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Vol. 95. Núm. 2.
Páginas 73-82 (Febrero 2017)
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Vol. 95. Núm. 2.
Páginas 73-82 (Febrero 2017)
Artículo especial
DOI: 10.1016/j.ciresp.2016.10.013
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Rehabilitación multimodal en la cirugía de resección gástrica
Enhanced recovery after surgery in gastric resections
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Marcos Bruna Esteban
Autor para correspondencia
drbruna@comv.es

Autor para correspondencia.
, Peter Vorwald, Sonia Ortega Lucea, Jose Manuel Ramírez Rodríguez
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España
Grupo de Trabajo de Cirugía Esofagogástrica del Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (GERM) 1
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Tablas (4)
Tabla 1. Calidad de la evidencia y grados de recomendación según la metodología GRADE
Tabla 2. Modelo adaptado de la evaluación del estado nutricional y riesgo de desnutrición (basado en el modelo MUST)
Tabla 3. Escala Apfel
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Resumen
Introducción

La rehabilitación multimodal es un conjunto de medidas que se aplican durante el período perioperatorio con el fin de mejorar los resultados y facilitar una pronta recuperación de los pacientes. La aplicación de protocolos de este tipo se ha extendido ampliamente en la cirugía colorrectal, siendo menor la experiencia y evidencia disponible en relación con la cirugía gástrica.

Métodos

En base a las directrices marcadas por la vía Recuperación Intensificada en Cirugía Abdominal (RICA) publicada en el año 2015, una amplia revisión de la bibliografía y el consenso establecido en una reunión multidisciplinar del Grupo de Trabajo de Cirugía Esofagogástrica del Grupo Español de Rehabilitación Multimodal celebrada en Zaragoza el 9 de octubre de 2015, se presenta una matriz temporal que recoge las recomendaciones fundamentales para la aplicación de un protocolo de rehabilitación multimodal en la cirugía de resección gástrica.

Resultados

Las medidas a aplicar se dividen en una etapa preoperatoria, otra perioperatoria y otra postoperatoria. Así, se establecen en este documento recomendaciones sobre la información adecuada y preparación del paciente y su entorno, el ayuno limitado y la ingesta de bebidas carbohidratadas 2h antes de la operación, estrategias anestésicas más especializadas, la cirugía mínimamente invasiva, la no colocación de forma sistemática de sondas o drenajes, la movilización y tolerancia oral precoz durante el postoperatorio inmediato, así como los criterios a considerar para el alta hospitalaria.

Conclusiones

La aplicación de un protocolo de rehabilitación multimodal en la cirugía resectiva gástrica puede mejorar y acelerar la recuperación funcional de nuestros pacientes. Sin embargo, para conseguir este objetivo se precisa de una correcta coordinación multidisciplinar, así como de la evaluación de los resultados y del análisis e investigación de los puntos de controversia sobre los que la evidencia científica es aún limitada.

Palabras clave:
Cirugía gástrica
Recuperación intensificada
Rehabilitación multimodal
Abstract
Introduction

Enhanced recovery after surgery is a modality of perioperative management with the purpose of improving results and providing a faster recovery of patients. This kind of protocol has been applied frequently in colorectal surgery, presenting less available experience and evidence in gastric surgery.

Methods

According to the RICA guidelines published in 2015, a review of the bibliography and the consensus established in a multidisciplinary meeting in Zaragoza on the 9th of October 2015, we present a protocol that contains the basic procedures of fast-track for resective gastric surgery.

Results

The measures to be applied are divided in a preoperative, perioperative and postoperative stage. This document provides recommendations concerning the appropriate information, limited fasting and administration of carbohydrate drinks 2hours before surgery, specialized anesthetic strategies, minimal invasive surgery, no routine use of drainages and tubes, mobilization and early oral tolerance during the immediate postoperative period, as well as criteria for discharge.

Conclusions

The application of a protocol of enhanced recovery after surgery in resective gastric surgery can improve and accelerate the functional recovery of our patients, requiring an appropriate multidisciplinary coordination, the evaluation of obtained results with the application of these measures and the investigation of controversial topics about which we currently have limited evidence.

