Introducción
La cirugía laparoscópica ha modificado sustancialmente la práctica de la cirugía abdominal. Pese a que la expansión de estas técnicas en cirugía programada es muy notable, su crecimiento en el ámbito de las urgencias ha sido menor de lo esperado, si bien existe abundante literatura1,2 que ha demostrado las ventajas que puede aportar el abordaje laparoscópico de la afección quirúrgica urgente.
Los cambios sufridos en el tratamiento de la úlcera duodenal con la aparición de los inhibidores H2 y la eliminación de Helicobacter pylori han disminuido drásticamente esta afección y sus complicaciones. Pese a ser una cirugía poco habitual, a principios de los años noventa algunos autores realizaron la reparación por laparoscopia de una perforación duodenal3,4. Eran estudios descriptivos, con pocos casos y no siempre exitosos, pero que abrieron el camino para un futuro desarrollo de estos procedimientos.
En la actualidad existe abundante literatura que demuestra que el tratamiento laparoscópico de la perforación duodenal es técnicamente seguro y reproducible, si bien no está totalmente aceptado como tratamiento de elección.
En nuestro medio, una encuesta publicada por la Asociación Española de Cirujanos en 20045, demostró que el 41% de nuestros cirujanos lo consideraba el tratamiento ideal, si bien lo realizaba un número mucho menor.
Un reciente metaanálisis6 sobre la sutura de la perforación duodenal por laparoscopia demuestra que es una técnica segura y factible que presenta beneficios en cuanto a menor dolor postoperatorio y menor morbilidad de la herida quirúrgica.
El objetivo de este trabajo es analizar los resultados obtenidos en el tratamiento de la úlcera duodenal perforada con sutura simple por vía laparoscópica.
Pacientes y método
Entre enero de 2000 y agosto de 2006 se ha intervenido consecutivamente por vía laparoscópica en nuestro centro a un total de 15 pacientes que presentaban una úlcera gastroduodenal perforada.
El diagnóstico de úlcera gastroduodenal perforada se basó principalmente en la historia y el examen clínico del paciente, valorándose las exploraciones complementarias (radiografía de tórax en bipedestación y decúbito lateral con rayo horizontal, radiografía después de colocar aire intragástrico a través de una sonda nasogástrica buscando el neumoperitoneo y en algún caso tomografía computarizada abdominal).
Los criterios de inclusión en el estudio fueron: experiencia del equipo quirúrgico en cirugía laparoscópica de urgencia, ausencia de contraindicación médica-anestésica (ASA) o quirúrgica (paciente portador de incisión supramesocólica) para realizar una cirugía laparoscópica, la situación hemodinámica estable del paciente y la duración de la clínica no > 12 h.
Todos los pacientes fueron informados de la posibilidad de otras opciones terapéuticas y firmaron su consentimiento.
Se consideró criterios intraoperatorios de conversión a cirugía abierta el hallazgo de una úlcera perforada no localizada en la zona yuxtapilórica y el tamaño > 10 mm.
Antes de la intervención se administró a los pacientes una dosis de profilaxis antibiótica según protocolo hospitalario. En el postoperatorio se administraron dosis terapéuticas durante 5 días.
La laparoscopia se realizó con anestesia general y el paciente colocado en posición "francesa". En nuestro centro se practica la técnica de la laparoscopia abierta colocando el trócar de Hasson (óptica) a nivel umbilical a través de una minilaparotomía. Una vez confirmado el diagnóstico de perforación y excluyendo la probabilidad de que estuviera localizada en otra zona, se procedía a la colocación de un trócar de 5 mm en el lado derecho y otro de 10-12 mm en el lado izquierdo, que se insertaban en la zona supraumbilical, a 15-20 cm de distancia de la perforación duodenal.
Como primer gesto terapéutico, se practicaba la sutura de la perforación duodenal con material reabsorbible de 3/0 y epiploplastia.
Acto seguido, se procedía al lavado exhaustivo de toda la cavidad abdominal con suero fisiológico, y se daba por terminada la intervención una vez cerradas las incisiones de los trócares de trabajo.
A criterio del equipo quirúrgico se dejó un drenaje en parietocólico superior derecho.
Excepto en los pacientes con sospecha de ingesta de antiinflamatorios no esteroideos como causa de la perforación, se iniciaba el triple tratamiento de eliminación de H. pylori en cuanto el paciente toleraba la dieta oral.
Resultados
La media de edad del grupo es de 44,6 ± 15,5 (intervalo, 18-75) años; 10 varones y 5 mujeres; 14 pacientes fueron clasificados como ASA I-II y 5 pacientes tenían historia previa de úlcera duodenal. Sólo en un paciente la duración de la clínica de perforación fue > 12 h. El tiempo quirúrgico fue de 70,5 ± 9,6 min.
Se han producido 2 (13,3%) conversiones a cirugía abierta. Una se debió a que la perforación se hallaba en la primera porción duodenal, lejos de la zona yuxtapilórica, mientras que el otro caso se debió a la dificultad en la identificación de la perforación.
Se han detectado 2 complicaciones postoperatorias. Un paciente presentó íleo durante 6 días y el otro caso, una fístula autolimitada. No se han evidenciado dehiscencias de la sutura duodenal o absceso intraabdominal. No se han producido reintervenciones ni mortalidad. La estancia media hospitalaria fue de 6,5 ± 2,1 días.
Discusión
El abordaje laparoscópico en urgencias permite establecer un diagnóstico preciso, realizando una inspección completa de toda la cavidad abdominal. Además, si el tratamiento es factible también por laparoscopia, se evitan laparotomías y sus consecuentes complicaciones de la pared abdominal a corto y largo plazo7-9.
