Las técnicas de reparación del prolapso rectal mediante cirugía abdominal laparoscópica son el tratamiento de elección. Sin embargo, en pacientes de elevada morbilidad, se exige la indicación de técnicas quirúrgicas perineales. La cirugía endoscópica transanal se presenta como posible alternativa de recurso en grupos con elevada experiencia en ella.
Rectal prolapse repair techniques using laparoscopic abdominal surgery are the treatments of choice. However, in patients with increased morbidity, perineal surgical techniques are indicated. Transanal endoscopic surgery is presented as a possible alternative option in groups with increased experience in it.
Se define el prolapso rectal completo como la protrusión circunferencial de la totalidad de la pared del recto a través del ano1. Clásicamente las indicaciones perineales venían limitadas a aquellos pacientes añosos, con elevada morbilidad2. Los buenos resultados con la rectopexia ventral laparoscópica han limitado aún más estas técnicas perineales3,4.Sin embargo, existen situaciones donde debamos recurrir a las vías perineales, a pesar de sus peores resultados funcionales y de recurrencia.
La cirugía endoscópica transanal (CET) es una técnica mínimamente invasiva, tradicionalmente diseñada para la exéresis de tumores de recto5. No existen descripciones previas en la literatura del abordaje mediante CET del prolapso rectal completo. El objetivo es describir una nueva técnica de recurso.
Paciente. Técnica quirúrgicaPaciente varón de 79 años, con antecedentes de hipertensión arterial, enfermedad vascular periférica, cardiopatía isquémica severa e insuficiencia renal crónica. Diagnosticado de prolapso rectal tras estudio por rectorragia. A la exploración física, se apreció prolapso rectal completo. Colonoscopia total hasta ciego, sin alteraciones significativas. Proctograma: prolapso rectal en reposo, con ángulo anorrectal borrado e incontinencia del músculo puborrectal durante el esfuerzo. La escala de incontinencia de Wexner6 fue de: 15/20. La valoración anestésica preoperatoria desestimó la cirugía vía abdominal.
Se intervino bajo anestesia combinada, raquianestesia y general. Paciente en decúbito supino. Previamente al inicio de la cirugía, se exteriorizó de forma completa el prolapso. Este medía 10cm de longitud; se colocaron 2 puntos en su parte más distal, de forma que se tuviera como punto de referencia en la mucosa para valorar el límite de resección (fig. 1A).
Como utillaje de CET se utilizó el TEO (transanal endoscopic operation, K Storz, Alemania). Se procedió a la resección circunferencial del prolapso, mediante el bisturí ultrasónico (Ultracision, Ethicon, Endo-Surgery, Cincinnati, Ohio, Estados Unidos) abarcando toda la pared rectal, hasta la grasa perirrectal. La exéresis se realizó en 2 fases. En la primera, se marcó una circunferencia a unos 7cm del margen anal (fig. 1B). Se inició la exéresis circunferencial, desde la línea pectínea hasta la zona señalada. Una vez finalizada esta fase se reintrodujo el rectoscopio hasta el límite de resección y se marcó otra circunferencia hasta unos 5cm más allá de los puntos de referencia que se habían marcado al inicio, con la exteriorización de todo el prolapso (fig. 2A). Se volvió a realizar una nueva exéresis circunferencial de toda la pared rectal. No existió perforación en cavidad abdominal ni sangrado significativo.
A: Marcaje de la segunda circunferencia a unos 5 cm de los puntos de presentación que se habían marcado al inicio, tras la exteriorización de todo el prolapso. B: Zona cruenta tras la completa resección con los dos puntos de referencia en el extremo proximal (zona de recto-sigma).
Se practicó lavado de toda la zona cruenta con solución de povidona yodada diluida al 1%, dejando 2 puntos de referencia en el extremo proximal (zona de recto-sigma) (fig. 2B). Se confirmó la fácil aproximación del borde rectosigmoideo a la línea pectínea (fig. 3A). Se inició la reconstrucción con anastomosis circular realizada con sutura continua monofilamento reabsorbible de larga duración, (MonoPlus®, B. Braun Sutures. Melsungen AG, Germany) de 3/0. Para la consecución de la misma se realizaron 3 semicircunferencias, posterolateral derecho, posterolateral izquierdo y anterior, según técnica habitual de cirugía endoscópica transanal7 (fig. 3B). En el inicio de cada una de estas semicircunferencias los puntos se fijaron a la pared de la pelvis, para que establecieran una fibrosis sobre la misma.
Postoperatorio sin incidencias. Alta al cuarto día postoperatorio. A los 12 meses de la intervención se aprecia una mejoría de la continencia fecal con un índice de Wexner de 4/20. La defecografía dinámica resonancia magnética no aprecia signos de recidiva.
DiscusiónEl motivo de la utilización de esta técnica ha sido como consecuencia de determinadas circunstancias: a) la CET es una técnica segura y mínimamente invasiva que ya ha demostrado su eficacia en el tratamiento de otras dolencias sin provocar alteraciones a nivel de la funcionalidad anorrectal8; b) en nuestra experiencia en aquellos pacientes que tras una CET por adenocarcinoma (T2) fueron rescatados a cirugía abdominal, se encontró una importante fibrosis pélvica sobre la zona de resección9; c) la experiencia de poder realizar anastomosis circulares mediante CET, tras exéresis de grandes adenomas vellosos rectales que prácticamente abarcaban los 4 cuadrantes de la circunferencia nos permite afrontar nuevas indicaciones.
Estas condiciones promueven la posibilidad de que tras la resección endoanal del cilindro rectal prolapsado y la reconstrucción rectal fijándolo a la pared de la pelvis, produzca una fibrosis alrededor que impida la recidiva del prolapso. La CET es posible realizarla mediante TEO-Storz o TEM-Wolf, pues se ha apreciado la misma eficacia en su uso10. La utilización de uno u otro utillaje dependerá de la preferencia de cada cirujano.
El objetivo del tratamiento quirúrgico del prolapso rectal es obtener resultados de mínima recidiva, con control del estreñimiento y la incontinencia fecal, con una técnica quirúrgica que ofrezca la menor morbimortalidad posible. En esta línea se encuentran las nuevas técnicas de cirugía laparoscópica a través de la rectopexia ventral, con índices de recidiva inferiores al 5%, una mejora de la incontinencia fecal en el 85-90% de los pacientes y del estreñimiento en el 75-80% de los casos11, que son, por tanto, el tratamiento de elección.
En aquellos pacientes con alta comorbilidad que no admiten la cirugía abdominal, la cirugía del prolapso por vía perineal es la indicada, si bien hemos de conocer que sus resultados de recidiva oscilan sobre el 18%12. La técnica que presentamos no permite establecer conclusiones respecto a su eficacia, aunque pretende mostrarla como técnica de recurso en grupos con elevada experiencia en CET.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
