Se ha debatido mucho sobre las ventajas e inconvenientes del uso de bases administrativas o de registros clínicos en los programas de mejora de la atención médica. El objetivo de este estudio ha sido revisar la implementación y los resultados de una política de evaluación continua, mediante un registro mantenido por profesionales de un Servicio de Cirugía.
Material y métodosSe incluyeron, de forma prospectiva, todos los pacientes ingresados en el servicio entre los años 2003 y 2022. Se anotaron todos los efectos adversos (EA) acaecidos durante el ingreso, la estancia en centros de convalecencia o en su domicilio durante un periodo mínimo de 30 días tras el alta.
ResultadosDe 60.125 registros, en 16.802 (27,9%) se registraron 24.846 EA. Hubo un aumento progresivo del número de EA registrados por ingreso (1,17 en 2003 vs. 1,93 en 2022) con una disminución de 26% de los registros con EA (35% en 2003 hasta 25,8% en 2022), de 57,5% en las reoperaciones (de 8 a 3,4%, respectivamente), y de 80% en la mortalidad (de 1,8 a 1%, respectivamente). Es de remarcar la reducción significativa de los EA graves, observada entre los años 2011 y el 2022 (56 vs. 15,6%).
ConclusiónUn registro prospectivo de EA creado y mantenido por profesionales del servicio, junto con la presentación y discusión abierta y trasparente de los resultados, produce una mejora sostenida de los resultados en un servicio quirúrgico de un hospital universitario.
There has been significant debate about the advantages and disadvantages of using administrative databases or clinical registries in healthcare improvement programs. The aim of this study was to review the implementation and outcomes of an accountability policy through a registry maintained by professionals of the surgical department.
Materials and methodsAll patients admitted to the department between 2003 and 2022 were prospectively included. All adverse events (AEs) occurring during the admission, convalescent care in facilities, or at home for a minimum period of 30 days after discharge were recorded.
ResultsOut of 60,125 records, 24,846 AEs were documented in 16,802 cases (27.9%). There was a progressive increase in the number of AEs recorded per admission (1.17 in 2003 vs. 1.93 in 2022) with a 26% decrease in entries with AEs (from 35% in 2003 to 25.8% in 2022), a 57.5% decrease in reoperations (from 8.0% to 3.4%, respectively), and an 80% decrease in mortality (from 1.8% to 1%, respectively). It is noteworthy that a significant reduction in severe AEs was observed between 2011 and 2022 (56% vs. 15.6%).
ConclusionA prospective registry of AEs created and maintained by health professionals, along with transparent presentation and discussion of the results, leads to sustained improvement in outcomes in a surgical department of a university hospital.
La seguridad es un componente imperativo de la calidad asistencial1. Evaluar el riesgo de una asistencia inadecuada es crucial para el sistema, no solo por la dimensión sanitaria, sino también por los aspectos económicos, legales, sociales e incluso mediáticos que se derivan2. El interés por los efectos adversos (EA) viene de antiguo, pero su cuantificación como forma de mejorar la asistencia médica es muy reciente. En el ámbito de la cirugía, la primera referencia es la de Codman3, quien introdujo el «End Result Card System» para recoger síntomas, diagnóstico, tratamiento, complicaciones y los resultados obtenidos un año después de la cirugía. Lo más importante, sin embargo, fue que incluyó una descripción de las razones por las que no se obtuvieron los resultados deseados y diferenció los errores de los EA3–5. Años más tarde, el sistema fue adoptado por el American College of Surgeons y fue el origen del actual National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP). Aunque hay abundante literatura sobre los beneficios de la adopción de este programa en diferentes ámbitos y ha servido para desarrollar algunos índices y algoritmos6–10 no se han detectado diferencias estadísticamente significativas en los porcentajes de complicaciones globales, de complicaciones graves o de mortalidad entre hospitales «NSQIP» y «no-NSQIP»11,12. Además, estudios recientes han demostrado una reducción en la mortalidad, de complicaciones y de reingresos utilizando registros creados y mantenidos por profesionales involucrados en la atención de los pacientes13–17. En Europa no existe un programa internacional común con la finalidad de mejorar la atención sanitaria en cirugía, y los datos disponibles son escasos, limitados en el tiempo y casi siempre resultado de estudios transversales realizados por agencias nacionales o regionales2,18–22, de registros enfocados a un proceso o EA específico23–27. En el año 2002, nuestro servicio adoptó un sistema de registro mantenido por sus profesionales, cuyos resultados se presentaban y discutían de forma periódica con la intención de mejorar los resultados asistenciales. El propósito de este trabajo es describir el desarrollo del sistema y los resultados obtenidos con esta política de evaluación continua a lo largo de 20 años.
