Objetivo. Analizar la morbilidad postoperatoria atribuible a los cálculos abandonados en la cavidad abdominal tras colecistectomía laparoscópica.
Diseño. Estudio retrospectivo de cohortes.
Pacientes y métodos. Se revisaron las colecistectomías laparoscópicas realizadas en el Hospital Universitario de Getafe entre 1991 y 1997. Se excluyeron los pacientes con signos de colecistitis aguda, hidropesía vesicular o vesícula escleroatrófica. En 22 casos hubo rotura de la pared vesicular con abandono de uno o más cálculos en la cavidad peritoneal al finalizar la intervención (cohorte de cálculos libres), mientras que en 277 casos la vesícula biliar tenía la pared íntegra. Entre estos últimos, se extrajo una muestra de 22 casos operados por los mismos cirujanos (cohorte control). El seguimiento ambulatorio fue de 42 meses. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS.
Resultados. No se registró ninguna complicación pulmonar o intraabdominal, ni tampoco hubo reintervenciones. En la cohorte de cálculos libres, la duración de la cirugía fue 25 min más larga (p < 0,02) y la estancia media postoperatoria fue 0,6 días mayor (p < 0,04).
Conclusiones. En ausencia de enfermedad inflamatoria, el abandono de cálculos en la cavidad peritoneal prolonga el tiempo quirúrgico y la estancia hospitalaria, pero no aumenta la morbilidad postoperatoria.
Objective. To analyze the postoperative morbidity attributable to calculi left in the abdominal cavity after laparoscopic cholecystectomy.
Design. A retrospective cohort study.
Patients and methods. The laparoscopic cholecystectomies performed in the University Hospital of Getafe, in Madrid, Spain, between 1991 and 1997 were reviewed. Those patients with signs of acute cholecystitis, hydrops of the gallbladder or scleroatrophic gallbladder were excluded. In 22 cases, as a result of rupture of the gallbladder wall, one or more calculi were left in the peritoneal cavity at the end of the procedure (loose stone cohort), while in 277 cases, the gallbladder wall remained intact. Twenty-two patients who had been operated on by the same surgeons were selected from this group (control cohort). Follow-up of 42 months' duration was carried out in the ambulatory setting. The statistical analysis was performed with the SPSS software package.
Results. There were no pulmonary or abdominal complications and reoperation was not necessary in any case. The operative time was 25 minutes longer in the loose stone cohort (p < 0.02), and the mean postoperative stay was 0.6 days longer (p < 0.04).
Conclusions. In the absence of inflammatory pathology, when calculi are left in the peritoneal cavity, the operative time and hospital stay are prolonged, but there is no increase in the postoperative morbidity rate.
Introducción
La colecistectomía laparoscópica se ha convertido en el procedimiento de elección para el tratamiento de la colelitiasis1,2. Indudablemente, un procedimiento satisfactorio se asocia con un postoperatorio menos doloroso, con una estancia hospitalaria menor y con una rápida recuperación3 y reincorporación laboral. Sin embargo, numerosos estudios han descrito una mayor incidencia de lesiones de la vía biliar, hemorragias y otros trastornos relacionados con la instauración del neumoperitoneo1,2,4,5.
La apertura accidental de la vesícula durante la disección de la vesícula, con la consiguiente expulsión de bilis y cálculos a la cavidad abdominal, es una eventualidad frecuente, que varía según las series, entre el 5 y el 30%6-8 de los casos. En la bibliografía se encuentran publicadas numerosas complicaciones postoperatorias asociadas a estos cálculos abandonados, como abscesos intraabdominales, obstrucción intestinal, y casos raros de dismenorreas, dispareunias e incluso colelitoptisis7-14. Sin embargo, no hemos encontrado ningún trabajo que analice el riesgo específico atribuible a estos cálculos abandonados en la cavidad peritoneal.
El objetivo de este estudio analítico de cohortes ha sido analizar la morbilidad postoperatoria atribuible a los cálculos abandonados en la cavidad abdominal tras colecistectomía laparoscópica.