Keywords:
Gastric surgery
Fast-track
Enhanced recovery after surgery
Texto completo
Introducción

Los programas de rehabilitación multimodal (RM) o Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) se han desarrollado como una aproximación a todos los aspectos del cuidado del paciente, facilitando su mejor y pronta recuperación. En este sentido, técnicas quirúrgicas menos agresivas y avances en el manejo anestésico, control del dolor y cuidados perioperatorios específicos han mostrado claros beneficios en la recuperación postoperatoria1. Kehlet y Wilmore2 fueron los primeros en proponer y aplicar una serie de medidas de este tipo tras cirugía colorrectal dentro de un programa de RM denominado «fast-track». En nuestro país, en el año 2007 se creó el Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (GERM), el cual, en estrecha colaboración con el Ministerio de Sanidad, Asuntos Sociales e Igualdad, publicó en el año 2015 la vía clínica Recuperación Intensificada en Cirugía Abdominal (RICA)3, la cual recoge de forma protocolizada y basada en la evidencia cuáles deben ser las etapas y puntos clave de la RM en el manejo perioperatorio de los pacientes sometidos a una cirugía abdominal.

Hasta la fecha, la mayor implantación de estos protocolos se ha realizado en cirugía colorrectal, pero, ante los excelentes resultados obtenidos en este tipo de cirugía, parece lógico intentar extender su aplicación a otro tipo de cirugía mayor abdominal4–7. En lo que respecta a la cirugía de resección gástrica existen pocos estudios de alta calidad que muestren una evidencia contrastada sobre los protocolos de recuperación intensificada, aunque cada día hay más evidencia sobre su seguridad y beneficios respecto al manejo más tradicional8.

Se presenta en este manuscrito un protocolo o matriz temporal de RM para la cirugía resectiva del estómago desarrollado y consensuado por miembros del GERM a partir de una revisión minuciosa de la evidencia disponible en la actualidad y la experiencia clínica de un grupo multidisciplinar de expertos.

Métodos

Un total de 42 facultativos de diferentes especialidades y centros de trabajo (32 cirujanos, 5 anestesistas, 3 enfermeras y 2 nutricionistas) y con experiencia acreditada en el tratamiento de pacientes con enfermedad gástrica han formado parte del grupo de desarrollo de este protocolo, creando una matriz temporal, cuyo resultado final se acordó en una reunión de consenso llevada a cabo en Zaragoza el día 9 de octubre de 2015.

En base a las recomendaciones de carácter general establecidas en la vía RICA3 para cualquier cirugía abdominal, una amplia búsqueda bibliográfica sobre RM en cirugía gástrica en las bases de datos Biblioteca Cochrane Plus (Cochrane Library), Medline, EMBASE, Scopus, Tryp database y DARE desde 1995 hasta 2015 y la opinión y consenso del grupo de expertos se estableció dicho protocolo o matriz temporal. Los resultados obtenidos de la búsqueda bibliográfica fueron evaluados mediante la metodología National Institute for Health and Care Excellence (NICE), estableciendo los niveles de calidad de evidencia y el grado de recomendación según la metodología GRADE9 (tabla 1).

Tabla 1.

Calidad de la evidencia y grados de recomendación según la metodología GRADE

  Definición 
Calidad de la evidencia
Alta  Hay una confianza alta en que el estimador del efecto se encuentra muy cercano al efecto real 
Moderada  Hay una confianza moderada en el estimador del efecto: es probable que el estimador del efecto se encuentre cercano al efecto real pero hay la posibilidad de que existan diferencias substanciales 
Baja  La confianza en el estimador del efecto es baja: el estimador del efecto puede ser substancialmente diferente al efecto real 
Muy baja  Hay una confianza muy baja en el estimador del efecto: es muy probable que el estimado del efecto sea substancialmente diferente al efecto real 
Grados de recomendación
Fuerte  Calidad de la evidencia alta
Balance favorable beneficio/daño 
Débil  Calidad de la evidencia moderada o alta
El balance beneficio/daño u otras aconsejan una recomendación débil (si está basado en el consenso)
Calidad de la evidencia baja, muy baja o ausente pero con criterios firmes de que beneficio >> daño 

Adaptado de Guyatt GH et al.9.