MétodoEstudio longitudinal y prospectivo de una cohorte de pacientes ingresados en el Servicio de Cirugía de una institución universitaria. Para la presentación de los resultados se siguieron los Revised Standards for Quality Improvement Reporting Excellence (SQUIRE 2.0) para estudios de calidad en atención sanitaria28.
Fuente de datosEste estudio se realizó en el Parc de Salut Mar, un complejo sanitario que sirve a un área de Barcelona de unos 350.000 habitantes, que incluye dos hospitales de agudos (el Hospital del Mar y el Hospital de la Esperanza), un centro de convalecencia/larga estancia (Centre Forum) y un centro de atención psiquiátrica (Centre Emili Mira) y que está afiliado a dos universidades (Autònoma de Barcelona y Pompeu Fabra). El Servicio de Cirugía General ingresa unos 3.000 pacientes/año (45% proceden del Servicio de Urgencias) y su cartera de servicios incluye cualquier procedimiento quirúrgico, a excepción del trasplante de órganos sólidos.
En el año 2002, se decidió recoger de forma prospectiva los EA acaecidos en todos los pacientes ingresados a cargo del Servicio de Cirugía, independientemente del centro en el que se hubiese realizado el ingreso y si el paciente hubiera precisado intervención quirúrgica o no. El periodo de recogida incluyó la estancia hospitalaria en el centro de convalecencia/larga estancia o en su domicilio durante un periodo mínimo de 30 días tras el alta. Dado que todos los servicios sanitarios del área geográfica dependen del complejo sanitario y existe una historia clínica electrónica común, la pérdida de información es mínima. Durante los 20 años de funcionamiento del sistema ha habido dos actualizaciones relevantes: la adopción de la clasificación de Clavien-Dindo en el año 2011 y la creación de una base multidisciplinaria basada en Access® (versión 16.0, Microsoft, Redmon, WA, EE.UU.) que se activó en el año 2017.
Funcionamiento del sistema y validación de la informaciónUna gestora de datos incluye diariamente en la base todos los ingresos del servicio con sus datos administrativos, diagnóstico principal y procedimiento realizado. El registro permanece activo durante el periodo estipulado para que cirujanos y enfermeras incorporen, en campos desplegables, predefinidos y obligatorios, todos los eventos que consideren oportunos. Además, el sistema cuenta con un campo libre, en el que el informante puede añadir datos relevantes para explicar las razones de la inclusión del evento como efecto adverso y la catalogación de su gravedad. Una vez cumplido el periodo de seguimiento, el médico responsable debe cerrar el registro, aunque no hubiere acaecido EA alguno. En ese momento, un revisor interno valida los EA anotados. Si existen discrepancias, intenta conseguir un consenso con el informante, y si no se logra, un revisor externo toma la decisión final, que es inapelable. Una vez realizada la validación, el registro, debidamente anonimizado, es incorporado a una base de datos que permitirá generar los informes periódicos.
