Introducción
Durante los últimos años se ha dicho en numerosos estudios que la enfermedad tiroidea es incluso más prevalente en pacientes afectos de hiperparatiroidismo (HPT) que en la población general1-3. Aunque esta asociación ha sido cuestionada, sí parece constatarse al menos en lo referente al carcinoma tiroideo bien diferenciado4,5.
La radiación cervical previa, factor etiológico común del HPT primario (HPTP) y del carcinoma tiroideo, es el desencadenante que en más ocasiones se ha citado como causa de dicha asociación6-9. De ser cierto eso, la sospecha de malignidad en pacientes con enfermedad nodular tiroidea e HPT renal (HPTR) sería marcadamente menor y, por lo tanto, nuestra actitud terapéutica podría ser diferente. Sin embargo, aunque no dudamos del papel de la radiación cervical en la asociación descrita, creemos que no es el único factor. De hecho, algún trabajo apunta hacia la asociación del carcinoma tiroideo con el HPTR (especialmente el secundario) y revisando la literatura científica no es infrecuente encontrar series en las que la proporción de carcinomas tiroideos es similar entre pacientes con HPT secundario y pacientes con HPTP10-13.
El objetivo de este estudio es analizar la enfermedad tiroidea encontrada en pacientes intervenidos por HPT comparando la frecuencia de carcinomas tiroideos bien diferenciados entre los distintos tipos de HPT.
Pacientes y método
Revisamos de manera retrospectiva las historias clínicas de 124 pacientes intervenidos de manera consecutiva por HPT en el Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Xeral-Cíes entre enero de 1998 y junio de 2006. Todos los pacientes tienen el diagnóstico bioquímico de HPT en el momento de la cirugía y son intervenidos por un único cirujano (PGG) con amplia experiencia en cirugía endocrina. Se excluyó a un paciente con un cuadro de HPT secundario recidivado que fue intervenido para la exéresis de un autoinjerto de tejido paratiroideo en el antebrazo.
La evaluación de la enfermedad tiroidea concomitante se llevó a cabo mediante la realización de una exploración física minuciosa y la determinación de hormonas tiroideas, así como mediante distintas pruebas de imagen, de las que la principal fue la ecografía cervical realizada por radiólogos. Otras pruebas fueron la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) y la gammagrafía tiroidea. Durante la cirugía, en los pacientes sometidos a exploración cervical bilateral se realizó una palpación cuidadosa de ambos lóbulos tiroideos.
El criterio quirúrgico consistió en extirpar todas las lesiones diagnosticadas preoperatoria o intraoperatoriamente. Por lo tanto, no fue necesaria la realización de punción-aspiración con aguja fina (PAAF) preoperatoria de las lesiones sospechosas. La negativa del enfermo, la edad avanzada o el deterioro del estado general y la fibrosis secundaria a cirugías anteriores desaconsejaron en algunos casos dicha actitud.
Los resultados se presentan como media ± desviación estándar para las variables cuantitativas y como frecuencia absoluta y porcentaje para las cualitativas. Para determinar las diferencias entre grupos, se utilizó la prueba de la x2 y la exacta de Fisher para las variables cualitativas y la prueba de la t de Student para la comparación de medias. El análisis se realizó mediante el programa Statistical Package for Social Sciences versión 9.0 para Windows (SPSS, Chicago, IL, Estados Unidos). Se consideraron significativos los valores de p < 0,05.
Resultados
Se trata de 124 pacientes, 105 (84,7%) mujeres y 19 (15,3%) varones, con una media de edad de 59,7 ± 15,66 años (intervalo, 16,85-92,49 años). De ellos, 115 (92,7%) presentan cuadro clínico de HPTP y 9 (7,3%), de HPTR, de los que tan sólo 1 era terciario. La media de edad de los pacientes con HPTP es 60,49 ± 15,15 y la de los pacientes con HPTR, 49,63 ± 19,45 años (p = 0,045). Entre los primarios se diagnosticaron 109 (94,8%) adenomas, 5 (4,3%) hiperplasias y 1 (0,9%) carcinoma.