En este documento se presentan de forma protocolizada y con carácter multidisciplinar todas las medidas a llevar a cabo en relación con el manejo perioperatorio de pacientes con enfermedad gástrica subsidiarios de una cirugía resectiva bajo el enfoque de la RM, estableciéndose las indicaciones y recomendaciones a tener en cuenta en cada una de las etapas temporales del proceso asistencial. Así, para facilitar la comprensión global y el esquema del protocolo (anexo 1), se agruparán las actuaciones en 3 etapas: preoperatorio, perioperatorio y postoperatorio. Evidentemente, estas recomendaciones y medidas deben aplicarse en cada centro de forma razonada, progresiva, de manera individual o global y en base a los recursos y protocolos específicos de cada uno.

ResultadosIndicaciones y contraindicaciones

Serán candidatos para la aplicación de las medidas recomendadas aquellos pacientes que vayan a ser sometidos a una gastrectomía total, parcial o subtotal (códigos CIE-9: 43.5, 43.6, 43.7, 43.81, 43.89, 43.91, 43.99) y cumplan los siguientes criterios3:

  • Edad comprendida entre 18 y 85 años.

  • Estado cognitivo adecuado (capaz de comprender y colaborar).

  • ASA I, II y II.

Se excluirán para la aplicación de este protocolo los pacientes pediátricos y aquellos sometidos a intervenciones quirúrgicas urgentes.

Protocolo y matriz temporal (anexo 1)Período preoperatorio

En este período, entre otras medidas recogidas en la matriz temporal, cabe destacar los siguientes puntos:

  • -

    Información detallada oral y escrita de todo el proceso, lo cual puede reducir el miedo, favorecer la ingesta oral precoz y mejorar la recuperación, la movilización, el control del dolor y la función respiratoria (Recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado)10,11.

  • -

    Evaluación y optimización del estado nutricional: todos los pacientes que vayan a ser sometidos a este tipo de cirugía deberán ser evaluados por nutricionistas y seguir ciertas recomendaciones nutricionales, a fin de optimizar y garantizar un estado nutricional adecuado, sobre todo en aquellos que presenten cierto grado de disfagia (Recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado)12,13. Para realizar la evaluación del estado nutricional y el riesgo de desnutrición existen muchas escalas, siendo una de las más ampliamente difundidas la escala Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)14. En la tabla 2 se muestra una adaptación de la misma para el empleo en los pacientes candidatos a la aplicación de este protocolo. El uso de nutrición artificial se considera indicado en aquellos casos de desnutrición severa durante un período de 10-14 días antes de la intervención (Recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: alto)15,16.

    Tabla 2.

    Modelo adaptado de la evaluación del estado nutricional y riesgo de desnutrición (basado en el modelo MUST)

      Pérdida de peso en los últimos 3-6 meses  Índice de masa corporal (kg/m2Previsión de ingesta oral en los próximos 5 días 
    0 puntos  <5%  >20   
    1 punto  5–10%  18,5-20   
    2 puntos  >10%  <18,5  No se prevé aporte nutricional en más de 5 días 
    Cálculo del riesgo de malnutrición
    0=Riesgo bajo  1=Riesgo medio  2=Riesgo elevado 
    Manejo clínico habitual
    Repetir el cribado:
    - Hospital: todas las semanas
    - Residencias: como mínimo todos los meses
    - Comunidad: todos los años en grupos especiales 
    Documentar aporte dietético en 3 días:
    Si el aporte es suficiente: repetir el cribado
    - Hospital: todas las semanas
    - Residencias: como mínimo todos los meses
    - Comunidad: como mínimo cada 2-3 meses
    Si el aporte es insuficiente: seguir las normas locales, fijar objetivos, mejorar y aumentar el aporte nutricional total, controlar y revisar periódicamente 
    Iniciar nutrición artificial suplementaria y/o consultar con el servicio de soporte nutricional de su centro
    Derivar a un dietista o a un equipo de apoyo nutricional, o aplicar las normas locales
    Fijar objetivos, mejorar y aumentar el aporte nutricional total 

    Adaptado de Stratton RJ et al.14.

  • -

    Evaluación y tratamiento de la anemia preoperatoria: El objetivo es conseguir valores de hemoglobina preoperatorios de más de 13g/dl en varones y más de 12g/dl en mujeres, según las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (Recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: alto)3,17,18.