Definición de las variablesSe definió como EA el daño causado a un paciente como consecuencia de la asistencia médica, no directamente condicionado por la enfermedad que padece29. Dadas las características del estudio, esta definición se ha aplicado desde el momento en que el paciente ha estado ingresado a cargo del Servicio de Cirugía, y luego en otras instituciones sanitarias o en su domicilio, si fueran por consecuencias derivadas del mismo proceso asistencial.
Como índices de calidad se utilizaron los porcentajes de mortalidad, complicaciones (globales, leves y graves), reoperaciones y reingresos. Se consideró como mortalidad el fallecimiento acaecido durante el periodo de seguimiento, independientemente de su causa. Las complicaciones se clasificaron según la clasificación de Clavien-Dindo30 y se fijaron como graves aquellas cuyo grado fuese >IIIa. Cualquier procedimiento quirúrgico no planificado para corregir una condición no resuelta en la operación índice o para corregir las complicaciones de la misma se consideró una reoperación. Los ingresos no planificados en cualquier centro hospitalario o la atención en el Servicio de Urgencias, si esta superaba las 16 h, se detallaron como reingreso.
Informe y presentación de los resultadosAdemás de las sesiones de morbimortalidad clásicas, se programaron sesiones periódicas para discutir la evolución de los EA y las posibles acciones de mejora. También se realizaron informes anuales para todo el servicio y para cada una de sus secciones. Desde el 2021, se generan informes cuatrimestrales detallados por unidad y para cada uno de los cirujanos del servicio.
AuditoríaPara garantizar la fiabilidad y la exactitud de los datos del registro, en los últimos tres años (2020, 2021 y 2022) se realizó una auditoría que incluyó 20% de los registros cerrados sin EA, seleccionados de forma aleatoria. Un revisor interno analizó todas las notas clínicas, tanto de los profesionales médicos como de enfermería, los datos de laboratorio y los informes de las exploraciones complementarias (si existían) realizados durante el periodo estipulado para detectar posibles omisiones. Si descubrió alguna omisión, repitió el proceso antes señalado para llegar a un consenso sobre su inclusión. Además, se realizó un estudio de concordancia entre la información proporcionada por los profesionales y la definida por los revisores.
ÉticaAun cuando el proyecto venía funcionando ininterrumpidamente desde el año 2002, con pleno conocimiento de las estructuras hospitalarias, no se solicitó la aprobación formal del Comité de Ética hasta el 2016, momento en el cual se desarrolló, con ayuda del Servicio de Informática y del Programa de Calidad, una base en formato Access accesible desde toda la red hospitalaria. El Comité de Ética dio su visto bueno (2016/7042/I) y eximió de la necesidad de obtener el consentimiento informado de los enfermos para su inclusión.
Análisis estadísticoLas variables categóricas se presentaron como número y porcentaje. Para cada variable se realizó un análisis de regresión lineal. Para el estudio de concordancia de los datos entre informadores y revisores se utilizó el índice kappa. Para el análisis estadístico se utilizó el programa R versión 3.5.3 (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria).
ResultadosDesde enero del 2003 a diciembre del 2022, se incorporaron al sistema 60.125 ingresos. Se anotaron 24.846 EA en 16.802 ingresos (27,9%). El número medio de EA por ingreso fue de 1,87. Además, se produjeron 3.710 reoperaciones (6,2%), 2.993 reingresos (5%), y 587 pacientes fallecieron, lo que representa un porcentaje de mortalidad global del 0,9% (tabla 1).
