El manejo de los pacientes diagnosticados de diverticulitis aguda no complicada ha evolucionado en los últimos años, y según diversas guías clínicas internacionales actuales, el tratamiento ambulatorio y sin antibioterapia puede ser utilizado en pacientes seleccionados. El objetivo de este estudio es evaluar la adhesión de los distintos centros nacionales a estas y otras recomendaciones en esta enfermedad.
MétodosSe realizó una encuesta online a nivel nacional que se dio a conocer a través de diversas aplicaciones informáticas y se analizaron estadísticamente los resultados obtenidos.
ResultadosParticiparon 104 cirujanos, representando 69 centros hospitalarios nacionales. En el 82,6% de los centros, se realiza manejo ambulatorio de los pacientes diagnosticados de diverticulitis aguda no complicada. El 23,2% de los centros tiene implantado un protocolo de tratamiento sin antibioterapia en pacientes seleccionados, mientras que en los centros que no siguen estas recomendaciones, las razones principales son las dificultades logísticas para su desarrollo (49,3%) y la ausencia de evidencia actual para ello (44,8%). Se han encontrado diferencias estadísticamente significativas al comparar la implantación de dichos protocolos entre centros con unidades acreditadas avanzadas y aquellas que no, con mayores tasas de manejo ambulatorio y sin antibioterapia en los centros acreditados avanzados (p≤0,05).
ConclusionesA pesar de ser una enfermedad muy frecuente, existe mucha heterogeneidad en su tratamiento a nivel nacional, por lo que sería recomendable la unificación de criterios diagnósticos y de tratamiento mediante la colaboración de las sociedades científicas y la simplificación de la puesta en marcha de protocolos hospitalarios.
Management of patients diagnosed of acute uncomplicated diverticulitis has evolved lately and according to the latest guidelines, outpatient treatment and management without antibiotherapy may be used in selected patients. The aim of this study is to evaluate the adhesion among national centres to these and others recommendations related to this pathology.
MethodsAn online national survey, that has been broadcast by several applications, was performed. The results obtained were statistically analysed.
ResultsA total of 104 surgeons participated, representing 69 national hospitals. Of those, in 82.6% of the centers, outpatient management is performed for acute uncomplicated diverticulitis. 23.2% of the hospitals have a protocol stablished for treatment without antibiotherapy in selected patients. Centers that do not follow these protocols allege that the mean reasons are the logistic difficulties to set them up (49.3%) and the lack of current evidence for it (44.8%). Significative statistical differences have been found when comparing the establishment of such protocols between centers with advanced accredited units and those who are not, with higher rates of outpatient management and treatment without antibiotics in accredited units (P≤.05).
ConclusionsIn spite that this a very common disease, there is a huge national heterogeneity in its treatment. This is why it would adviseable to unify diagnostic and treatment criteria by the collaboration of scientific societies and the simplification of the development of hospitalary protocols.
La diverticulitis aguda no complicada (DANC) es una de las enfermedades abdominales agudas más frecuentes en nuestro medio1–3. En el 75% de los casos de diverticulitis se trata de un cuadro no complicado que puede ser tratado de forma conservadora4,5. Su tratamiento consistía clásicamente en reposo digestivo, analgesia y antibioterapia por vía oral o parenteral, recomendando el ingreso hospitalario.
Desde hace unos años, se ha replanteado el fundamento fisiopatológico de la diverticulitis aguda (DA), evolucionando desde las teorías que defendían la presencia de microperforaciones diverticulares, hasta las que defienden que podría tratarse de una enfermedad de tipo inflamatorio6. En el año 2007 se publicó el primer estudio observacional en el que se describía su tratamiento sin antibioterapia7, y desde entonces se ha investigado la posibilidad de tratar a estos pacientes con antiinflamatorios, incluso en régimen ambulatorio, existiendo hasta el momento 6 RCT8–13 al respecto. En todos los casos los resultados han sido favorables, por lo que las guías clínicas más recientes sobre la materia14,15, admiten la posibilidad de renunciar a la antibioterapia en casos seleccionados.