  • -

    Abandono de hábitos tóxicos y prehabilitación: El abuso de alcohol (definido como una ingesta superior a 36g de etanol al día) se asocia con un aumento del riesgo de hemorragia, infección de la herida quirúrgica y de la respuesta metabólica al estrés, considerándose que es necesario un mínimo de abstinencia de 4 semanas antes de la cirugía para reducir este riesgo. Por otro lado, se ha demostrado que el consumo de tabaco aumenta hasta un 50% las complicaciones pulmonares y que su abandono 4 semanas antes de la cirugía mejora la cicatrización de las heridas quirúrgicas. Por tanto, se recomienda el abandono de la ingesta de alcohol y tabaco durante al menos 4 semanas previas a la cirugía (Recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderada)19,20, así como la realización de ejercicio físico moderado, ejercicios respiratorios y diversas terapias de prehabilitación21.

Período perioperatorioPreoperatorio inmediato

En este período, debemos resaltar los siguientes puntos, además de otras medidas reflejadas en la matriz temporal (anexo 1):

  • -

    Dieta y ayuno preoperatorio. Los pacientes deberán cumplir un ayuno para sólidos de 6h y para líquidos claros de 2h previas a la cirugía (Recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderada-alta)22,23, recomendándose la ingesta de una bebida carbohidratada (250ml con un 12,5% de maltodextrinas) 2h antes de la intervención. (Recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: media-alta)24,25. Estas medidas reducen el íleo postoperatorio, mejoran la respuesta catabólica y la resistencia a la insulina durante el período postoperatorio, debiendo ser aplicadas individualmente y con cautela en pacientes que presenten ciertos grados de disfagia.

  • -

    Medidas de profilaxis antibiótica y antitromboembólica. Se recomienda la administración de antibiótico de forma profiláctica 30-60min antes de la incisión quirúrgica26, y repetir la dosis en los procedimientos de más de 3h o en caso de hemorragia superior a 1.500ml (Recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: alto)3,10,27. Además, como prevención antitromboembólica, se recomienda la administración de heparinas de bajo peso molecular junto a otras medidas como medias de compresión o sistemas de compresión intermitente en base al riesgo individualizado de cada paciente (Recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado)10,28. Esta profilaxis debe continuarse al menos de 7-10 días después de la cirugía y extenderse durante 4 semanas en pacientes de alto riesgo29.

Intraoperatorio

  • -

    Cuidados anestésicos: de forma esquemática, se aplicarán las siguientes medidas desde el punto de vista anestésico:

    • Monitorización con capnografía, control de temperatura central, diuresis, profundidad anestésica y función neuromuscular (Recomendación: débil. Nivel de evidencia: moderado)30–33.

    • La canalización arterial invasiva se recomienda para realizar una adecuada fluidoterapia guiada por objetivos, quedando reservada la colocación de un catéter venoso central para casos seleccionados.

    • La analgesia deberá ser una analgesia multimodal ahorradora de opioides, considerando el empleo de anestésicos locales y la inserción de un catéter epidural torácico (T6-T8) en función del tipo de abordaje quirúrgico (laparotómico o laparoscópico) y las necesidades individuales de cada paciente (Recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado)34.

    • Se emplearán anestésicos de acción corta y se realizará una extubación precoz, a ser posible en quirófano.

    • La presencia de náuseas y vómitos durante el postoperatorio puede aparecer en torno al 30% de todos los pacientes quirúrgicos, siendo la principal causa del retraso en el inicio de la tolerancia oral, la movilización y el alta hospitalaria. Por ello, se recomienda evaluar el riesgo de desarrollar este problema mediante la escala Apfel35 (tabla 3) y, en pacientes con alto riesgo, aplicar medidas (Recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado) como el empleo de propofol en la inducción y mantenimiento anestésico36, evitar el uso de óxido nitroso37, el uso de anestésicos inhalatorios38 y minimizar el uso de opioides intraoperatorios y postoperatorios, priorizando la analgesia por vía epidural39,40.

      Tabla 3.

      Escala Apfel

      Factores de riesgo  Puntuación 
      Mujer 
      No fumador 
      Historia de náuseas o vómitos postoperatorios 
      Uso de opioides postoperatorios 
      Categoría  Puntuación  Riesgo 
      Riesgo bajo  0-1 punto  ≈ 10-20% 
      Riesgo moderado  2 puntos  ≈ 40% 
      Riesgo alto  3-4 puntos  ≈ 60-80% 
    • Se recomienda realizar un calentamiento activo del paciente con manta térmica y calentador de fluidos para conseguir mantener su temperatura corporal y evitar la hipotermia (Recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado-bajo)3,41,42.

