Introducción
Las neoplasias epiteliales con diferenciación tímica localizadas en el cuello o intratiroideas son tumores excepcionales, que pueden presentar un comportamiento biológico variable entre las lesiones benignas bien diferenciadas (timoma encapsulado) y las claramente malignas, pobremente diferenciadas (carcinoma tímico). Los estudios de imagen suelen poner de manifiesto una masa bien delimitada y permiten definir su relación con el tiroides o las cadenas ganglionares. Las características citológicas intermedias entre timoma y carcinoma tímico que suelen presentar estas tumoraciones dificultan enormemente su diferenciación y, además, con suma frecuencia es necesaria la confirmación histológica para descartar el carcinoma tiroideo con diferenciación tímica, por lo que es posible llegar a la cirugía sin un diagnóstico confirmado. Ante el aspecto encapsulado que presentan estas tumoraciones y la ausencia de diagnóstico, la tendencia más fácil es realizar exclusivamente una enucleación.
Se presenta el caso de una mujer de 54 años con un nódulo yuxtatiroideo bien delimitado cuyo estudio histopatológico confirmó el diagnóstico de timoma maligno que infiltraba la cápsula, y se discute la pauta diagnóstica y terapéutica de este tipo tumoral.
Caso clínico
Mujer de 54 años, sin antecedentes médicos de interés, que consultó por malestar en la región cervical en forma de dificultad para la deglución, sin disfagia ni disnea, y sensación progresiva de masa de 2 meses de evolución. En la exploración cervical se constató la presencia de un nódulo firme de apariencia lobulada y localización pretiroidea, no movilizable de las estructuras profundas ni adherido a planos anteriores, que se desplazaba con los movimientos deglutorios. Los estudios hematométricos y de función tiroidea fueron normales. Las imágenes obtenidas de la ecografía del cuello ponían de manifiesto una masa sólida bien delimitada con relación al hemitiroides izquierdo e istmo, y fueron completadas con una TAC cervical que tan sólo demostraba calcificaciones irregulares inespecíficas. El estudio citológico mediante punción-aspiración con aguja fina no clarificó el origen del nódulo.
Se aconsejó continuar con tratamiento quirúrgico. En él se confirmó la presencia de una tumoración carnosa de color blanco-grisáceo de 50 * 40 * 30 mm, rodeada parcialmente de una gruesa cápsula fibrosa que crecía formando lóbulos separados por tractos conjuntivos de grosor variable (fig. 1). Se encontraba en localización yuxtatiroidea pero separada del tiroides y sin evidencia de afectación adenopática de vecindad ni de las estructuras adyacentes. Se optó por una exéresis local amplia respetando la glándula tiroides.
En el estudio histológico, las células que componían la tumoración eran de dos tipos, con presencia de un componente predominante linfoide, formado por células de aspecto maduro y homogéneas, con sólo ocasionales y aisladas mitosis, que estaba entremezclado con otras células de citoplasma de mayor tamaño, generalmente fusiformes, predominantes hacia la periferia de la lesión, aunque en algunas zonas se observaban unos núcleos redondeados, sin variabilidad en el tamaño y con una muy baja tasa de mitosis (fig. 2). La tumoración infiltraba la cápsula y en algunos puntos al tejido adyacente. El estudio inmunohistoquímico ponía de manifiesto que el componente predominante era epitelial, reactivo para citoqueratinas de bajo peso molecular (CAM52; AE1; AE3), mientras que el componente linfoide lo era para CD45. No se observaron células reactivas con Ki67 (antígeno asociado a proliferación), salvo ocasionales células linfoides en el interior del tumor.
Aunque la lesión era de histología benigna, con un índice de proliferación prácticamente nulo, dada la potencialidad maligna por la perforación capsular observada se clasificó como timoma maligno microinfiltante, y el tratamiento quirúrgico se complementó con radioterapia. En el seguimiento realizado a 5 años no se ha observado recidiva de la tumoración ni ha aparecido diseminación a distancia, permaneciendo asintomática.