Este manejo ha demostrado ser seguro en términos de necesidad de ingreso, cirugía o drenajes de forma urgente, y presenta ventajas como evitar el riesgo de desarrollo de multirresistencias, efectos adversos del tratamiento o evitar el sobrecoste económico que conlleva la utilización de antibióticos. Por ello, resulta interesante conocer cuál es el grado de implantación de esta práctica clínica a nivel nacional y conocer cuáles son las dificultades a las que se enfrentan para poder llevar a cabo estos cambios.
Por otro lado, existen otras controversias en el seguimiento y tratamiento de estos pacientes en los que las guías14,15 no establecen unas recomendaciones claras, como son la necesidad de tratamientos para evitar las recurrencias o la realización sistemática de una endoscopia tras un primer episodio.
El objetivo de este estudio es analizar el grado de implantación de las recomendaciones de tratamiento sin antibioterapia en pacientes seleccionados diagnosticados de DANC a nivel nacional, evaluar cuáles son los factores limitantes para la puesta en marcha de los mismos, y asimismo analizar otros aspectos controvertidos en esta patología tan frecuente.
Material y métodosDiseño del estudioPara la consecución del objetivo se decidió realizar una encuesta a nivel nacional buscando la mayor representación, que reflejara la situación actual, de forma lo más fiel posible, del tratamiento sin antibióticos de la DANC en nuestro país.
Asumiendo que se trata de una enfermedad vinculada a la cirugía colorrectal, el planteamiento fue tratar de involucrar en la medida de lo posible a los miembros de la Asociación Española de Coloproctología (AECP), asociación científica que agrupa a los cirujanos con dedicación específica a este campo, y cuyo fin es promover el avance de la ciencia, del conocimiento y de la buena práctica clínica en coloproctología.
Dentro de esta asociación existe un grupo de trabajo que pretende incentivar acciones académicas y docentes entre sus miembros más jóvenes, menores de 45 años, conocido como el Grupo Joven de la AECP (GJ-AECP). Por esta razón se consideró este un foro idóneo para realizar el trabajo y difundir la encuesta elaborada.
Este estudio fue registrado en Clinical Trials, con el código de identificación NCT05784064.
Elaboración y distribución de la encuestaLa encuesta fue elaborada por 2 de los autores (ACB y CCS) y supervisada y validada por otros 2 (GP y JGS). Su versión definitiva fue desarrollada mediante la plataforma Google Forms®.
Al tratarse de un estudio en el que participan profesionales voluntarios, se ha considerado que no requiere la aprobación de un Comité de Ética Local para su realización. A pesar del carácter voluntario de la participación en el mismo, sí se recogió de manera explícita que los sujetos que contestaron la encuesta concedían su consentimiento para el archivo, análisis y publicación de los datos fruto de sus respuestas.
Para la elaboración del proyecto se han tenido en cuenta las recomendaciones recogidas en el checklist para la elaboración de encuestas realizadas a través de Internet o métodos telemáticos (Checklist for Reporting Results of Internet E-Surveys [CHERRIES])16.
El 14 de diciembre de 2022 se lanzó la versión definitiva de la encuesta a través del grupo de WhatsApp® conformado por los 134 miembros del GJ-AECP, representando a 80 hospitales de la geografía española. Dentro de este grupo, están representadas 30 de las 36 unidades de cirugía colorrectal acreditadas como avanzadas por la AECP.
Al consultar el listado de centros a los que se llegaba vía WhatsApp® se revisó si había algún centro representativo a nivel de cirugía colorrectal y que pudiera quedar fuera, enviándose en estos casos la invitación de manera directa a algún representante de dicho centro. Adicionalmente, se movilizó a través de distintas redes sociales (Twitter®, WhatsApp®), haciéndola extensiva a cirujanos ajenos al GJ-AECP, sin poder determinar cuántas distribuciones hubo exactamente a través de ambas redes sociales.
Se lanzaron recordatorios mensuales durante los 2 primeros meses y el último mes se enviaron recordatorios 30, 15, 7 y 2 días antes de su cierre definitivo. La encuesta estuvo abierta hasta el 30 de mayo de 2023.
Para poder participar en la encuesta, se pidió a los encuestados, tras la lectura y aceptación de un consentimiento informado sobre la utilización de sus datos, completar sus datos personales y las iniciales de su nombre. La encuesta contenía 44 preguntas referentes a sus datos personales, el tipo de hospital en el que desarrolla su trabajo, el diagnóstico de la enfermedad, el tratamiento y el seguimiento (Anexo I). El tiempo estimado para completar la misma fue de 7-10min.