    Abordaje quirúrgico: En los protocolos de RM se puede emplear tanto el abordaje laparoscópico como laparotómico, dependiendo de la experiencia del equipo y de los recursos disponibles. El abordaje laparoscópico conlleva incisiones más reducidas, menor trauma quirúrgico y se acompaña normalmente de una menor hemorragia, un período más corto de estancia hospitalaria y de reincorporación a la actividad habitual, manteniendo la seguridad del abordaje laparotómico, por lo que es el recomendado siempre que sea posible (Recomendación: débil. Nivel de evidencia: moderado)43,44. Como demuestra una metaanálisis publicado en 2015 con más de 400 pacientes sometidos a una gastrectomía45, la utilización de drenajes ambientales abdominales no aporta beneficios en cuanto morbimortalidad postoperatoria e incrementa el tiempo de inicio de la tolerancia y la estancia hospitalaria. Por tanto, no se recomienda el empleo de forma sistemática de drenajes en estos procedimientos (Recomendacio¿n: fuerte. Nivel de evidencia: moderado-alto)45–47.

    No se recomienda tampoco el uso sistemático de sonda nasogástrica y, en el caso de ser colocada, debe considerarse su retirada una vez finalizada la intervención o en las primeras 24h tras la cirugía (Recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado-alto)48,49. En un metaanálisis con más de 700 pacientes donde se comparó el empleo o no de sonda de descompresión tras cirugía gástrica, se concluyó que no existían diferencias en cuanto a morbimortalidad postoperatoria ni estancia hospitalaria, reduciéndose el tiempo hasta la primera ingesta oral posquirúrgica en el grupo en el que no se colocó la sonda50. Tampoco se recomienda la colocación de catéteres para alimentación artificial ni yeyunostomías de forma rutinaria.

Postoperatorio inmediato

Durante las primeras horas postoperatorias, el paciente permanecerá en la Unidad de Reanimación Anestésica o de Recuperación Posquirúrgica, teniendo en cuenta los siguientes aspectos (anexo 1):

  • -

    Según muchos protocolos de RM, la ingesta oral (líquidos claros) debe iniciarse a las pocas horas de la intervención, sin que esto suponga un aumento de las complicaciones. Además, esta medida facilita el inicio del peristaltismo y la recuperación postoperatoria, por lo que se recomienda el inicio de la ingesta de líquidos claros a las 6-8horas tras finalizar la cirugía (Recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado)10.

  • -

    Se recomienda el uso de incentivadores respiratorios orientados por flujo y volumen durante el postoperatorio de estos pacientes a fin de reducir el número de complicaciones respiratorias asociadas (Recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado)51. Dicha medida se mantendrá durante todo el período postoperatorio.

  • -

    Todas las guías de manejo postoperatorio coinciden en el efecto beneficioso de una movilización precoz tras la cirugía (Recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado)10. La literatura disponible no concreta con exactitud el momento ideal para iniciar la misma, aunque muchos de los trabajos recomiendan la deambulación a las 6h tras la cirugía52,53, o al menos levantar al paciente al sillón 2h el mismo día de la intervención54,55 o movilizarlo en la cama a las 6h de la intervención56. Por tanto, aunque no existe un criterio unificado respecto al momento, manera ni duración de la misma, se recomienda de forma genérica que la movilización activa se inicie durante las primeras 24h tras la cirugía.

  • -

    Asegurar una correcta oxigenación tisular y un buen control del dolor mediante el empleo de analgesia combinada (catéter epidural, analgesia intravenosa…) es fundamental para un buen curso postoperatorio.

Período postoperatorio

Durante el postoperatorio se aplicarán diferentes medidas (anexo 1) que intentarán reestablecer de una forma progresiva las funciones básicas y el estado preoperatorio. Dentro de estas medidas, destacan las siguientes:

  • -

    Como se ha comentado con anterioridad, se recomienda el inicio de la tolerancia oral de forma precoz10,53,57,58, siendo el resultado de su aplicación un retorno rápido de la función correcta del tracto gastrointestinal y una reducción de la estancia hospitalaria. Se aconseja comenzar con cautela y progresar la dieta de acuerdo a la tolerancia del paciente, iniciando con una dieta líquida y tipo gelatina durante el primer día postoperatorio e ir incrementando a una dieta tipo puré-yogur, triturada y una dieta blanda el cuarto día postoperatorio antes del alta.