Evolución histórica de los principales resultados durante el periodo analizado (2003-2022)
| Año | 2003 | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | 2010 | 2011 | 2012 | 2013 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Registros, n | 2.435 | 2.724 | 2.922 | 2.730 | 3.001 | 3.222 | 3.126 | 3.154 | 3.079 | 3.189 | 3.166 |
| Registros con EA, n (%) | 852 (35,0) | 948 (34,8) | 1.022 (35,0) | 901 (33,0) | 835 (27,8) | 888 (27,6) | 1.063 (34,0) | 1.231 (39,0) | 1.105 (35,9) | 657 (20,6) | 684 (21,6) |
| EA, n | 997 | 1.128 | 1.226 | 1.144 | 1.102 | 1.200 | 1.499 | 1.785 | 1.403 | 1.038 | 1.094 |
| Núm. EA por ingreso* | 1,17 | 1,19 | 1,2 | 1,27 | 1,32 | 1,35 | 1,41 | 1,45 | 1,47 | 1,58 | 1,60 |
| EA leves, n (%) | ND | ND | ND | ND | ND | ND | ND | ND | 758 (54,0) | 604 (58,2) | 617 (56,4) |
| EA graves, n (%) | ND | ND | ND | ND | ND | ND | ND | ND | 645 (46,0) | 434 (41,8) | 477 (43,6) |
| Mortalidad, n (%) | 43 (1,8) | 33 (1,2) | 32 (1,1) | 30 (1,1) | 33 (1,1) | 35 (1,1) | 31 (1,0) | 32 (1,0) | 30 (1,0) | 29 (0,9) | 25 (0,8) |
| Reingresos, n (%) | 119 (4,9) | 128 (4,7) | 58 (2,0) | 54 (2,0) | 201 (6,7) | 135 (4,2) | 172 (5,5) | 101 (3,2) | 178 (5,8) | 175 (5,5) | 149 (4,7) |
| Reoperaciones, n (%) | 195 (8,0) | 240 (8,8) | 175 (6,0) | 200 (7,3) | 99 (3,3) | 187 (5,8) | 209 (6,7) | 243 (7,7) | 274 (8,9) | 188 (5,9) | 222 (7,0) |
| Año | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 | 2022 | Total |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Registros, n | 3.113 | 3.109 | 3.171 | 3.160 | 3.183 | 3.174 | 2.569 | 2.764 | 3.134 | 60.125 |
| Registros con EA, n (%) | 779 (25,0) | 712 (22,9) | 707 (22,3) | 752 (23,8) | 766 (24,1) | 720 (22,7) | 657 (26,3) | 715 (25,9) | 808 (25,8) | 16.802 (27,9) |
| EA, n | 1.257 | 1.174 | 1.195 | 1.276 | 1.070 | 1.099 | 1.267 | 1.436 | 1.456 | 24.846 |
| Núm. EA por ingreso* | 1,62 | 1,65 | 1,69 | 1,70 | 1,74 | 1,82 | 2,03 | 2,00 | 1,9 | 1,87* |
| EA leves, n (%) | 689 (54,8) | 758 (64,6) | 862 (72,1) | 1.002 (78,5) | 936 (81,5) | 919 (83,6) | 1.095 (86,4) | 1.219 (84,9) | 1.302 (89,4) | 10.761 (72.8) |
| EA graves, n (%) | 568 (45,2) | 416 (35,4) | 333 (27,9) | 274 (21,5) | 134 (12,5) | 180 (16,4) | 172 (15,6) | 217 (15,1) | 154 (10,6) | 4.004 (37,2) |
| Mortalidad, n (%) | 21 (0,7) | 25 (0,8) | 29 (0,9) | 10 (0,3) | 31 (1,0) | 32 (1,0) | 27 (1,1) | 29 (1,0) | 30 (1,0) | 587 (0,9) |
| Reingresos, n (%) | 62 (2,0) | 205 (6,6) | 184 (5,8) | 218 (6,9) | 201 (6,3) | 270 (8,5) | 96 (3,7) | 101 (3,7) | 186 (5,9) | 2.993 (5,0) |
| Reoperaciones, n (%) | 222 (7,0) | 284 (9,1) | 214 (6,9) | 149 (4,7) | 199 (6,3) | 127 (4,0) | 178 (5,6) | 105 (4,1) | 106 (3,4) | 3.710 (6,2) |
EA: efectos adversos; ND: no disponible.