En los casos en los que ha habido discrepancias en las respuestas entre los miembros de un mismo centro, se ha elegido la respuesta más frecuente entre los mismos.
Método estadísticoLas variables categóricas fueron analizadas mediante frecuencias y porcentajes. Las variables cuantitativas continuas de distribución normal se analizaron mediante medias y desviación estándar (DE), las de distribución no normal, mediante mediana y rangos intercuartílicos. Se utilizó el programa estadístico IBM SPSS Statistics® versión 24.0 (IBM, Armonk, New York,EE. UU.). El valor p≤0,05 se consideró como significativo.
ResultadosAccedieron a responder a la encuesta 104 cirujanos, representando a 69 centros hospitalarios nacionales. De los centros representados, el 68,1% tiene miembros representantes del GJ-AECP.
El 79,6% de los encuestados pertenecían a una unidad de cirugía colorrectal y el 8,7% eran residentes.
De las 30 unidades acreditadas como avanzadas representadas en el GJ-AECP han contestado a la encuesta miembros de al menos 23 de ellas. Esto supone que el 63,9% de las unidades de cirugía colorrectal acreditadas de nuestro país han tenido representación y han contestado la encuesta. Las características de los centros que participaron se recogen en la tabla 1.
Características de los centros representados en la encuesta
| N=69 (%) | |
|---|---|
| Tipo de hospital | |
| Universitario público de tercer nivel | 33 (47,8) |
| No universitario público de tercer nivel | 1 (1,4) |
| Universitario privado de tercer nivel | 3 (4,3) |
| Universitario público de segundo nivel | 22 (31,9) |
| No universitario público de segundo nivel | 8 (11,6) |
| Universitario privado de segundo nivel | 2 (2,9) |
| Número de camas | |
| <200 camas | 11 (15,9) |
| 200-500 camas | 29 (42,0) |
| >500 camas | 29 (42,0) |
| Número mensual de diverticulitis aguda | |
| <5 casos | 9 (13,0) |
| 5-10 casos | 24 (34,8) |
| >10 casos | 36 (52,2) |
| Unidad acreditada | |
| No hay unidad | 11 (15,9) |
| Unidad sin acreditación | 31 (44,9) |
| Unidad con acreditación básica | 4 (5,8) |
| Unidad con acreditación avanzada | 23 (33,3) |
En el 94,3% de los centros, el servicio responsable del tratamiento de estos pacientes es cirugía general, mientras que el servicio de digestivo y urgencias son los responsables en un 4,3 y 1,4%, respectivamente.
Sobre la definición de DANC, el 66,3% coincidían en el diagnóstico de pacientes con cuadros de Hinchey Ia sin neumoperitoneo, mientras que el 12,5% lo definen como aquellos pacientes con diagnóstico de Hinchey Ia y Ib. El 6,7% define la DANC como aquéllos con cuadros Hinchey Ia con y sin neumoperitoneo y Hinchey Ib; el 5,8% aceptan los cuadros Hinchey Ia con y sin neumoperitoneo y el 7,7% no utiliza la clasificación de Hinchey, si no la de la World Society of Emergency Surgery (WSES), y un 1% la de Neff (tabla 2).
Diagnóstico y manejo de los pacientes con DANC
| N=69 (%) | |
|---|---|
| Servicio encargado del manejo | |
| Cirugía | 65 (94,3) |
| Digestivo | 3 (4,3) |
| Urgencias | 1 (1,4) |
| Diagnóstico por imagen | |
| Tomografía computarizada (TC) | 52 (75,4) |
| Ecografía y realización de TC en caso de duda diagnóstica | 17 (24,6) |
| Criterio diagnóstico DANC | |
| Hinchey Ia sin neumoperitoneo | 46 (66,3) |
| Hinchey Ia e Hinchey Ib | 8 (12,5) |
| Hinchey Ia con y sin neumoperitoneo e Hinchey Ib | 5 (6,7) |
| Hinchey Ia con y sin neumoperitoneo | 4 (5,8) |
| WSES | 5 (7,7) |
| Neff | 1 (1,4) |
| Existe protocolo de manejo de pacientes con DANC | |
| No | 12 (17,4) |
| Sí | 57 (82,6) |
| Se realiza un manejo ambulatorio de pacientes con DANC | |
| No | 8 (11,6) |
| Sí | 57 (82,6) |
| Hospitalización domiciliaria | 4 (5,8) |
| Se plantea el tratamiento sin antibioterapia en pacientes seleccionados | |
| No | 52 (75,4) |
| Sí | 16 (23,2) |
| Hospitalización domiciliaria | 1 (1,4) |
DANC: diverticulitis aguda no complicada; WSES: World Society of Emergency Surgery.