  • -

    Se recomienda la movilización activa y progresiva, desde la sedestación hasta la deambulación progresiva en tiempo y distancia durante los primeros días postoperatorios10.

  • -

    Otras estrategias como el control del dolor, la profilaxis antitromboembólica y los ejercicios respiratorios, comentados anteriormente, deben seguir siendo considerados en esta etapa.

  • -

    Pruebas complementarias: Se recomienda el control analítico con hemograma y bioquímica básica incluyendo la proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina durante días alternos y en función de la evolución del paciente (Recomendación: débil. Nivel de evidencia: bajo). La realización sistemática de un tránsito contrastado no ha demostrado mejorar la recuperación postoperatoria (Recomendación: débil. Nivel de evidencia: bajo)8, aunque hay grupos con experiencia en este tipo de procesos que lo realizan en el primer53 o segundo día postoperatorio59.

  • -

    En ausencia de signos de alerta, podrá valorarse el alta hospitalaria durante el cuarto día postoperatorio en los pacientes que cumplan los siguientes criterios:

  • 1.

    - Control analgésico adecuado con medicación oral.

  • 2.

    - Correcta deambulación e independencia para actividades básicas diarias.

  • 3.

    - Buena tolerancia oral.

  • 4.

    - Aceptación y compresión correcta de las instrucciones de alta y de la actuación ante situaciones de alerta por parte del paciente.

  • 5.

    - Ausencia de signos de alerta, que hagan sospechar alguna complicación.

Discusión

La RM se presenta como una alternativa al manejo tradicional en pacientes sometidos a una gastrectomía, facilitando, según muestra la evidencia científica, la recuperación postoperatoria y disminuyendo la estancia hospitalaria y los costes asociados al procedimiento. En este manuscrito se presenta una amplia revisión de la bibliografía actual y se establecen recomendaciones en base a ella y al consenso establecido por expertos de diferentes ámbitos (cirugía, anestesia, enfermería y nutrición), con la creación de una matriz temporal que pretende servir de guía y orientación para la aplicación de un protocolo de RM en este tipo de cirugía. Sin embargo, hay que considerar la escasa evidencia disponible en alguno de los puntos tratados en este manuscrito, y que la mayor parte de los estudios están basados en series de centros orientales donde el manejo, estadio tumoral y tipología de pacientes difieren en cierta medida a los casos de nuestro medio. Además, la prevalencia del cáncer gástrico en Occidente no es tan elevada como en Oriente ni como el de localización colorrectal en nuestro entorno, por lo que las posibilidades de desarrollar estudios prospectivos bien diseñados con un amplio número de casos que reporten una evidencia científica consistente son más limitadas.

Evidentemente, la implantación de estas medidas no debe interpretarse de una forma rígida y debe adecuarse a las posibilidades, organización e infraestructura de cada centro, aunque es recomendable la aplicación en conjunto de la mayor parte de ellas, lo cual favorece la obtención de mejores resultados. Además, es necesario el trabajo multidisciplinar de muchos especialistas para obtener una secuencia de cuidados bien estructurada y organizada, intentando que el personal hospitalario trabaje de forma global en un mismo programa, lo que permitirá que todas las partes del proceso se sucedan de manera más rápida y efectiva.

Para el desarrollo y cumplimentación de todas estas medidas, uno de los pilares básicos es el de informar de forma clara al paciente y su entorno, fomentando los autocuidados y su implicación en la preparación quirúrgica y en la recuperación posquirúrgica. Dicha información debe ser aportada verbalmente y por escrito, ya que gran parte de la información verbal es olvidada, llegando en ocasiones a recordar menos del 25% de las indicaciones facilitadas60–62. Además es fundamental aportar a los pacientes un soporte para poder informarse y consultar siempre que lo necesiten durante todo el proceso asistencial, ya sea antes o después de la cirugía y/o alta hospitalaria.