Presentan el antecedente de cirugía cervical previa 5 (4%) pacientes, 3 por enfermedad tiroidea y 2 por HPT. Sus diagnósticos previos no fueron considerados para el presente estudio. La exploración cervical bilateral (fig. 1) fue la táctica quirúrgica elegida en la práctica totalidad de los enfermos salvo 2 (1,6%), en los que se practicó un abordaje unilateral y otros 2 (1,6%) que fueron sometidos a cirugía radiodirigida. De los 124 pacientes, fue preciso reintervenir a 4 (3,2%) por persistencia del HPT.
Fig. 1. Exploración cervical bilateral en paciente con hiperparatiroidismo primario persistente por hiperplasia de células claras. Exéresis de paratiroides hiperplásica de localización mediastínica.
En total, 43 (34,7%) pacientes se sometieron simultáneamente a algún tipo de cirugía del tiroides, 40 (34,8%) de los HPTP y 3 (33,3%) de los HPTR, sin diferencias significativas entre ambos grupos (p = 1,00). En estos pacientes se practicaron 19 (44,2%) tiroidectomías totales, 19 (44,2%) hemitiroidectomías, 4 (9,3%) nodulectomías y 1 (2,3%) tiroidectomía subtotal (tabla 1).
Los estudios anatomopatológicos de las piezas de tiroidectomía concluyeron que había 19 (44,2%) hiperplasias nodulares, 3 (7%) adenomas foliculares, 10 (23,3%) tiroiditis nodulares y 8 (18,6%) carcinomas papilares. Las 3 (7,0%) muestras restantes se obtuvieron con la sospecha de paratiroides intratiroidea al no objetivarse la causa del HPT, y su estudio no reveló alteraciones en la morfología tiroidea (tabla 2).
Entre los 115 pacientes intervenidos por HPTP encontramos 6 (5,2%) con carcinomas papilares y entre los 9 afectos de HPTR 2 (22,2%), sin diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p = 0,105) (tabla 3). Si analizamos exclusivamente a los pacientes en que se practicó algún tipo de resección tiroidea, tampoco hallamos diferencias significativas en la frecuencia de carcinomas papilares entre los 40 (34,8%) pacientes intervenidos por HPTP y los 3 (33,3%) intervenidos por HPTR (p = 0,084).
Encontramos el antecedente de radioterapia cervical en 3 (2,6%) HPTP, uno de los cuales presentaba un carcinoma papilar asociado, y en ninguno de los HPTR aunque esta diferencia no presenta significación estadística (p = 0,796). Se diagnosticó 1 (33,3%) carcinoma papilar en los pacientes radiados y 7 (5,8%) entre los no radiados, diferencia que no presenta significación estadística (p = 0,183). Dos de los casos de HPTP se presentaron en el contexto de un síndrome de neoplasia endocrina múltiple (MEN 1).
Discusión
En general, las características demográficas de nuestros pacientes son superponibles a las de otras series consultadas. También la distribución de los pacientes de la serie entre los distintos tipos de HPT o la motivación y el momento de la cirugía se encuentran entre los reflejados en la literatura científica1,12.
Mayores diferencias y controversias encontramos en la manera en que los distintos grupos abordan tanto el HPT como la afección tiroidea concomitante. Aunque la exploración cervical bilateral por un cirujano con experiencia se considera mayoritariamente como el estándar en el tratamiento del HPTP y continúa realizándose en múltiples centros de referencia14, las técnicas menos invasivas basadas en la localización mediante isótopos radiactivos ganan terreno, ya que reducen la duración de la cirugía, minimizan el impacto estético y permiten el alta precoz15. Este abordaje, además de modificar el acto quirúrgico, repercute en el manejo preoperatorio del enfermo y exige un estudio de localización exhaustivo. Dicho estudio estará dificultado por la enfermedad nodular tiroidea, que será fuente de falsos positivos en la gammagrafía paratiroidea con sestamibi16-18.
Respecto a la afección tiroidea, pensamos, tal y como señalan Strichartz et al19, que su tratamiento de forma conjunta con el HPT en una única intervención quirúrgica puede hacerse de manera segura. Aunque controvertida, nuestra actitud en los últimos años ha consistido en resecar de manera sistemática las lesiones tiroideas de los pacientes que van a ser sometidos a cirugía por HPT, con lo que se evita la necesidad de reintervenciones pasados los años. Creemos que realizar una ecografía tiroidea preoperatoria de manera sistemática es el mejor modo de no infradiagnosticar a nuestros pacientes, y ésta es la rutina de nuestro centro en la actualidad20,21.