En un 82,6% de los centros existe un protocolo para el tratamiento de estos pacientes, y en el mismo porcentaje de centros, este se realiza de forma ambulatoria, con un 5,8% de centros que realizan una hospitalización domiciliaria (tabla 2).
En 16 de los 69 centros (23,2%) se realiza el tratamiento sin antibioterapia en casos seleccionados de DANC (tabla 2). Se han encontrado diferencias estadísticamente significativas al comparar las tasas de implantación de protocolos de tratamiento ambulatorio entre los centros con unidades avanzadas y los que no (95,7 vs. 76,1%; p=0,01) y en las tasas de protocolos de tratamiento sin antibioterapia (43,8 vs. 13,1%; p=0,001) (tabla 3).
Diferencias entre unidades acreditadas como avanzadas y unidades sin acreditación avanzada
| Unidad avanzada de cirugía colorrectal (N=23) | No unidad avanzada de cirugía colorrectal (N=46) | Valor de p | |
|---|---|---|---|
| Tratamiento ambulatorio de DANC | 95,7% (22) | 76,1% (35) | 0,01 |
| Tratamiento sin antibioterapia de DANC | 43,8% (10) | 13,1% (6) | 0,001 |
DANC: diverticulitis aguda no complicada.
Entre los encuestados que afirmaron que en su centro no se aplica el tratamiento sin antibioterapia, el 49,3% (N=33) alega problemas logísticos para su desarrollo, mientras que el 44,8% (N=30) afirma que no existe evidencia actual suficiente como para ponerlo en marcha en este momento.
El 83,1% realiza recomendaciones dietéticas al alta, con una mayoría de combinaciones de dieta líquida las primeras horas seguida de una dieta pobre en residuos (67,8%).
El 65,7% de los encuestados recomienda fármacos para evitar la recurrencia, con un 67,4% de rifaximina en monoterapia, seguida de un 10,9% de combinaciones de rifaximina y probióticos. Un 10,8% utilizan la mesalazina sola o en combinación, mientras que un 6,5% recomiendan el uso de fibra oral sola o en combinación.
El 55,9% de los participantes realiza una colonoscopia sistemática tras un primer episodio de DANC y el 39,7%, dependiendo de la edad del paciente. Esta colonoscopia, se realiza en el 70,1% de los casos entre el primer y el tercer mes tras el episodio.
DiscusiónSe ha observado que menos del 25% de los centros representados realizan un tratamiento sin antibioterapia en los pacientes diagnosticados de DANC, siendo una de las principales razones la falta de evidencia actual. Es llamativo este resultado, dado que en los últimos años se han publicado 4 ensayos clínicos randomizados8–13, y varios metaanálisis17,18 que demuestran que este tratamiento en pacientes seleccionados es seguro, sin mayores tasas de complicaciones ni necesidad de cirugía o drenaje percutáneo urgente. De hecho, ya desde las guías europeas publicadas en el 201815, se recomienda evitar el uso de antibioterapia en los casos de DANC en pacientes seleccionados.
Una gran parte de los encuestados afirman que el principal problema al que se enfrentan para poner en marcha protocolos de tratamiento sin antibioterapia son los aspectos logísticos. Deberíamos intentar reflexionar sobre cuáles pueden ser los problemas a los que se refieren, dado que la mayor parte de ellos disponen de protocolos hospitalarios para el tratamiento de esta enfermedad que pueden ser actualizados para la inclusión de las actualizaciones propuestas por las guías clínicas. Quizás se estén atribuyendo a problemas logísticos la dificultad para establecer un cambio clínico entre los propios profesionales por ser una actitud establecida desde hace décadas. Es posible que, gracias a la publicación de los resultados y protocolos llevados a cabo por diversos equipos multidisciplinares pudiera mejorarse ese escollo para el progreso en la práctica clínica habitual19.