La filosofía de la RM implica varios puntos que se contraponen a tendencias más tradicionales. Así, medidas como el ayuno limitado y la ingesta de bebidas carbohidratadas 2h antes de la operación, estrategias anestésicas más especializadas, la cirugía mínimamente invasiva, la movilización y tolerancia oral precoz durante el postoperatorio inmediato, la indicación y colocación más restrictiva de sondas y drenajes, entre otras, hacen que la recuperación del paciente sea más precoz y con mejores resultados respecto al abordaje tradicional. En este sentido, en un metaanálisis publicado en 2015 sobre estudios realizados hasta 2014 acerca de la RM en cirugía esofagogástrica, en el que se incluyeron 7 trabajos y un total de 329 casos sometidos a una gastrectomía, se advirtió que con los protocolos de RM se reduce el tiempo de estancia en la Unidad de Reanimación Anestésica, el tiempo hasta la ingesta oral y el alta hospitalaria8. Además, se consiguen resultados de morbimortalidad semejantes a los del abordaje tradicional, con un porcentaje menor de reingresos (5-10%), pero sin claras diferencias en otros datos de morbilidad postoperatoria. Según aportan algunos estudios, el porcentaje de reintervenciones también es similar con respecto al manejo tradicional52,63.

Uno de los propósitos del GERM es evaluar periódicamente los resultados de aplicación de estos protocolos y proceder a su actualización, revisándolos en base a nuevas evidencias científicas, proyectos e investigaciones que intenten resolver aspectos aún no aclarados. Así, se pretende crear un registro nacional para la recogida de los datos de implantación de estos protocolos y evaluar el porcentaje de aplicación de las medidas propuestas y el cumplimiento y factibilidad de la puesta en marcha de estos protocolos.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Anexo 1
Matriz temporal cirugía gástrica: gastrectomía total/subtotal

Período  Protocolo  Especialista 
Previo al ingresoPrimera visita en consultas
- Historia clínica y solicitud de pruebas complementarias
- Con resultados, presentación del caso en el Comité de Tumores 
Enfermería
Cirugía 
Segunda visita en consultas
- Información completa de proceso asistencial a paciente y familiares
- Cribado, valoración del estado nutricional (test MUST) y optimización del mismo
- En caso de afagia: ingreso y optimización nutrición
- En disfagia a sólidos: dieta líquida con suplementos proteicos
- Evaluación y tratamiento de la anemia preoperatoria
- Evaluación anestésica y de las comorbilidades
- Abandono de hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, etc.)
- Ejercicios respiratorios y «prehabilitación»
- Firma de consentimientos informados. Entrega de documentación 
Enfermería
Cirugía
Anestesia 
Día previo a la intervención
(si es posible programar el ingreso el mismo día de la cirugía) 
- Check list de ingreso
- Iniciar profilaxis tromboembólica según protocolo del centro
- Ayuno a sólidos las 6h y a líquidos claros 2h previas a la cirugía 
Enfermería 
PeroperatorioPreoperatorio Inmediato
-Check list preoperatorio
- Suplemento de bebida carbohidratada (12,5% maltodextrinas 250 cc) 2h antes de la cirugía si no existe contraindicación
- Colocación de medias compresivas o de compresión neumática intermitente, según riesgo tromboembólico
- Premedicación:
- Profilaxis antibiótica 30-60min antes de la incisión quirúrgica
- Si retraso vaciado gástrico: medidas profilácticas de regurgitación 
Enfermería
Anestesia 
Intraoperatorio
- Check list de quirófano
- Monitorización estándar, de profundidad anestésica, relajación muscular y temperatura central
- Calentamiento activo con manta térmica y calentador de fluidos
- Si cirugía laparoscópica (preferiblemente): Valoración individualizada de colocación de catéter epidural torácico T6-T8 combinada con analgesia multimodal y/o analgesia multimodal ahorradora de opioides
- Si cirugía abierta: Colocación de catéter epidural torácico T6-T8 y analgesia combinada multimodal ahorradora de opioides
- Canalización arterial invasiva para manejo hemodinámico (fluidoterapia guiada por objetivos)
- No uso sistemático de catéter venoso central
- Uso de agentes anestésicos de acción corta. Valorar relajación muscular profunda
- Extubación precoz
- Sondaje vesical (retirar a las 24h)
- SNG: retirar al finalizar la cirugía
- Fluidoterapia guiada por objetivos, evitando la sobrecarga de fluidos
- Profilaxis náuseas y vómitos según escala Apfel
- No uso sistemático de drenajes 
Enfermería
Anestesia
Cirugía 
Postoperatorio inmediato (Unidad de Reanimación-sala de hospitalización)
- Iniciar tolerancia oral a partir de las 6-8h tras la cirugía
- Inicio de movilización (cama-sillón) a las 6h tras cirugía
- Asegurar buen control del dolor: analgesia combinada
- Estimular inspiraciones profundas y el uso de incentivador respiratorio
- Mantenimiento de FiO2 0,5% 2h tras finalizar la intervención
- Fluidoterapia intravenosa restrictiva
- Profilaxis tromboembólica
- Tratamiento de náuseas y vómitos, según escala Apfel
- Pruebas control:
- Analítica sanguínea 
Enfermería
Anestesia 
Primer día postoperatorio
(Sala de hospitalización) 
- Dieta líquida/gelatinas
- Movilización (cama/sillón/deambulación)
- Asegurar buen control del dolor (analgesia intravenosa)
- Estimular inspiraciones profundas y el uso de incentivador respiratorio
- Retirar sondaje vesical
- Fluidoterapia intravenosa restrictiva
- Profilaxis tromboembólica
- Pruebas control:
- Analítica sanguínea, incluyendo PCR y procalcitonina 
Enfermería
Anestesia
Cirugía 
Segundo día postoperatorio
(Sala de hospitalización) 
- Progresar dieta (purés, yogur)
- Movilización: deambulación progresiva
- Retirada catéter epidural previo control de coagulación en estado correcto
- Asegurar buen control del dolor (analgesia intravenosa y oral)
- Estimular inspiraciones profundas y el uso de incentivador respiratorio
- Profilaxis tromboembólica 
Enfermería
Anestesia
Cirugía 
Tercer día postoperatorio
(Sala de hospitalización) 
- Dieta túrmix
- Movilización: deambulación progresiva
- Asegurar buen control del dolor: analgesia oral
- Estimular inspiraciones profundas y el uso de incentivador respiratorio
- Profilaxis tromboembólica
- Pruebas control:
- Analítica sanguínea, incluyendo PCR y procalcitonina 
Enfermería
Cirugía 
Cuarto día postoperatorio
(Sala de hospitalización)
Alta 
- Valoración de posible alta si cumple los siguientes criterios: No complicaciones quirúrgicas, no fiebre, dolor controlado con analgesia oral, deambulación completa, tolerancia oral correcta y aceptación por parte del paciente
- Dieta blanda
- Movilización: deambulación progresiva
- Asegurar buen control del dolor: analgesia vía oral
- Estimular inspiraciones profundas y el uso de incentivador respiratorio
- Profilaxis tromboembólica
- Entrega de documentación al alta:
- Hoja informativa y de recomendaciones al alta
- Educación y recomendaciones dietéticas
- Hoja de satisfacción 
Enfermería
Cirugía 

