Sr. Director:
El traumatismo esplénico es una complicación infrecuente de la colonoscopia. Su diagnóstico generalmente es tardío y se realiza, la mayor parte de las veces, durante la intervención quirúrgica. Es necesario un alto índice de sospecha para conseguir un diagnóstico precoz de esta complicación rara pero potencialmente mortal1.
Presentamos el caso de un paciente que preciso esplecnectomía urgente por traumatismo esplénico secundario a la realización de colonoscopia.
Se trataba de un paciente varón de 64 años de edad que ingresó en el servicio de digestivo por episodio de rectorragias de 24 h de evolución.
El paciente tenía historia de enfermedad arterial coronaria con dos infartos previos y doble pontaje aortocoronarios hacía 16 años. No presentaba antecedente de cirugía abdominal previa, discrasias sanguíneas ni enfermedad inflamatoria intestinal.
Antes de iniciar la prueba el paciente tenía una hemoglobina de 15,4 g/dl con pruebas de coagulación normales.
La colonoscopia se realizó bajo sedación y no hubo dificultad en su realización, llegando hasta el ciego. Se observó diverticulosis de sigma con un pólipo de 6 mm en sigma que se extirpó. En todo momento el paciente se mantuvo con constantes dentro de la normalidad.
Tras haber finalizado la prueba, y estando el paciente en la sala de despertar, comenzó con dolor abdominal generalizado, acompañado de hipotensión y descenso de hemoglobina (7,7 g).
No había evidencia de sangrado externo. Se realizaron radiografías de tórax y abdomen no encontrándose imágenes de neumoperitoneo. La ecografía reveló la presencia de líquido intraabdominal, sin poder visualizar el espacio esplenorrenal por la presencia de gas.
La inestabilidad hemodinámica del paciente obligó a practicar laparotomía exploratoria de urgencia.
En la intervención quirúrgica se encontró hemoperitoneo cuantioso, rotura del borde esplénico inferior y hemorragia activa del íleo esplénico sin perforación del colon. Se practicó esplenectomía.
El paciente se recuperó favorablemente de la operación.
El estudio anatomopatológico de la pieza resecada informó de pieza de esplenectomía (108 g) con rotura capsular sin alteraciones histológicas relevantes.
La colonoscopia ha llegado a ser una exploración muy extendida en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del colon, recto e íleon terminal. Las principales complicaciones son la perforación en 0,1-0,8% de los casos2-4 y la hemorragia del colon4. Complicaciones extracólicas, como la rotura del bazo o la hemorragia masiva intraperitoneal por traumatismo de vísceras macizas o laceración del mesenterio intestinal, son reseñadas con menos frecuencia5. McCrae et al, en una revisión de conjunto de 5.000 colonoscopias, no cita ningún traumatismo esplénico6.
El mecanismo de lesión no está bien establecido. La revisión de la bibliografía sugiere que pueden ser tres los mecanismos responsables del traumatismo esplénico: una excesiva tracción del ligamento esplenocólico, factores que disminuyan la movilidad entre el bazo y el colon como puede ser la presencia de adherencias o el traumatismo directo al bazo. La presencia de esplenomegalia, un bazo descendido, un paciente con problemas de coagulación o dificultades técnicas durante la realización de la colonoscopia pueden favorecer el traumatismo esplénico y la hemorragia intraperitoneal7. En nuestro caso parece ser que la rotura se debió a traumatismo directo del bazo en el momento de salvar el ángulo esplénico del colon.
Los síntomas generalmente aparecen en las primeras 24 h después del procedimiento, pero pueden demorarse hasta 3 y 5 días de la exploración. La mayoría de los pacientes presentan síntomas y signos de hemorragia intraabdominal; así, la presencia de dolor abdominal acompañado de anemia, sin evidencia de perforación intestinal o sangrado externo, nos debe hacer sospechar un traumatismo esplénico. El dolor abdominal puede ser generalizado o localizarse en el cuadrante superior izquierdo, a veces con irradiación al hombro izquierdo (signo de Kehr).
Debido a su gravedad, es muy importante el diagnóstico precoz de estos pacientes. La ecografía es útil para diagnosticar laceraciones, hematomas esplénicos e incluso mínimos hemoperitoneos; ahora bien, la presencia de gas en el estómago e intestino después de la colonoscopia dificulta la exploración y hace que sea la TAC la técnica radiológica más sensible y específica en la evaluación del traumatismo esplénico.
El tratamiento del traumatismo esplénico después de la colonoscopia puede ser quirúrgico o no, dependiendo del estado hemodinámico del paciente. El tratamiento no operatorio se ha hecho posible gracias al desarrollo de la ecografía y de la TAC abdominal y ha supuesto un descenso del tratamiento quirúrgico conservador al intervenir sólo los traumatismos esplénicos graves que requieren esplenectomía completa8,9. Tiene criterios de selección estrictos, como son lesión única en el bazo, buen nivel de conciencia y la estabilidad hemodinámica.
El tratamiento conservador incluye fluidoterapia intravenosa, antibioterapia de amplio espectro, transfusión sanguínea y monitorización hemodinámica estrecha7. La vigilancia debe ser intensiva, con exploraciones físicas, estudios radiológicos y análisis de sangre repetidos.
Es muy importante tener en cuenta el traumatismo esplénico dentro del diagnóstico diferencial de las posibles complicaciones derivadas de la colonoscopia. El retraso en el diagnóstico puede ser fatal para el paciente. Una vez diagnosticado, la conducta a seguir dependerá de la situación hemodinámica del paciente y de los hallazgos de la TAC.