Respecto al manejo ambulatorio de estos pacientes, aún un porcentaje no desdeñable de los centros continúan hospitalizando de forma sistemática a los diagnosticados de DANC. Es llamativo este dato, ya que, al igual que en el tratamiento sin antibioterapia, es muy extensa la evidencia que existe en favor de la realización del tratamiento ambulatorio, tanto en términos de seguridad por ausencia de mayores complicaciones20,21, como en términos de costes sanitarios y complicaciones nosocomiales asociadas al ingreso20–22, incluso en pacientes ancianos23.
En muchos casos, probablemente se deba al peso de la tradición y problemas para el desarrollo de proyectos innovadores de algunos servicios quirúrgicos o bien a las dificultades intrínsecas de cada hospital para poner en marcha nuevos protocolos clínicos, que se podrían ver beneficiadas de la actividad investigadora de sociedades como el GJ-AECP o por la publicación de monografías como la realizada por la Asociación Española de Cirujanos24. El posicionamiento de estas asociaciones científicas debería encaminarse a convencer a sus cirujanos de una mejor práctica clínica conociendo la situación y la resistencia al cambio que muestra esta encuesta.
Es llamativo que entre los centros con unidades de cirugía colorrectal acreditadas como avanzadas, la implantación de protocolos de tratamiento ambulatorio o sin antibioterapia es mayor que en los centros sin esta acreditación. Estas cifras se podrían relacionar con que, al verse evaluadas por un agente externo, estas unidades han realizado un ejercicio de auditoría interna para mejorar el seguimiento de nuevos protocolos como el citado.
Otros puntos en los que existe heterogeneidad entre los encuestados son las recomendaciones dietéticas y la realización de endoscopias de control tras un episodio de DANC.
Respecto al uso de fármacos para prevenir las recurrencias y los síntomas intercurrentes, poco más de la mitad de los encuestados los utilizan de forma habitual, con resultados en consonancia con las recomendaciones habituales. En general, el uso de la rifaximina ha demostrado mejorar los síntomas intercurrentes, sola o en asociación con fibra oral soluble, mientras que la mesalazina no ha presentado tan buenos resultados25–27.
Otra de las grandes controversias es la necesidad de colonoscopia sistemática tras un episodio de DANC y ha sido discutida en numerosas ocasiones, siendo las tendencias dispares. Las tasas de cáncer colorrectal en pacientes con DANC oscilan entre el 3,5 y el 1,2%28, por lo que no podemos desechar su realización, incluso en grupos extremos de edad (<50 años y >80 años), donde hay series que han demostrado tasas en torno al 8,7 y 24% de las colonoscopias realizadas, respectivamente29.
Con los resultados obtenidos, podemos concluir que quedan puntos por resolver en cuento al manejo de los pacientes con DANC, siendo de vital importancia la realización de protocolos, en los que quedan bien definidos los criterios de inclusión de los pacientes, tanto radiológicos como clínicos.
Con la evidencia existente para evitar el uso de antibióticos en casos seleccionados de DANC, llama la atención la escasa proporción de hospitales en que se está usando. Esto obliga a que, desde las sociedades científicas e instituciones sanitarias se decida si supone un valor la transformación en este sentido y tratar de proporcionar estrategias que garanticen un cambio seguro.
Las principales limitaciones del estudio serían su tamaño muestral, que podría ser mayor y la dificultad para evaluar puntos como los criterios de selección de los pacientes tratados con y sin antibioterapia. Por otro lado, al tratarse de una encuesta individual, podemos encontrar cierta variabilidad entre las respuestas de miembros de un mismo centro hospitalario, por lo que se han tenido en cuenta estos datos a la hora de realizar el análisis. A pesar de que la participación podría haber sido mayor, existe una representación del 63,9% de unidades de cirugía colorrectal acreditadas como avanzadas30.
A la luz de los resultados, consideramos que sería recomendable una unificación de criterios y estandarización de las recomendaciones hacia los pacientes diagnosticados de DANC, para lo que sería necesario la colaboración de las instituciones, el posicionamiento de las sociedades científicas y la simplificación de la puesta en marcha de los protocolos por parte de los centros hospitalarios.