En el tratamiento laparoscópico de la perforación duodenal, se han descrito múltiples variantes técnicas que podrían clasificarse en dos grupos: las que utilizan sutura para la reparación duodenal y las que usan productos sellantes, con las que se simplifica la intervención y se reduce el tiempo operatorio, pero presentan mayor incidencia de fístula postoperatoria. También hay discrepancias en el material de sutura (reabsorbible o no reabsorbible) y en la forma de realizar el lavado intraabdominal, maniobra que nos parece determinante en la prevención de complicaciones sépticas postoperatorias.
Otro tema de discusión es saber qué pacientes pueden beneficiarse del tratamiento laparoscópico y qué cirujanos pueden realizarla. Un nivel laparoscópico aceptable es necesario para realizar con éxito este tipo de cirugía y, al igual que en muchos otros procedimientos laparoscópicos, los resultados están estrechamente relacionados con la curva de aprendizaje del cirujano.
En cuanto a la selección de los pacientes, la clasificación ASA y los antecedentes médico-quirúrgicos (obesidad importante, laparotomía previa, coagulopatía) que no contraindiquen la laparoscopia son criterios indespensables en la selección preoperatoria.
La duración de la clínica de perforación se considera un factor de riesgo para la contraindicación de la laparoscopia. Trabajos realizados en animales de experimentación con úlcera gastroduodenal perforada demuestran que el neumoperitoneo aumenta la gravedad de la peritonitis a la vez que la incidencia de bacteriemia cuando el intervalo entre la perforación y la inducción de neumoperitoneo es > 12 h10. Sin embargo, en humanos se ha demostrado que la laparoscopia es segura en casos de peritonitis en amplias series publicadas11.
Boey et al12 diseñaron un sistema de puntuación para evaluar preoperatoriamente los factores de riesgo en el paciente perforado: la enfermedad médica grave, el estado de shock preoperatorio y la duración de la perforación > 24 h son los parámetros valorados. En función de estas variables, los pacientes se clasifican de menor a mayor riesgo (0-3). Otros autores, como Lunevicius et al13, han utilizado también estos parámetros.
Sólo 3 (5%) pacientes en su estudio tuvieron un intervalo > 24 h, y para el 90% de la serie (54 pacientes) la duración media de la perforación fue de 6,5 ± 4,3 h.
Nuestro criterio de selección preoperatorio ha sido parecido al de esos autores, que aconsejan una duración de la clínica < 12 h para poder realizar con seguridad la reparación laparoscópica, aunque en casos excepcionales este margen se pueda ampliar a no más de 24 h.
Otros autores como Lee et al14 son partidarios de utilizar la clasificación APACHE II para determinar varios grupos de riesgo, y reservan la puntuación de Boey para seleccionar a los pacientes a quienes se podría intervenir por laparoscopia.
Nos parece importante resaltar detalles técnicos que no se deben menospreciar.
El diámetro de la perforación está relacionado con un aumento de la fístula postoperatoria. Siu et al15 demuestran, en su amplia serie, una baja incidencia de fuga (< 2%) cuando el diámetro de la perforación es < 10 mm.
Los puntos de sutura para el cierre de la perforación duodenal deben colocarse amplios y simples para evitar desgarros y estenosis. Se puede utilizar el colgajo epiploico para cubrir el área de sutura, maniobra que reproduce el proceso espontáneo de cierre de perforaciones.
La limpieza peritoneal nos parece una maniobra esencial, al igual que otros autores como Sanabria et al16, en la prevención de complicaciones sépticas intraabdominales. Si es completa y meticulosa, puede ser más precisa que la realizada por vía abierta.
La estancia hospitalaria en nuestra serie ha sido de 6,5 días, inferior a los 9,5 días que han presentado durante este período los pacientes sometidos a cirugía abierta en nuestro hospital, con todas las reservas por no ser grupos aleatorizados y el escaso número de pacientes. Esta disminución de la estancia ha ocurrido también en series mucho más amplias como la de Siu et al17 y Lunevicius et al18, que también evidencian la disminución del tiempo quirúrgico, el dolor postoperatorio y las complicaciones pulmonares y menores tasas de infección de la herida e índice de mortalidad respecto al grupo abierto. Ambos estudios concluyen que la técnica laparoscópica parece ser mejor que la vía abierta en los pacientes de bajo riesgo.
¿El acceso laparoscópico aporta realmente ventajas destacables sobre el tratamiento convencional? Un reciente metaanálisis publicado por Lau6 demuestra que el tratamiento laparoscópico presenta una disminución significativa del dolor, íleo postoperatorio, infección de pared y eventración posterior, estancia hospitalaria e infección respiratoria, con una más rápida reincorporación a su actividad habitual. En su contra, la mortalidad postoperatoria es superior, especialmente en pacientes con peritonitis evolucionada. El índice de conversión se sitúa en el 15%, básicamente debido a dificultades en la identificación de la úlcera o el gran tamaño de la perforación. La fístula postoperatoria, el absceso intraabdominal y la reintervención (el 3,7% con laparoscopia y el 1,9% con cirugía abierta) también han sido más prevalentes en el acceso laparoscópico.
En conclusión, la estandarización de la técnica (cierre del defecto duodenal y limpieza de la cavidad abdominal), el dominio de la técnica laparoscópica y una adecuada selección de los casos son las claves que, en un futuro, deberemos desarrollar a fin de establecer cuál es el papel real del tratamiento laparoscópico en la úlcera duodenal perforada.
Correspondencia:
Dr. X. Viñas Trullen.
Hospital General de Igualada.
Pg. Verdaguer, 128. 08700 Igualada. Barcelona. España.
Correo electrónico: epeinado@fsi.scs.es
Manuscrito recibido el 12-1-2006 y aceptado el 28-9-2006.
