Tras visualizar el vídeo publicado en su revista, titulado «Mini-ALPPS híbrido laparoscópico usando embolización portal intraoperatoria transmesentérica en el tratamiento del colangiocarcinoma intrahepático localmente avanzado», nos gustaría compartir algunas reflexiones.
En primer lugar, queremos felicitar a los autores por llevar a cabo una cirugía tan exigente de forma satisfactoria, gracias a la cual la paciente se encuentra libre de enfermedad 18meses después. El colangiocarcinoma intrahepático es un tumor agresivo y el pilar de su tratamiento es la resección quirúrgica con márgenes libres. En caso de tumores de gran tamaño la resección se puede ver condicionada por el remanente hepático futuro1,2. Entre las alternativas para superar esta dificultad se encuentra la cirugía de ALPPS (associating living partition and portal vein ligation for staged hepatectomy), que permite una hipertrofia rápida con una cirugía en dos tiempos3-5. Aunque se ha relacionado con elevada morbimortalidad, la minuciosa selección de pacientes y la aparición de variantes como el Mini-ALPPS han conseguido mejorar los resultados postoperatorios6. No obstante, ante el caso presentado por los autores, pensamos que podrían contemplarse otras alternativas.
Por un lado, la deprivación venosa hepática, técnica en la que, a la embolización portal clásica, se le suma la embolización de las venas suprahepáticas derecha y media. Entre sus ventajas frente a la embolización portal estándar se encuentra la consecución de un mayor remanente hepático futuro en menor tiempo con una seguridad similar7. Por tanto, está especialmente indicada en los tumores que afectan al hígado derecho y al segmentoIV. Esta hipertrofia, si bien precisa más tiempo que la intervención de ALPPS, permite la resección tumoral en una sola intervención. Además, no implica la ligadura de la vena mesentérica inferior, gesto que es realizado en el vídeo que aquí se presenta.
Otra alternativa a considerar es la cirugía tras radioembolización8. Se trata de una técnica mediante la cual es posible realizar tratamiento local del tumor depositando esferas radiactivas en las arterias tributarias del mismo y, además, conseguir una hipertrofia contralateral inyectando parte de la radiación en una arteria lobar9-11. Aunque precisa mayor tiempo para conseguir la hipertrofia, presenta la ventaja de ofrecer un tratamiento del tumor desde el primer momento que puede suponer incluso una reducción de su tamaño que facilite la cirugía futura. Además, esta circunstancia permite seleccionar a aquellos pacientes con enfermedad estable en el tiempo antes de operarlos, lo que puede mejorar los resultados oncológicos reduciendo los índices de recurrencia.
El tratamiento de este tipo de tumores supone un reto para el cirujano. Es necesario realizar una adecuada planificación para conseguir una resección con márgenes libres garantizando un remanente hepático suficiente. En este sentido, consideramos que la doble deprivación y la radioembolización pueden ser alternativas que faciliten la cirugía posterior.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesLos autores del presente artículo declaran ausencia de conflicto de intereses en el desarrollo y resultado final de dicho trabajo.