No se ha llevado a cabo experimentaciones con animales y/o humanos para su realización, y la paciente ha firmado el consentimiento informado, estando de acuerdo con la publicación de este manuscrito, siendo necesario acceder a su historia clínica siguiendo los protocolos de ética clínica y confidencialidad establecidos para ello.
FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.
AutoríasLos autores firmantes han leído y aprobado el manuscrito, cumpliendo con sus requisitos de autoría.
Los autores Alba Correa Bonito y Carlos Cerdán Santacruz han contribuido por igual a la elaboración de este manuscrito.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.
Dr. Manuel González Bermúdez, Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña (A Coruña); Dr. Yousef Allaoua, Hospital Universitario Príncipe de Asturias (Alcalá de Henares, Madrid); Dra. María Carmona Agúndez, Dra. Isabel M Gallarín Salamanca, Dra. Beatriz Martín Pérez, Hospital Universitario de Badajoz (Badajoz); Dra. Marta Jiménez Toscano, Dra. Silvia Salvans, Hospital del Mar (Barcelona); Dra. Romina Pena López, Hospital Clinic (Barcelona); Dra. Ana Centeno Álvarez, Consorci Sanitari Integral (Barcelona); Dra. Ruth Blanco Colino, Dr. Franco Marinello, Hospital Vall d’Hebrón (Barcelona); Dra. Laura Sobrerroca Porras, Hospital Sant Joan Despí Moisés Broggi (Barcelona); Dra. Ana Roberta Gálvez Saldaña, Hospital de Bellvitge (Barcelona); Dra. Montserrat Guasch Marcé, Parc Sanitari Sant Joan de Deu (Barcelona); Dr. Gonzalo P. Martín-Martín, Centro Médico Teknon (Barcelona); Dr. José Granados García, Hospital Infanta Margarita (Cabra, Córdoba); Dra. Tatiana Gómez Sánchez, Dr. Javier Varela Recio, Hospital Puerta del Mar (Cádiz); Dr. Gonzalo Gómez Dueñas, Dr. Francisco Javier Medina Fernández, Hospital Universitario Reina Sofía (Córdoba); Dr. Juan Gabriel Tejerina Riera, Hospital del Henares (Coslada, Madrid); Dr. Luis Miguel Estela Villa, Dr. Pedro Benjamín Ramos Martín, Hospital Virgen de La Luz (Cuenca); Dra. Cristina Lillo García, Dr. Luis Sánchez-Guillén, Dra. Mónica Serrano Navidad, Hospital General Universitario de Elche (Elche, Alicante); Dra. Tamara Fernández Miguel, Hospital Galdakao-Usansolo (Galdakao, Vizcaya); Dra. Marta González Bocanegra, Dra. Ainhoa Valle Rubio, Hospital Universitario de Getafe (Getafe, Madrid); Dr. Carlos Álvarez Laso, Dra. María Desirée Díaz González, Dra. Helena Padín Álvarez, Hospital Universitario de Cabueñes (Gijón, Asturias); Dra. Nuria Ortega Torrecilla, Hospital Universitario Doctor Josep Trueta (Girona); Dr. Alberto Carrillo Acosta, Hospital Universitario Virgen de Las Nieves (Granada); Dra. Mireia Amillo Zaragüeta, Hospital de Granollers (Granollers, Barcelona); Dra. Mireia Merichal Resina, Hospital Universitari d’Igualada (Igualada, Lleida); Dra. Elsa Castelo Álvarez, Hospital de Jarrio (Jarrio, Asturias); Dr. Javier Rivera Castellano, Hospital Universitario de Canarias (La Laguna, Santa Cruz de Tenerife); Dra. Maria del Mar Camaces de Arriba, Hospital Valle del Nalón (Langreo, Asturias); Dra. Cristina Gas Ruiz, Hospital Universitario Arnau de Vilanova (Lleida); Dr. Antonio Navarro-Sánchez, Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil (Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas); Dr. Antonio Ramos Bonilla, Hospital Severo Ochoa (Leganés, Madrid); Dr. Johnn Henry Herrera Kok, Complejo Asistencial Universitario de León (León); Dra. Lara Blanco Terés, Dr. Carlos Cerdán Santacruz, Dra. Ángela de la Hoz