Sr. Director:
Anualmente se realizan miles de exploraciones con enema de bario, sin ningún tipo de problemas. En ocasiones, sin embargo, surge alguna complicación1. Las perforaciones colorrectales durante el examen con bario son excepcionales, pero muy graves2. Se han descrito formas mínimas de disección espontánea por el aire en enemas con doble contraste3, pero otra cosa es la complicación de perforación total, bien en retroperitoneo o bien en cavidad peritoneal libre. Es un proceso que, a pesar de su relativo buen conocimiento, continúa siendo registrado periódicamente y hasta la actualidad debido a su potencial gravedad y algunas mejorías introducidas en su diagnóstico y tratamiento4.
Entre 1978 y 1998 hemos tenido ocasión de tratar 8 casos de perforación de colon durante el curso de realización de un enema opaco. Los datos correspondientes a cada paciente aparecen recogidos en la tabla 1. Hemos observado una mortalidad del 25%. Uno de ellos correspondía a un paciente de edad muy avanzada, mal estado general, afectado de un síndrome de Ogilvie y que, a pesar del diagnóstico precoz y tratamiento inmediato, de acuerdo con las pautas señaladas, falleció. El segundo caso correspondió a un paciente con diverticulitis cólica en el que pasó desapercibida la perforación hasta transcurridas 48 h.
Las perforaciones colorrectales durante el examen con bario son excepcionales, pero muy graves2. Han sido descritas en el curso de exploraciones por diversas enfermedades: diverticulosis5, diverticulitis, enfermedad de Hirschprung6, megacolon tóxico7, etc.8,9, incluso en personas sin enfermedad subyacente demostrable. Se ha especulado si el empleo de doble contraste y la difusión de su utilización tuviera que ver con la aparición de estas complicaciones. Estudios experimentales han demostrado, no obstante, que la perforación solamente por aire es de mejor pronóstico que la producida por líquido. Son necesarias presiones del orden de 120 mmHg para líquidos y 108 mmHg (Valsalva negativo) y 145 mmHg (Valsalva positivo) en las perforaciones por aire10. El grado de contaminación observado es mayor en las perforaciones líquidas que en las realizadas por aire y mayor la gravedad de los cuadros sépticos subsiguientes.
Se han descrito en el 2,8% de las reducciones intestinales en invaginación en niños11, lo que ha hecho que muchos centros hayan elegido establecer procedimientos neumáticos de reducción. Pueden producir un barioma séptico intra-retroperitoneal. A pesar de la intervención rápida, la peritonitis es extremadamente grave hasta un 50% de mortalidad y el lavado peritoneal es difícil. Son más graves que las perforaciones durante la colonoscopia, que se realizan sobre intestino mejor preparado. La intervención inmediata ha reducido la mortalidad a un 20%, con, antibioterapia amplia (clindamicina, ampicilina, gentamicina y metronidazol) y múltiple de cobertura. El mayor riesgo consiste en no percibirlo en el momento de haberse producido12-14.
El sulfato de bario es un elemento fundamental a ser considerado15. El bario absorbido de la cavidad peritoneal produce un envenenamiento grave e irreversible, aunque resulte en ausencia de secuelas posteriores abdominales, con importantes alteraciones iónicas de los diferentes compartimientos corporales, así como repercusión grave del sistema nervioso central. La afectación neurológica y sus secuelas se han correlacionado con los valores de bario en LCR y fluidos orgánicos, lo que ha permitido incluso establecer un factor pronóstico.
El diagnóstico debe ser precoz para establecer un tratamiento inmediato. Bien en el momento de la realización del enema, bien mediante ultrasonografía, la interpretación correcta del enema, laparoscopia, laparotomía, lavado cuidadoso, utilización de urocinasa intraperitoneal, reemplazamiento de fluidos y control hidroelectrolítica severo, soporte respiratorio y nutricional adecuados. Debe realizarse una colostomía anterior a la perforación evitando las resecciones inmediatas por el riesgo de fístula, ya que se ha descrito por el bario el bloqueo de los mecanismos de cicatrización y reparación tisular, lo que puede resultar en retrasos de cicatrización anastomótica, fístulas postoperatorias y sus secuelas. La reconstrucción de la continuidad digestiva vendrá fijada por las condiciones evolutivas del paciente.
El pronóstico, de acuerdo con la experiencia acumulada, está directamente relacionado con:
1. Edad del paciente16.
2. Estado general17.
3. Tiempo de evolución12.
4. Grado de contaminación peritoneal18.
5. Puntuación en la escala de Possum2.
6. Valores de bario en fluidos corporales15.
En conclusión, podemos establecer que la peritonitis por bario es una complicación que continúa siendo descrita2,19,20, y que es necesario el conocimiento por parte de radiólogos y cirujanos de un cuadro clínico de una elevada morbimortalidad si no se cumplen las pautas de tratamiento indicadas y bien establecidas.