Abordar la afección tiroidea nos va a permitir además diagnosticar los casos en que los nódulos son el asiento de un cáncer. Como vemos en nuestra serie, un 6,5% de los pacientes intervenidos por HPT tiene un carcinoma tiroideo bien diferenciado asociado (todos ellos, carcinomas papilares). Dicho porcentaje aumenta hasta un 18,6% si seleccionamos los casos de HPT a los que se practicó algún tipo de cirugía del tiroides. Si bien existen series de autopsias que comunican una frecuencia de carcinomas similar en la población general13,22, por lo que no podemos afirmar que haya relación entre enfermedad paratiroidea y carcinoma tiroideo, creemos que el problema clínico no radica tanto en la naturaleza de esta asociación como en el elevado riesgo de ignorar un carcinoma cuando no extirpamos las lesiones tiroideas. En este sentido, publicaciones recientes señalan la ecografía preoperatoria y la PAAF como herramientas útiles para reducir la necesidad de tiroidectomías en pacientes con HPT23. Aunque no rechazamos estas técnicas, creemos que tampoco debemos sobrestimar su valor predictivo negativo20.
Respecto al principal problema que nos planteábamos en la introducción, el análisis de los datos revela que no hay diferencias en el porcentaje de pacientes intervenidos por enfermedad tiroidea entre los distintos tipos de HPT. Asimismo, aunque el porcentaje de enfermos en los que diagnosticamos un carcinoma papilar es mayor entre los pacientes con HPTR (22,2%) que entre los pacientes con HPTP (5,2%), esta diferencia no presenta significación estadística. Sin lugar a dudas, 9 casos en la serie intervenidos por HPTR son pocos para llegar a conclusiones definitivas. Dado que la indicación de cirugía en estos pacientes llega sólo cuando el tratamiento médico es ineficaz en el control de la enfermedad, es difícil encontrar series amplias en la literatura, si bien hemos de señalar que en los resultados obtenidos por Burmeister et al12 o Seehofer et al13 no encontramos discrepancias con los nuestros. Este último enfatiza además el papel que la inmunosupresión tanto en relación con la insuficiencia renal como con el trasplante renal podría tener en la agresividad del carcinoma papilar en este grupo de pacientes.
La radiación cervical figura como antecedente en tan sólo 3 enfermos, con una presencia sensiblemente menor que en otras series publicadas. Si bien el carácter retrospectivo del estudio puede ser una fuente de sesgo que subestime ese antecedente, esto podría tener relación con el progresivo abandono de la técnica como tratamiento de afecciones benignas en la infancia y la adolescencia tras demostrarse sus efectos nocivos con el paso de los años8,24. Dado que la frecuencia del carcinoma papilar es similar a la de la población general y además en nuestra serie es más frecuente en el HPTR que en el primario, parece que al menos en la actualidad la radiación cervical no es determinante como factor etiológico común del HPTP y el carcinoma papilar. En todo caso, si la radioterapia en el HPTP u otros factores como la insuficiencia renal y la uremia crónica del HPTR son agentes causales del carcinoma papilar de tiroides, éstos no originan diferencias significativas en la prevalencia de esta neoplasia en ambos grupos (tabla 4).
Por todo lo anterior, podemos concluir que la enfermedad tiroidea es frecuente en pacientes sometidos a cirugía por HPT, lo que justifica la realización sistemática de una ecografía preoperatoria. No obstante, los resultados de nuestro trabajo no permiten establecer una asociación entre ambas afecciones ni conceden relevancia clínica a los factores etiológicos propuestos en los últimos años como causa de esta asociación. No encontramos diferencias en la frecuencia del carcinoma tiroideo bien diferenciado entre los pacientes intervenidos por HPTP e HPTR, por lo que no creemos justificadas actitudes terapéuticas diferentes.
Correspondencia: Dr. A. Rivo.
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Complejo
Hospitalario Universitario de Vigo.
Avda. Pizarro, 22. 36204 Vigo. Pontevedra. España.
Correo electrónico: anxorivo@yahoo.es
Manuscrito recibido el 15-2-2007 y aceptado el 28-3-2007.