Rodríguez, Dra. Cristina Marín Campos, Hospital Universitario de La Princesa (Madrid); Dr. Javier Tomás Morales Bernaldo de Quirós, Hospital Central de La Defensa (Madrid); Dra. Nuria Chavarrías Torija, Hospital Universitario de La Paz (Madrid); Dr. Juan Ocaña Jiménez, Hospital Universitario Ramón y Cajal (Madrid); Dra. Elena Viejo Martínez, Hospital Infanta Leonor (Madrid); Dr. Alfredo Vivas López, Hospital Universitario Doce de Octubre (Madrid); Dra. Paula Dujovne Lindenbaum, Dr. Álvaro Landeras López, Dra. Yeniffer Tatiana Moreno Salazar, Dra. Patricia Tejedor Togores, Hospital Universitario Gregorio Marañón (Madrid); Dra. Patricia Sáez Carlín, Hospital Sanitas Moraleja (Madrid); Dra. Marta Roldón Golet, QuirónSalud Málaga (Málaga); Dra. Natalia Alonso Hernández, Dr. Sebastián Jeri McFarlane, Hospital Universitario Son Espases (Mallorca); Dra. Ángeles Pérez Aisa, Hospital Costa del Sol (Marbella, Málaga); Dra. Rocío Santos Rancaño, Hospital Comarcal de Melilla (Melilla); Dra. Ana Muñoz Rivas, Dr. César Levano-Linares, Hospital Rey Juan Carlos (Móstoles, Madrid); Dr. Emilio Peña Ros, Hospital Universitario Reina Sofía (Murcia); Dr. Jesús Abrisqueta Carrión, Hospital Universitario Virgen de La Arrixaca (Murcia); Dra. Inés Aldrey Cao, Complexo Hospitalario Universitario de Ourense (Ourense); Dra. María Fernández-Hevia, Dr. Daniel Fernández Martínez, Dr. Luis García Flórez, Dra. Giana Pamela Ibero Casadiego, Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo, Asturias); Dr. Jorge Arredondo Chaves, Clínica Universidad de Navarra (Pamplona, Navarra); Dr. Gabriel Marín, Hospital Universitario de Navarra (Pamplona, Navarra); Dra. Rocío Maqueda González, Dra. Elena Sagarra Cebolla, Hospital Infanta Cristina (Parla, Madrid); Dr. Jonás García Fernández, Hospital del Oriente de Asturias (Parres, Asturias); Dra. Marina Alarcón Iranzo, Hospital de Sagunto (Sagunto, Valencia); Dr. Francisco Blanco Antona, Hospital Universitario de Salamanca (Salamanca); Dr. Álvaro Gancedo Quintana, Hospital Universitario Infanta Sofía (San Sebastián de los Reyes, Madrid); Dr. Jorge Abellán Fernández, Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria (Santa Cruz de Tenerife, Tenerife); Dra. Natalia Suárez Pazos, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander, Cantabria) Dra. María Luisa Reyes Díaz, Dr. Luis Tallón-Aguilar, Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla); Dra. Laura Arriero Ollero, Dra. Teresa Calderón Duque, Dra. Lourdes Gómez Ruíz, Hospital Nuestra Señora del Prado (Talavera de la Reina, Toledo); Dr. Sixto Javier Genzor Ríos, Hospital Reina Sofía (Tudela, Navarra); Dra. Leticia Pérez Santiago, Hospital Clínico Universitario de Valencia (Valencia); Dr. Antonio Melero Abellán, Consorcio Hospital General Universitario (Valencia); Dra. Mónica Millán Scheiding, Hospital Universitari i Politecnic La Fe (Valencia); Dr. Óscar Cano-Valderrama, Dr. Erene Flores Rodríguez, Dr. Enrique Moncada Iribarren, Dr. Alberto de San Ildefonso Pereira, Dr. Vincenzo Vigorita, Hospital Universitario Álvaro Cunqueiro (Vigo, Pontevedra); Dr. Gerardo Rodríguez León, Hospital de Viladecans (Viladecans, Barcelona); Dra. Andrea Jiménez Salido, Hospital Comarcal Alt Penedés (Vilafranca del Penedés, Barcelona); Dr. Norman Cervantes Juárez, Hospital General de Villarrobledo (Villarrobledo, Albacete); Dra. Teresa Pérez Pérez, Hospital Lluís Alcanyis de Xátiva (Xátiva, Valencia) y Dra. Nieves Sánchez Fuentes, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
