Ramas iliacas de endoprótesis aórticas: otra alternativa duradera para el tratamiento de los aneurismas poplíteos

Los aneurismas poplíteos son los aneurismas periféricos más frecuentes (70-85%)¹, bilaterales (50%) y se asocian a aneurisma de aorta abdominal (30-50%)². La indicación quirúrgica depende del diámetro (mayor de 2 cm), clínica de ateroembolia o síntomas por compresión externa³. La historia natural no está bien definida, pero se estima que el 41% de los pacientes tratados de forma conservadora desarrollarán complicaciones en un periodo de 3 a 5 años⁴. Estas complicaciones incluyen embolización, rotura o amputación de la extremidad por trombosis aguda. La cirugía abierta mediante exclusión y bypass venoso es de elección^5,6. En ausencia de vena o en piernas hostiles⁷, la reparación intravascular es una opción en auge que se va extendiendo en los últimos años. Presentamos una nueva opción técnica para el tratamiento intravascular de los aneurismas poplíteos.

Varón de 64 años que consultó por varices en miembros inferiores. La exploración fue normal, salvo la presencia de pulsos poplíteos ectásicos de predomino izquierdo. En el eco-Doppler, los diámetros fueron de 20 mm para la arteria poplítea derecha y de 25 mm para la izquierda. En la angio-tomografía computarizada se objetivó un aneurisma derecho de 20 mm con anatomía adecuada, decidiéndose la exclusión mediante endoprótesis Viabahan^® 9 × 100 mm (WL Gore & Associates, Flagstaff, EE. UU.). En el miembro inferior izquierdo (MII), el aneurisma sobrepasaba la interlinea articular con zonas de anclaje proximal y distal demasiado grandes (10 mm y 9 mm, respectivamente), para usar un stent cubierto convencional (fig. 1). Por estos motivos, decidimos usar 2 extensiones iliacas de endoprótesis Anaconda^® 12 × 100 mm proximal y 11 × 80 mm distal (Vascutek Ltd., Inchinnan, Renfrewshire, Escocia).

Figura 1.

Aneurisma poplíteo izquierdo que atraviesa la interlínea articular (flecha).

Ambas intervenciones se realizaron en quirófano, con anestesia raquídea. Mediante control de la arteria femoral común y con heparina sistémica (100 U/kg), se realizó la punción anterógrada utilizando guía hidrofílica 0,035 de punta angulada. En el miembro inferior derecho, el introductor tenía 9 F y, sobre guía rígida 0,035, se liberó la endoprótesis Viabahn 9 × 100 mm con excelente resultado. El tiempo de escopia fue de 8 min. En el MII, el introductor tenía 14F y, tras la colocación de la guía rígida, se liberó bajo control fluoroscópico la rama distal de 11 × 80 mm, en primer lugar y posteriormente la proximal de 12 × 100 telescopadas y solapadas 2 cm, con excelente resultado (fig. 2 A y B). El tiempo de escopia fue de 17 min. Durante los 24 meses de seguimiento, el paciente ha estado asintomático con ambas prótesis permeables, objetivándose la desaparición de los aneurismas poplíteos (fig. 2 C).

Figura 2.

A y B) Correcta exclusión del aneurisma poplíteo izquierdo sin fugas con la extremidad en extensión y en flexión. C) Angio-TAC de control: perfecta colocación de las endoprótesis en ambas extremidades, con normalización de los diámetros poplíteos.

No existen endoprótesis específicas para esta afección; se han utilizado stent cubiertos realizados a mano, stent recubiertos para enfermedad traqueobronquial o ramas de endoprótesis, inicialmente diseñadas para aneurismas de aorta abdominal. La endoprótesis Viabahan^® (WL Gore &Associates, Flagstaff, EE. UU.) es muy utilizada, con datos de permeabilidad primaria y secundaria y tasas de salvación de extremidad muy cercanos a la cirugía abierta⁸, siempre que las zonas de anclaje sean adecuadas, como ocurre en la extremidad derecha de nuestro caso. En la extremidad izquierda de nuestro paciente, las zonas de anclaje presentaban un diámetro excesivo para utilizar un stent cubierto convencional (10 mm y 9 mm, respectivamente); además, el aneurisma sobrepasaba la interlinea articular. Por estos motivos, decidimos utilizar 2 ramas iliacas de endoprótesis Anaconda^® (Vascutek Ltd., Inchinnan, Renfrewshire, Escocia) telescopadas y solapadas 2 cm (12 × 100 proximal y 11 × 80 distal), con excelente resultado morfológico, aunque el uso de este dispositivo para esta entidad no está incluido en las instrucciones del fabricante.

Las ramas iliacas de Anaconda parecen ideales para tratar aneurismas poplíteos por su bajo perfil, liberación precisa y gran flexibilidad y resistencia al «kink» debido a su exoesqueleto, compuesto por anillos independientes de nitinol, tal y como describen Cinà et al.⁹ en su serie de 14 aneurismas poplíteos tratados mediante este dispositivo.

En la literatura revisada, la exclusión y el bypass venoso son de elección, aunque el envejecimiento de la población y el aumento de las comorbilidades hacen del tratamiento intravascular una opción factible y segura, siempre considerando aspectos como: anatomía favorable, estenosis asociadas y salida distal (en ocasiones reducida debido a la embolización)⁹.

En nuestro caso, no fue posible un bypass venoso por las grandes varices y cambios tróficos cutáneos, lo que aumenta la probabilidad de infección de la herida quirúrgica y del injerto, así como el riesgo de amputación de la extremidad, pero en el MII la dificultad añadida fue una anatomía no favorable para usar stents cubiertos convencionales.

Este es el primer caso de la literatura española y el segundo a nivel mundial de aneurisma poplíteo excluido de forma intravascular mediante rama iliaca de endoprótesis Anaconda. Esta opción parece segura, fiable y duradera cuando la anatomía no presenta una morfología adecuada para endoprótesis convencionales, aunque son necesarios ensayos clínicos, así como seguimientos a más largo plazo.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.