La apendicitis aguda es un cuadro quirúrgico agudo frecuente1,2. Su evolución natural es la perforación parietal con opción a la peritonitis difusa, o el bloqueo epiploico-visceral y localización del proceso inflamatorio-infeccioso3.
Estas formas evolucionadas se denominan masas inflamatorias de origen apendicular (MIA)3-5. La definición, anglosajona, abarca entidades que se conocen como plastrón apendicular o plastrón apendicular abscedado. En nuestro centro asistencial, entre el 2019 y el 2021, se asistió a 456 pacientes adultos con apendicitis aguda, 12 presentaron MIA (3%) (ver tabla 1). En su mayoría fueron mujeres (n=9) obesas (n=8), de semiología dificultosa para el clínico y para el cirujano en vistas al manejo quirúrgico; 3 presentaban enfermedad psiquiátrica que dificultaba la anamnesis, lo que explica parte de los retrasos diagnósticos. La presentación más frecuente fue dolor en fosa ilíaca derecha, fiebre y tumoración palpable. La evolución mediana fue 11,5 días. Siete pacientes habían hecho consultas previas y 3habían recibido antibióticos.
Características clínicas y manejo terapéutico
| Sexo | Edad | IMC>30 | Síntomas | Evolución | Terapéutica | Abordajey procedimiento |
|---|---|---|---|---|---|---|
| M | 19 | Sí | Dolor en FID+fiebre+tumoración | 8 | ATB | - |
| M | 45 | No | Dolor en FID+fiebre+tumoración | 15 | Percutáneo | - |
| F | 65 | Sí | Dolor en FID+fiebre+tumoración | 30 | ATB | - |
| F | 35 | Sí | Dolor en FID+fiebre+tumoración | 5 | Cirugía | Laparoscópicodrenaje quirúrgico |
| F | 40 | Sí | Dolor en FID+fiebre | 30 | ATB | - |
| M | 55 | No | Dolor en FID+fiebre | 5 | Cirugía | Conversióncolectomía derecha |
| F | 44 | Sí | Dolor en FID+fiebre+tumoración | 15 | Percutáneo | - |
| F | 45 | Sí | Dolor en FID+fiebre | 5 | Cirugía | Conversióncolectomía derecha |
| F | 75 | Sí | Dolor en FID | 15 | Cirugía | Conversióndrenaje quirúrgico |
| F | 45 | Sí | Dolor en FID+fiebre | 15 | Cirugía | Conversiónapendicectomía |
| F | 42 | No | Dolor en FID | 7 | Cirugía | Laparoscópicoapendicectomía |
| F | 34 | No | Dolor en FID+fiebre+tumoración | 5 | Cirugía | Laparoscópicoapendicectomía |
ATB: antibióticos; F: femenino; FID: fosa ilíaca derecha; IMC: índice de masa corporal; M: masculino.
El diagnóstico se confirmó con tomografía computarizada (TC). La identificación del apéndice es elemento que considerar para las decisiones terapéuticas. El neumoperitoneo o líquido libre sugestivo de macroperforación excluyen el manejo conservador, que adquiere mayor valor en pacientes añosos, dado el aumento de prevalencia de enfermedad neoplásica6. Aun con TC, hay un grupo de pacientes en los que el diagnóstico no es claro. Tekin et al., de 98 pacientes con diagnóstico clínico tomográfico de MIA, excluyeron a 4 luego de videocolonoscopía con diagnóstico de cáncer de colon, diverticulitis y enfermedad de Crohn. El común denominador fue la ausencia de respuesta a las medidas terapéuticas5.
El manejo terapéutico es objeto de controversia1,3,4. La bibliografía publicada es testigo y el debate, la norma. El abanico terapéutico abarca la antibioticoterapia exclusiva, drenaje percutáneo guiado por imagen y el drenaje quirúrgico, con o sin apendicectomía. Puede ser sistematizado en cirugía de inicio o tratamiento conservador.
En los 7 pacientes en los que se optó por cirugía, los resultados fueron desalentadores.
En 3pacientes se realizó apendicectomía, 2por abordaje laparoscópico y en uno con posterior conversión. El cuarto paciente requirió conversión, pero no se logró, aun así, identificar el apéndice cecal. La evolución de los 4pacientes fue tórpida, con colecciones residuales e internación mayor a 7 días.
En una quinta paciente, frente a la imposibilidad de identificar el apéndice cecal, se optó por la colocación de drenajes. La paciente tuvo una mala evolución, que requirió reintervención para drenaje de una colección intraabdominal. Se fue de alta a los 15 días postoperatorios.
El sexto y el séptimo pacientes requirieron conversión y resección visceral extendida (colectomía derecha) por sospecha intraoperatoria de tumor de ciego. En uno de los casos la sospecha fue confirmada por anatomía patológica; en el otro la pieza fue negativa para malignidad.
El manejo conservador fue descrito por Ochsner4,7. Consiste en antibioticoterapia exclusiva o asociada a drenaje percutáneo y eventual apendicectomía electiva. Su indicación tiene origen de necesidad en pacientes en los que la cirugía debía ser diferida por motivos de contexto (guerra, altamar, ausencia de cirujano). En la actualidad se trata de una estrategia de utilidad, que sirve de alternativa a la de emprender una cirugía demandante en un ambiente locorregional inflamatorio hostil, con riesgo de no identificar el apéndice, de conversión o de riesgo de resecciones extendidas. Su advenimiento va de la mano del manejo de técnicas de punción percutánea3,4. En 5 pacientes se optó por esta estrategia terapéutica con buena evolución; 2 de ellos asociaron drenaje percutáneo (fig. 1).
La elección de la estrategia terapéutica depende de la presentación clínica y del juicio del cirujano con base en los hallazgos tomográficos. Los días de evolución parecerían jugar un rol fundamental4,6. Deelder et al. identifican el tiempo evolutivo como la única diferencia estadística entre grupos cirugía de inicio frente al tratamiento conservador, menor en el grupo cirugía (5,4 vs. 8,3 días)4. Otro elemento tan significativo como intangible es el juicio del cirujano. Algunos autores proponen que en pacientes en los que se identifica tomográficamente el apéndice patológico la conducta sea quirúrgica de inicio, en oposición a aquellos en los que no6. La mayoría de los autores concuerdan que el tratamiento conservador requiere un seguimiento más prolongado y «paciente» para el cirujano. Sin embargo, la cirugía puede presentar igual internación prolongada vinculada a su morbilidad4.
Frente a un exitoso tratamiento conservador, se debe completar la valoración diagnóstica con VCC en mayores de 40 años y solicitar TC para control evolutivo1-3. El esquema de Ochsner culmina con la apendicectomía electiva8. Tiene indicación frente a dudas diagnósticas o sintomatología recurrente. La recurrencia oscila entre el 6 y el 20% y los diferenciales entre el 3 y el 17% asociados a mayor franja etaria1,2,5,9. En la experiencia reportada, se indicó en un paciente por recurrencia y persistencia de una tomografía patológica. La anatomía patológica descartó malignidad. Las guías no recomiendan la apendicectomía electiva sistemática en menores de 40 años (nivel 1B)1.
FinanciaciónNinguna.
Conflicto de interesesNinguno.