La evolución histórica se recoge en la tabla 1. De forma sucinta, se observa una reducción de 26% de los registros con EA (desde 35% en 2003 hasta 25,8% en 2022), de 57,5% en las reoperaciones (de 8 a 3,4%, respectivamente), y de 80% en la mortalidad (de 1,8 a 1%, respectivamente). Es de hacer notar que estas reducciones se obtienen en el contexto de una mayor ratio de EA por registro, que ha pasado de 1,17 a prácticamente dos en los últimos años. El número de reingresos había ido disminuyendo 25,5% (de 4,9 a 3,7%) hasta el año 2022, pero en el año 2023 hubo un repunte hasta 5,9%. En cuanto a la gravedad de las complicaciones, existe una clara tendencia a la reducción de las complicaciones graves, desde 46% en el 2011 hasta 10,6% en el 2022.
Los EA más comunes se muestran en la tabla 2. Los 16 más frecuentes cubren prácticamente 2/3 de los EA registrados y aquellos relacionados con las heridas representan casi 20%.
Los 16 efectos adversos más frecuentes del total de los 24.846 registrados
| Efecto adverso | n (%) |
|---|---|
| Seroma de la herida quirúrgica | 1.606 (7,0) |
| Insuficiencia renal | 1.153 (4,8) |
| Íleo paralítico prolongado | 1.042 (4,3) |
| Absceso intraabdominal | 1.034 (4,3) |
| Infección de la herida quirúrgica | 1.025 (4,3) |
| Infección urinaria | 905 (3,8) |
| Hematoma de la herida quirúrgica | 846 (3,5) |
| Dolor no controlado con pauta estandar | 726 (3,0) |
| Dehiscencia de la herida quirúrgica | 632 (2,6) |
| Anemia postoperatoria | 632 (2,6) |
| Malnutrición postoperatoria | 512 (2,1) |
| Dehiscencia anastomótica | 453 (1,9) |
| Neumonía nosocomial | 410 (1,7) |
| Shock séptico | 376 (1,6) |
| Delirio | 359 (1,5) |
| Retención aguda de orina | 359 (1,5) |
| Total | 15.070 (62,8) |
Durante los años 2020, 2021 y 2022, se cerraron sin EA 1.899, 2.049 y 2.326 registros, respectivamente. Por ello se auditaron 399, 410 y 466 registros de los años 2020, 2021 y 2022, respectivamente. En el año 2020 se identificaron 52 ingresos (13%) con 87 EA no reportados, mientras que en el 2021 fueron 19 ingresos (4,9%) con 23 EA y en el 2022 63 ingresos (13,5%) con 116 EA. Los EA no reportados fueron mayoritariamente leves. El índice kappa entre la gravedad de los EA anotada por los informantes y la validada por los revisores fue del 0,87 (muy buena).
DiscusiónEste estudio demuestra que el desarrollo y el mantenimiento de un registro de EA por profesionales del ámbito quirúrgico, combinado con informes periódicos y la discusión abierta de los resultados, mejora los resultados de un servicio de cirugía de un hospital universitario.