Discusión
Timoma es el término utilizado para describir las neoplasias de origen epitelial tímico, independientemente de la presencia o número de linfocitos. Casi todos se presentan en adultos con síntomas de malestar torácico como consecuencia de la afectación de las estructuras de la vecindad, aunque otros pueden ser asintomáticos y descubiertos incidentalmente en radiografías de tórax, porque lo habitual es que se localicen en el mediastino anterosuperior1. Excepcionalmente, como en el caso presentado, aparecen en tejidos blandos del cuello o en el interior del tiroides, y en estos casos el diagnóstico es probable que se centre en descartar una afección tiroidea. Después de la pubertad el timo experimenta un proceso de regresión, aunque nunca llega a desaparecer por completo. Por ello, es posible encontrar islotes de tejido tímico, especialmente en la línea de descenso de la tercera bolsa branquial y adyacente a la glándula tiroides, en ocasiones confundido con nódulos linfáticos o incluso con carcinomas cuando lo que predomina es la célula epitelial, sobre todo por la disposición en roseta o trabecular que suele presentar2,3. Se ha establecido que la incidencia de tejido tímico residual en la glándula tiroides es del 1,4%4. El timoma en esta localización probablemente sea secundario a timo ectópico o remanentes branquiales que contienen células con potencialidad para diferenciarse en la línea tímica. Mucho más raros son otros tumores de tipo carcinoide5.
Los estudios diagnósticos más utilizados son la ecografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética nuclear. En los dos últimos estudios se suele observar una masa bien delimitada, a veces con calcificaciones irregulares, y permiten definir la localización y extensión en el cuello y su relación con el tiroides o las cadenas ganglionares. En pocos pacientes el estudio preoperatorio se completa con la punción-aspiración con aguja fina al detectar la población celular dual sugerente de tumor de origen tímico1,6,7. Las características citológicas intermedias entre timoma y carcinoma tímico que suelen demostrar estas tumoraciones dificultan enormemente su diferenciación y, además, con suma frecuencia es necesaria la confirmación histológica para descartar el carcinoma tiroideo con diferenciación tímica, idénticos histológicamente a algunos carcinomas tímicos, y poder alcanzar así un diagnóstico definitivo8. El hecho de encontrar áreas características de timoma con otras de carcinoma tímico parece apoyar la hipótesis de un espectro continuo de diferenciación entre ellos y una estrecha relación histogenética9. Sin embargo, el comportamiento biológico es muy variable entre las lesiones benignas bien diferenciadas (timoma encapsulado) y las claramente malignas y pobremente diferenciadas (carcinoma tímico). En el extremo benigno se encuentra el "timoma hamartomatoso ectópico", que suele aparecer en tejidos blandos de la base del cuello y está formado por células epiteliales fusiformes dispuestas al azar en islotes sólidos o quísticos y rodeados de adipocitos, lo que le confiriere el carácter hamartomatoso. En el centro del espectro se encuentra el timoma cervical ectópico, en general benigno, localmente invasivo en ocasiones y excepcionalmente metastatizante. Los tumores epiteliales de células fusiformes con diferenciación tímica (spindle epithelial tumor with thymus-like differentiation [SETTLE]) y el carcinoma con diferenciación tímica (carcinoma showing thymus-like differentiation [CASTLE]) están en el extremo maligno2,3,10.
De los tumores localizados en el cuello que presentan una diferenciación tímica, y considerando la edad de presentación, la sospecha debía recaer sobre todo en el timoma cervical ectópico y en el tumor tipo CASTLE. El primero suele demostrar predilección por el sexo femenino, alrededor a la edad de 40 años, localizándose sobre todo en los tejidos blandos del cuello, a menudo yuxtatiroideos y menos frecuentemente en el interior de la glándula. El carcinoma con elementos tímicos suele presentarse cercano al polo inferior del tiroides y en tejidos de vecindad, a una edad cercana a los 50 años. A diferencia del anterior, su curso puede ser más larvado, recurriendo tras largos períodos, con metástasis regionales y a distancia hasta en la mitad de los casos tratados. Menos probable a priori resultaba el tumor SETTLE, más típico en varones alrededor de los 15 años de edad, y el ya mencionado carcinoma tiroideo por los estudios de imagen y citológico.
