Sr. Director:
La apendicitis aguda es una afección que, si bien es rutinaria y de fácil resolución quirúrgica, no debe ser subestimada, ya que debido a las diferentes maneras que tiene de presentarse puede llegar a sorprendernos y, a veces, confundirnos.
Debido a una excepcional presentación de apendicitis aguda en uno de nuestros pacientes, hemos decidido comunicarlo.
Presentamos el caso de un paciente varón de 68 años, con antecedente de hernia inguinal derecha operada en dos ocasiones y nuevamente recidivada, el cual acudió a urgencias de nuestro hospital por presentar desde hacía 48 h dolor intenso en la zona de la recidiva herniaria. Como síntomas concomitantes presentaba sensación de calor en dicha región inguinal, fiebre y náuseas.
En examen físico se apreciaba malestar general y fiebre (39 °C). La piel de una amplia zona que abarcaba la región inguinocrural derecha, hipogastrio, prepucio y escroto presentaba rubor, calor y dolor, incluso a la palpación superficial, lo cual sugería una celulitis. Además, en el área herniada se palpaba una masa muy dolorosa e irreducible, con el testículo derecho alto y poco móvil. El abdomen estaba blando, ligeramente distendido y doloroso en el hipogastrio y la fosa ilíaca derecha, con test de Blumberg positivo.
El hemograma demostraba leucocitosis por encima de 20.000/µl con desviación a la izquierda (un 83% de segmentados y un 3% de cayados).
Con la impresión diagnóstica de hernia inguinal derecha recidivada y estrangulada se decidió realizar una intervención quirúrgica de urgencia.
A través de una cicatriz inguinal derecha oblicua externa se comprobó la presencia de un saco crural grande cuyo contenido era un apéndice ileocecal gangrenoso, perforado y con importante cantidad de líquido purulento. No había hernia inguinal.
Una vez realizada la apendicectomía se amplió el orificio crural para lavado de la gotiera derecha y la colocación de un drenaje de Penrose, que se extrajo por la pared abdominal anterior, cerca de la espina ilíaca anterosuperior derecha.
Para finalizar se hizo la reparación de la hernia crural según la técnica de McVay.
Durante 10 días se mantuvo la antibioterapia, a base de metronidazol y gentamicina, siendo la evolución en general satisfactoria, incluso de las heridas quirúrgicas. Un año después de la intervención no presentaba signos de recidiva herniaria.
En nuestro caso, lo extraordinario es que era un paciente operado de hernia inguinal recidivada y que en este episodio tenía una hernia crural estrangulada, lo cual también es más frecuente en el sexo femenino.
Si se busca en la bibliografía se observa que hay muy pocos casos publicados de apendicitis aguda como contenido de hernias abdominales estranguladas1. Las hernias crurales/femorales se presentan siempre en menos cuantía que las inguinales, pero su incidencia de incarceración es mayor2. Por tanto, que el contenido sea una apendicitis es de suponer que sea difícil de encontrar. No obstante, hay casos publicados sorprendentes en que el apéndice ha sido el contenido de un saco herniario crural izquierdo estrangulado debido a una alteración congénita de la posición del ciego (a la izquierda)3.
La forma de presentación comunicada en las publicaciones internacionales es parecida a la de nuestro caso, es decir, en pacientes de edad avanzada1,4,5, con celulitis crepitante, fiebre y leucocitosis1. El diagnóstico preoperatorio difícilmente es el correcto5 y en general se piensa en un flemón cutáneo, una fascitis necrosante1 o una hernia crural o inguinal estrangulada con contenido epiploico o intestinal4.