En nuestra serie, 27,9% de los ingresos han presentado algún EA. Los porcentajes de EA reportados en la literatura varían entre 3,7 y 36,9%, diferencias que pueden explicarse en algunos casos por tratarse de estudios retrospectivos, sustentados en bases administrativas, con definiciones muy laxas, y en otros porque contabilizan un solo EA (el más grave) por ingreso o se centran en procedimientos o complicaciones específicas31–37. En nuestro caso se trata de una base prospectiva, disponible en todas las áreas de trabajo, con variables bien definidas, en la que cualquier miembro de servicio, no solo los cirujanos, pueden incluir cualquier incidencia que considere un EA. Además, incluye todos los ingresos a cargo del servicio, sean electivos o de urgencia, con o sin intervención quirúrgica y, si esta se realizase, se contempla cualquier régimen (mayor ambulatoria o ingresado). Por ello creemos que nuestro registro es una imagen fiel de lo que acontece en un Servicio de Cirugía de cualquier hospital universitario de nuestro país. Aun en este contexto de mayor minuciosidad, los 10 EA más frecuentes de nuestro registro coinciden con los descritos por Aguiló et al.38
Existe un gran debate sobre la fuente de los datos utilizados en los estudios que analizan los resultados quirúrgicos. Las bases administrativas suelen tomar sus datos de los servicios de catalogación o facturación de los hospitales, lo hacen de forma prácticamente automática, y son las que suelen utilizar las agencias nacionales o corporaciones públicas o privadas relacionadas con la calidad sanitaria. Algunas de estas bases no son ciertamente baratas porque exigen cuotas anuales y obligan a que el centro disponga de una estructura para respaldarlas. Los defensores de las bases administrativas argumentan que se puede recoger un gran número de datos en periodos muy cortos. Los registros suelen ser mantenidos por profesionales que discuten las variables a incluir y las definen. De esta forma, acostumbran a ser más baratos y contienen mayor información clínica. Además, los profesionales «creen» y «son propietarios» de su registro, cosa que no sucede con las bases administrativas, en las que su participación acostumbra a ser poca o nula, y en las que, a su juicio, se omiten detalles clínicos importantes. Por otra parte, la mayoría de los estudios han demostrado un grado de concordancia muy bajo al comparar los resultados obtenidos de bases administrativas y registros clínicos39–41. La principal crítica que reciben los registros es el posible sesgo de los datos introducidos. Por esta razón, en nuestro registro siempre ha existido la figura del revisor que analiza todos y cada uno de los datos introducidos. Además, en los últimos tres años se ha realizado una auditoría de todos los casos cerrados sin EA y un análisis de concordancia de la gravedad propuesta por el declarante y la aceptada por el revisor. La auditoría ha permitido constatar que el número de EA no reportados es bajo y que en su inmensa mayoría tienen escasa relevancia clínica.
Algunos hallazgos merecen algún comentario adicional. El número de registros en los años 2020 y 2021 han disminuido debido a las restricciones que todos los hospitales y, en especial, todos los servicios quirúrgicos han padecido durante la pandemia. Esta situación podría explicar el incremento del número de EA registrado, e incluso un cierto incremento en la mortalidad. Otro hecho resaltable ha sido la clara disminución de los EA graves desde el año 2011, momento en el que se adopta la clasificación de Clavien-Dindo. Y esta disminución se constata pese al incremento de número de EA reportados por paciente. Nuestra percepción es que una vez resuelta (o reducida de forma significativa) la presencia de EA graves, se empiezan a dar valor a otros EA de menor trascendencia clínica, pero que pueden ser tan molestos para el paciente como un EA grave.
Un aspecto destacable de nuestro sistema es la incorporación de todos los profesionales en la discusión abierta y trasparente de los datos. Son ellos los que conocen perfectamente las peculiaridades a las que se enfrentan diariamente en el hospital y la mejor forma de resolver los problemas y mejorar los resultados. Como ejemplos, se adoptó y estandarizó una anastomosis pancreatoyeyunal para reducir la presencia de fístula pancreática postoperatoria42 o se desarrolló un ensayo clínico comparando cirugía abierta y laparoscópica en la duodenopancreatectomía cefálica43; se implementó un programa de ahorro de sangre en la cirugía del cáncer gástrico que además conllevó la reducción de complicaciones infecciosas, reoperaciones, reingresos y mortalidad44; se aplicaron un conjunto de medidas para reducir las infecciones de la herida quirúrgica en la cirugía de colon y recto45, o aquellas relacionadas con las vías venosas46; se actualizaron los protocolos de control del dolor en los pacientes tras cirugía mayor ambulatoria para reducir el número de pacientes con dolor postoperatorio con escala visual análoga (EVA) >347; o se adoptaron protocolos para el cierre de la pared abdominal para reducir la incidencia de eventraciones en cirugía colorrectal mediante la colocación de mallas profilácticas48.
