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Vol. 100. Núm. 10.
Páginas 657-659 (octubre 2022)
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Páginas 657-659 (octubre 2022)
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Influencia de la presencia de anomalía anatómica carotídea en la cirugía de rescate por recidiva de carcinoma papilar de tiroides
Influence of carotid anatomy anomaly in rescue surgery due to relapse of papillary thyroid cancer
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Gonzalo Botella Casasa,b,
Autor para correspondencia
gonzalobotellacasas@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Norberto Cassinello Fernándeza,c, Leticia Pérez Santiagoa, Raquel Alfonso Ballestera, Joaquín Ortega Serranoa,c
a Unidad de Cirugía Endocrina, Servicio de Cirugía General, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España
b Servicio de Cirugía Maxilofacial, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España
c Departamento de Cirugía, Facultat de Medicina, Universitat de València, Valencia, España
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Un kinking vascular es una malformación, típicamente arterial, cuyo origen más verosímil es embrionario1, derivada de una excesiva longitud del vaso, que lo dota de una forma de Z y que ha demostrado ser un factor de riesgo cardiovascular independiente2. Debido a su elevada superficie de contacto con las estructuras circundantes, a las que incluso puede envolver total o parcialmente, supone una dificultad quirúrgica con riesgo de lesión.

Presentamos el caso de una mujer de 89años con antecedente de carcinoma papilar de tiroides tratado mediante tiroidectomía total e I131 30años antes. Durante el seguimiento se detecta una elevación de TgB de 16ng/ml en un año, asociada a una única adenopatía palpable a nivel de la regiónIV derecha de 27×22×18mm confirmada mediante PET-TAC. Debido al alto riesgo quirúrgico por la edad y la cirugía previa, se decidió tratar inicialmente mediante alcoholización. En la TAC de control (fig. 1A) se evidenció la persistencia de la adenopatía en el nivel cervicalIV del lado derecho, sin observarse infiltración de estructuras vasculares. Como hallazgo incidental, se observó la existencia de un kinking bilateral de la carótida común en su origen proximal en la vecindad del inicio de la subclavia, íntimamente relacionado con la adenopatía sospechosa.

Figura 1.

TAC cervical preoperatorio (A) y postoperatorio tras ser reconstruida la lesión (B).Flecha roja: trayecto carotídeo; flecha naranja: adenopatía; flecha azul: prótesis PTFe; flecha verde: arteria subclavia permeable distal al by-pass.

(0,06MB).

Ante el fracaso de la alcoholización, se decidió intervención quirúrgica. Durante la exéresis de la adenopatía se apreció una intensa calcificación vascular que condicionó una mayor dificultad a la hora de la disección y favoreció una sección parcial de la arteria subclavia derecha (fig. 2) por la manipulación quirúrgica, que fue reconstruida con un by-pass subclavio con prótesis de politetrafluoroetileno expandido (ePTFE) (fig. 1B). El tercer día postoperatorio fue diagnosticada de una trombosis a nivel de la arteria humeral derecha. A pesar de los síntomas percibidos, rechazó la reperfusión quirúrgica y fue manejada exclusivamente con tratamiento anticoagulante. El séptimo día se observó una recuperación completa de la vascularización y la desaparición de los síntomas, por lo que la paciente fue dada de alta. La paciente rechaza tratamiento con I131 y un año después los niveles de TgB están en ascenso, existiendo una sospecha de recidiva tumoral en la misma localización objetivada mediante TAC. No presenta problemas vasculares relacionados con los territorios carotídeo o subclavio.

Figura 2.

Aspecto intraoperatorio de la lesión a nivel de la arteria subclavia proximal, marcada con vessel-loop azul; arteria carótida marcada con vessel-loop rojo.

(0,18MB).

La incidencia de metástasis ganglionares en el compartimento cervical lateral en los pacientes que sufren un cáncer papilar de tiroides puede llegar a ser del 20,9%3, afectándose en estos el nivel cervicalIII con mayor frecuencia que los demás (62,6%)4. Los nivelesIII yIV, además de ser los más frecuentemente afectados, son también los que presentan una mayor relación anatómica con el paquete vascular cervical al localizarse a lo largo del esternocleidomastoideo y estar en íntimo contacto con la vaina carotídea y, en el caso del nivelIV, también con la porción proximal de la arteria subclavia. Esta proximidad puede implicar un elevado riesgo de lesión vascular intraoperatoria, sobre todo en los pacientes que presentan distribuciones aberrantes o menos comunes.

En lo referente a las malformaciones arteriales, los kinking son las más frecuentes de todas ellas5, estando el conjunto de las mismas presentes en el 10-25% de la población6. Actualmente no existe una indicación clara de tratamiento quirúrgico de los kinking si permanecen asintomáticos. Sin embargo, en los casos de kinking sintomáticos sí se ha apreciado una disminución de los síntomas debido a disminuciones del flujo sanguíneo a través de estos7, siendo eficaz la endarterectomía para la prevención de eventos cardiovasculares de origen isquémico ipsilaterales8 sin un riesgo estadísticamente significativo de complicaciones vasculares derivadas de cirugías de revascularización9.

Aunque las malformaciones vasculares cervicales arteriales son infrecuentes, su presencia, especialmente en pacientes de elevada edad, puede condicionar la técnica y o el abordaje quirúrgico, por lo que consideramos que la participación de equipos multidisciplinares que incluyan cirugía vascular es beneficiosa en pacientes con este diagnóstico preoperatorio. Al tratarse de un caso aislado es difícil extraer conclusiones o recomendaciones, pero consideramos que podría aportar información útil para el tratamiento de futuros pacientes que puedan encontrarse en situación similar.

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