Anexo 2
Grupo de Trabajo de Rehabilitación Multimodal en Cirugía Esofagogástrica del Grupo Español de Rehabilitación Multimodal

María Asunción Acosta Mérida, María Dolores Alonso Herreros, Rosario Aparicio Sánchez, Laura Armañanzas Ruiz, Carmen Balagué Ponz, Helena Benito Naverac, José A. Casimiro Pérez, José María Calvo Vecino,Vanessa Concepción Martín, Roberto de la Plaza Llamas, Marta de Vega Irañeta, Carlos J. Díaz Lara, Ismael Diez del Val, María del Lluch Escudero Pallardó, Mónica García Aparicio, Francisca García-Moreno Nisa, Lorena Gómez Diago, María Luz Herrero Bogajo, Yolanda López Revuelta, Rafael López Pardo, Ezequiel Martí-Bonmatí, Javier Martín Ramiro, José Martínez Guillén, Luis Enrique Muñoz Alameda, Inmaculada Navarro García, Ana Cristina Navarro Gonzalo, Julia Ocón Bretón, María Posada González, Pablo Priego Jiménez, Maria Quiles Guerola, Elizabeth Redondo Villahoz, Mário Ribeiro Gonçalves, Javier Riera Castellano, Elena Romera Barba, David Ruíz de Angulo, Jesús Salas Martínez, Cristina Sancho Moya, Amparo Valverde Martínez, Ramón Vilallonga Puy, Camilo Zapata Syro, Jorge Zárate Gómez.

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En chino

Los nombres de los componentes del Grupo de Trabajo de Rehabilitación Multimodal en Cirugía Esofagogástrica del Grupo Español de Rehabilitación Multimodal están relacionados en el anexo 2.

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