Por otra parte, un objetivo buscado es reducir la variabilidad de la cirugía, un problema bien conocido, pero no resuelto, difundiendo las mejores prácticas y las desviaciones positivas49,50.
Este estudio tiene una serie de limitaciones que no podemos soslayar. Las tres más evidentes son la larga duración del proyecto, su carácter unicéntrico y la utilización en primera instancia de un revisor interno para la validación de los EA. La larga duración del proyecto significa que a lo largo de estos años han intervenido un gran número de profesionales, de diferentes procedencias, que han puesto en marcha otras iniciativas que han podido tener influencia en la mejoría de resultados, y cuyo peso no es posible individualizar. Pero, por otra parte, esos profesionales han aceptado sin reticencia alguna el proyecto, hecho que ha diluido las posibles interferencias personales o jerárquicas en la identificación y clasificación de los EA. Por cuestiones prácticas (conocimiento y disponibilidad física y de jornada laboral), el papel de revisor ha recaído en un miembro senior del servicio, con ascendente profesional, alineado con el objetivo del proyecto y respetado por sus pares. Además, es uno de los miembros del Comité de Calidad del hospital, con acceso a otras bases de datos para cotejar los datos obtenidos y plantear medidas de mejora más allá del Servicio de Cirugía. Una cuarta limitación es que la auditoría de las entradas cerradas sin EA se haya realizado solo en los últimos tres años del estudio, hecho que permite suponer que la incidencia de EA pudiera haber estado minusvalorada hasta ese momento. Sin embargo, nos permite reafirmar que la tendencia a la reducción observada en el porcentaje EA es sólida. Una quinta limitación es que nuestro registro no dispone de información acerca de las comorbilidades de cada uno de los pacientes. Consecuentemente, no se ha podido realizar un estudio ajustado a estos factores. Una sexta limitación es que no se analiza la posibilidad de prevenir los EA. Aunque se ha utilizado una escala del grado de previsibilidad de los EA, su evaluación requiere un análisis más profundo que será motivo de otros estudios.
En conclusión, un registro de EA creado y mantenido por profesionales, junto con informes periódicos y discusiones abiertas y trasparentes de los resultados y de la forma de mejorarlos, produce una mejora sostenida de los resultados en un servicio de cirugía general de un hospital universitario.
Participación de los autoresLuis Grande, Marta Gimeno, Jaime Jimeno, Manuel Pera, Joan Sancho, y Miguel Pera concibieron la idea, diseñaron el estudio, recogieron y analizaron los datos y participaron activamente en la redacción y revisión crítica del manuscrito.
FinanciaciónProjectes de Millora de la Qualitat del Parc de Salut MAR. Concedido el 23 de noviembre del 2016. No existe número de registro.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Los autores agradecen a todos los miembros del Servicio de Cirugía General del Parc de Salut Mar, su apoyo y participación en el registro de EA a lo largo de los más de 20 años del proyecto. Sin ellos hubiera sido imposible llevar a cabo la tarea. Además, nos gustaría agradecer a Francesc Cots, MD, PhD, Director de Control y Gestión del Parc de Salut Mar, y a Xavier Castells MD, PhD, y María Sala, MD, PhD, del Servicio de Epidemiología y del Programa de Calidad del Parc de Salut Mar su apoyo incondicional y el trabajo de homogeneización de los datos del manuscrito. Por último, queremos agradecer a Pere Rebassa, MD, PhD, y a Salvador Navarro, MD, PhD, la generosa cesión de la primera versión informática para la recogida de datos y su papel como revisores externos y a Marta Pulido por su asistencia editorial.