Por la necesidad de confirmación histológica y la naturaleza del tumor, el tratamiento consiste en cirugía de resección, especialmente en los tumores no invasivos. Hay que tener en cuenta que hasta el 80% de los timomas son encapsulados y que no siempre es posible diferenciar intraoperatoriamente las adherencias fibrosas de la infiltración de la cápsula tímica, y reconocer el carcinoma tímico macroscópicamente como tal si no infiltra. De hecho, en el caso presentado el aspecto era el de un nódulo perfectamente encapsulado y bien diferenciado de los tejidos de vecindad. El sistema de clasificación más empleado ha sido el propuesto por Masaoka, basado en la presencia y grado de diseminación clínica e histológica. Más eficaces parecen ser la clasificación de grupo de estudio francés de tumores tímicos (GETT) y el TNM10-12. Para algunos autores, el tratamiento de elección para todos los timomas es la resección completa, seguido de radioterapia, excepto en estadios IA (macroscópicamente encapsulados sin infiltración microscópica de la cápsula) en los que sería aceptable un tratamiento basado sólo en la cirugía10. En los casos mínimamente invasivos es controvertida la necesidad de radioterapia, aunque la tendencia habitual es recomendarla13. El pronóstico de los timomas mínimamente invasivos (T2) no difiere de manera esencial de los encapsulados, más próximo a los T1 que a los T3 (invasión de las estructuras de vecindad)14. El pronóstico en estos casos es excelente, con un riesgo de recurrencia en torno al 5%, las cuales pueden aún ser tratadas con cirugía12,15.
Los timomas macroscópicamente invasivos requieren un abordaje multimodal. La respuesta de estos tumores a la quimioterapia y radioterapia ha llevado a combinarlas secuencialmente para intentar maximizar los resultados. En tumores irresecables, la cirugía también es necesaria porque proporciona una mejor estadificación y tipificación histológica, y se ha comprobado que la pauta de citorreducción mejora los resultados globales del tratamiento combinado con radioterapia y quimioterapia16. Se ha estimado una tasa de respuesta a radioterapia preoperatoria entre el 40 y 80%, aunque la reducción del volumen tumoral medida con TC respecto a la inicial no predice la respuesta final a la radioterapia17. Las recaídas en estadios III y IV (ampliamente invasivos y diseminados por vía linfática) pueden reducirse con radioterapia postoperatoria desde el 50 al 20%, localizándose el sitio de la recaída fuera del área irradiada en el 80% de los pacientes18.
En el timoma localmente invasivo no resecable, la quimioterapia preoperatoria puede alcanzar una tasa de remisión completa del 43 y parcial del 57%, sobre todo con regímenes que contienen antraciclinas y cisplatino10,16,19. Posteriormente, será necesario completar el tratamiento con cirugía y radioterapia en aquellos pacientes en los que se aprecia tumor después de la resección. Con esta pauta se ha conseguido una supervivencia media de 66 meses y del 70% a 3 años20. La supervivencia estimada a 10 años para el timoma no invasivo es del 75%, y puede llegar al 50% para el invasivo resecado completamente y complementado con radioterapia1,18,21.
Aunque se discute sobre la importancia de diversos factores predictivos en la evolución y supervivencia, la invasión local, las características epiteliales, los síntomas relacionados con el tumor y la resección incompleta parecen determinar un mal pronóstico1,22,23. La expresión de moléculas de adhesión celular (E-cadherinas y cateninas alfa y beta) está más asociada con el subtipo histológico que con su comportamiento biológico24.