Pacientes y métodos
Se diseñó un estudio retrospectivo de cohortes. Se revisaron 500 colecistectomías laparoscópicas consecutivas realizadas en el Hospital Universitario de Getafe entre junio de 1991 y noviembre de 1997. Se revisaron los informes histológicos y los protocolos de intervención para identificar los casos con apertura de la vesícula biliar durante la disección laparoscópica y el abandono de uno o varios cálculos en la cavidad abdominal.
Se excluyeron del estudio los pacientes con signos de colecistitis aguda, hidropesía vesicular o vesícula escleroatrófica, para controlar el sesgo relacionado con enfermedad inflamatoria-infecciosa coexistente.
La colecistectomía laparoscópica se realizó según técnica europea. Se administró profilaxis antibiótica mediante una dosis única de 1 g de cefazolina i.v. La extracción de la pieza se llevó a cabo mediante bolsa colectora (Endo-Bag® de AutoSuture® Company) o directamente a través de la incisión umbilical. Se dejó drenaje aspirativo subhepático según criterio del cirujano.
Cuando se produjo la rotura vesicular se irrigó el campo quirúrgico con 300-500 ml de suero salino. Los cálculos visibles se extrajeron directamente con pinzas o mediante bolsas colectoras (Endo-Bag®).
Se incluyeron 330 casos sin alteraciones macroscópicas o microscópicas de inflamación o infección. En 277 enfermos, la colecistectomía se realizó sin complicaciones, extrayendo la vesícula biliar con la pared íntegra y con el conducto cístico correctamente pinzado. En los restantes 53 casos hubo rotura de la pared vesicular durante la disección quirúrgica. Entre estos últimos, el cirujano señalaba que en 23 casos uno o más cálculos permanecían en la cavidad peritoneal al finalizar la intervención por fracaso en las maniobras de extracción instrumental mencionadas. Un caso convertido a técnica abierta por coledocolitiasis fue excluido. Los 22 casos restantes representan la cohorte de estudio (cohorte de cálculos libres).
Entre los 277 casos con pared integra, se extrajo una muestra de 22 pacientes que componen la cohorte control. Esta muestra se obtuvo mediante una técnica de muestreo sistemático15, emparejando los procedimientos de ambos grupos por el mismo cirujano y en el mismo intervalo de tiempo, para controlar la influencia de la curva de aprendizaje.
Se registró la edad, sexo y el peso de cada paciente, el número de cálculos, la duración de la intervención quirúrgica, el drenaje abdominal, la estancia hospitalaria y los reingresos. Entre las complicaciones postoperatorias se analizaron las complicaciones de la herida quirúrgica, intraabdominales, urinarias, pulmonares y las reintervenciones. El seguimiento finalizó en noviembre de 1998.
El análisis estadístico se realizó con el programa informático SPSS. La normalidad de las variables se comprobó con el test de Kolmogorov-Smirnov. Se utilizaron los tests de la t de Student para las variables cuantitativas y de la *2 con la corrección de Yates para las variables cualitativas. El test no paramétrico de Mann-Whitney se aplicó a las variables "duración de la cirugía" y "estancia hospitalaria", que no se ajustaban a distribución normal. Cuando la diferencia fue estadísticamente significativa (p < 0,05) se calculó la diferencia de riesgo.
Resultados
No se apreciaron diferencias significativas entre ambas cohortes en las variables edad, peso, sexo, experiencia del cirujano y número de cálculos (tabla 1).
El período de seguimiento medio ambulatorio fue de 42 meses. Se observaron diferencias estadísticamente significativas en la duración de la cirugía y en la estancia hospitalaria (tabla 2). La duración de la cirugía fue en promedio 25 min más larga (p < 0,02) y la estancia media postoperatoria fue 0,6 días mayor (p < 0,04) en el grupo de cálculos libres. La incidencia de drenaje abdominal y la infección de la herida quirúrgica fue mayor en la cohorte cálculos libres, pero no alcanzó significación estadística.
No se registró ninguna complicación pulmonar o intraabdominal ni tampoco hubo reintervenciones. En la cohorte de cálculos libres, un paciente tuvo una infección urinaria y otro reingresó por anemia el séptimo día postoperatorio, secundaria a colección subfrénica diagnosticada por ecografía abdominal. El primero fue tratado con antibióticos orales y el otro con observación sin necesidad de transfusión sanguínea.
