemodinámica del paciente, que no precisó perfusión de líquidos para mantener presión arterial (PA) por encima de 110 mmHg, se decidió el tratamiento no operatorio.
Al paciente se le controló mediante vigilancia de la PA y analíticas cada 8 h las primeras 24 h y diarias posteriormente. Mantuvo reposo digestivo durante 72 h y físico durante 15 días. Se realizó un TAC abdominal a los 3 días, a la semana y a los 15 días, observándose la sucesiva mejoría de la lesión hasta la completa resolución de la misma, recomendando al alta reposo relativo 6 semanas. El paciente en ningún momento presentó inestabilidad hemodinámica ni precisó de transfusión.
Hasta hace aproximadamente 10 años, y siguiendo las máximas elaboradas por Pringer (Carr)7 en 1908, la intervención quirúrgica era el único modo de tratar cualquier traumatismo hepático. Gracias a la TAC fundamentalmente y a la constatación de que al menos el 50% de las lesiones hepáticas no sangran en el momento de la intervención quirúrgica, el tratamiento no quirúrgico del traumatismo hepático cerrado se ha impuesto. Nosotros aportamos un caso más de este tratamiento con excelentes resultados.
Desde que en 1982 Karp publicara una serie de 17 niños con traumatismo hepático tratado conservadoramente4, son muchos los autores que han publicado sus series; en un estudio multicéntrico con 404 pacientes, la incidencia de tratamientos no quirúrgicos osciló entre un 20 y un 70% de los traumatismos hepáticos cerrados (media del 47%)8, aunque actualmente no es raro encontrar series que comunican un 85% de los casos9. En 1985, Meyer publicaba los criterios más importantes a tener en cuenta para llevar a efecto este tratamiento no operatorio10, considerando como esencial la estabilidad hemodinámica11. Persisten, sin embargo, controversias al no existir actualmente un consenso sobre los criterios para seleccionar los pacientes subsidiarios de recibir este tipo de tratamiento. El único criterio no discutido es la estabilidad hemodinámica, de forma que Feliciano12 ha postulado el tratamiento no quirúrgico para cualquier daño hepático, independientemente de su magnitud, siempre que el paciente esté estable hemodinámicamente, como ocurría en nuestro caso.
Pero la controversia surge ante la existencia de hemoperitoneo. En general se considera necesario, para actuar conservadoramente y no realizar una laparotomía exploradora, la ausencia de hemoperitoneo. La bibliografía recoge hasta un 40% de lesiones que, intervenidas por la existencia de peritoneo en el momento del acto quirúrgico, no sangran o precisan una sutura simple6,13. Nuestro paciente, al igual que ocurre en otras series2,14 presentó hemoperitoneo en la ecografía y en la TAC abdominal realizadas, sin asociar otras lesiones, reabsorbiéndose en los primeros días posteriores al traumatismo y desapareciendo en la TAC abdominal realizada a las 72 h, al igual que se recoge en otras series, como la de Knudson4.
La elevación de las transaminasas fue moderada, normalizándose a los 10 días del accidente.
El uso de la TAC es fundamental en este tipo de tratamientos; nos proporciona información precisa sobre las lesiones hepáticas existentes, cantidad de hemoperitoneo y presencia de lesiones asociadas. Sin embargo, no existe correlación entre la gradación obtenida mediante TAC y la selección y resultados del tratamiento conservador, la monitorización con TAC permite la detección temprana de complicaciones como bilomas, abscesos intrabdominales, etc. No existen protocolos para el seguimiento de la reabsorción del hemoperitoneo, y la cicatrización hepática, aunque deseable, es usada en exceso. En el estudio de Pachter9, el tiempo en que se repitió la TAC fue de 1-238 días. En dicho estudio se consideró que las lesiones no extensas (grados I a II) no precisaban seguimiento con TAC. En nuestro caso se realizó seguimiento a corto plazo con TAC, quizás en exceso, pero que demostró la rápida y favorable resolución del cuadro.
El momento de reiniciar la actividad física normal es muy discutido debido al temor a una hemorragia tardía. Así, se aconseja limitar la actividad física y, sobre todo no realizar deportes durante 3-6 meses, aunque según el estudio experimental de Dulcharsky15 probablemente es un período demasiado largo siendo aconsejado 8 semanas para los grados III y IV.