Discusión
El abandono de cálculos en la cavidad abdominal tras la apertura accidental de la vesícula se estima, según diferentes series, entre el 5-30%6-8 de las colecistectomías, incluyendo las intervenciones urgentes. Se debe a lesiones de la pared de la vesícula por el uso de material inadecuado, por la retracción excesiva de la vesícula o por la utilización de la diatermia durante la disección quirúrgica.
Desde la introducción de la técnica laparoscópica se han publicado algunas complicaciones inherentes a esta técnica, como lesiones de la vía biliar, hemorragias y otros trastornos relacionados con la instauración del neumoperitoneo1,2,4,5. Algunas complicaciones relacionadas con el abandono de cálculos en cavidad peritoneal también se han descrito en la literatura médica7-14. Generalmente son complicaciones tardías, como abscesos intraabdominales, sinus persistentes a través de los orificios de los trocares, casos de dispareunia y dismenorreas, e incluso la migración de cálculos hasta el árbol bronquial con colelitoptisis. También, aunque más raramente, se han descrito complicaciones precoces como una obstrucción intestinal postoperatoria7.
La etiopatogenia de estas complicaciones ha sido objeto de varios estudios experimentales en animales de laboratorio para analizar tanto el comportamiento de los cálculos abandonados15,16,19,20 como la influencia de la bilis17,18 en la cavidad peritoneal. Estos trabajos demuestran la rápida instauración de adherencias fibrosas de los cálculos al peritoneo parietal y visceral, si bien no han podido demostrar un aumento del índice de infecciones sistémicas o de abscesos intraabdominales.
En el estudio analítico que presentamos, los cálculos abandonados en la cavidad abdominal no incrementaron las complicaciones intraabdominales postoperatorias a corto y medio plazo. Hay que considerar que se excluyeron todos aquellos pacientes con cambios inflamatorios objetivados en el examen histológico para controlar el sesgo asociado a la enfermedad infecciosa coexistente.
Considerando que la colecistectomía es el procedimiento laparoscópico más habitual y que la rotura de la vesícula biliar es frecuente incluso en cirujanos con experiencia, llama la atención la escasa incidencia de complicaciones postoperatorias que pudieran estar asociadas al abandono de cálculos en peritoneo. En algunas series publicadas como el estudio multicéntrico de Deziel et al5, con 77.604 colecistectomías, o el de Schafer et al8 con 10.174, la incidencia de complicaciones debidas a la salida de bilis y cálculos a la cavidad peritoneal es inferior al 1% de los casos. Por otro lado, también hay que señalar que en la mayoría de los casos clínicos publicados había una enfermedad inflamatoria-infecciosa asociada que, sin duda, podía predisponer a la colonización bacteriana de la bilis (estéril en otras circunstancias) o de los cálculos6,7,11,12.
Los autores de este estudio de cohortes sí han observado un aumento del tiempo operatorio provocado por las maniobras de lavado y extracción de los cálculos, así como una demora en el alta hospitalaria condicionada, probablemente, por el retraso en la tolerancia líquida, duración de la profilaxis antibiótica, o por prolongación del período de observación postoperatoria. También se ha registrado un aumento del índice de infección de la herida quirúrgica, que puede explicarse por el tipo de cirugía más contaminada cuando se produce la salida de bilis al campo operatorio.
En conclusión, la apertura accidental de la vesícula con el abandono de cálculos en la cavidad peritoneal al finalizar la técnica laparoscópica, en ausencia de enfermedad inflamatoria, no aumenta la morbilidad postoperatoria. No obstante, hay que prevenir esta eventualidad utilizando una técnica e instrumentación adecuadas recomendando, cuando se produce, el lavado abundante de la cavidad peritoneal y la extracción de aquellos cálculos visibles durante la revisión del campo quirúrgico. Sin embargo, la rotura de la vesícula provoca un incremento de los costes del procedimiento por la prolongación del tiempo quirúrgico y la estancia hospitalaria y, por otro lado, por el uso de diverso material fungible durante las maniobras de extracción-lavado de la cavidad peritoneal.
