La hipernatremia secundaria al empleo de suero salino hipertónico como escolicida durante la cirugía del quiste hidatídico hepático es una complicación muy infrecuente, pero de extrema gravedad si no se diagnostica rápidamente, ya que puede causar complicaciones neurológicas irreversibles1,2,3,4,5. Presentamos un nuevo caso, debatiendo sobre su etiología y tratamiento.
Presentamos el caso de un varón de 44 años que consultó por dolor abdominal en el hipocondrio derecho e ictericia. Analítica: AST, 78; ALT, 362; GGT, 584; LDH, 164; fosfatasa alcalina, 288; amilasa, 128; bilirrubina total, 6,8; PCR, 11,7; eosinofilia, 7,6%; serología hidatidosis, positiva (1/4.096). En la tomografía computarizada abdominal se observan un quiste hidatídico en el segmento III de 5cm y otro en los segmentos IV, V y VIII de 15cm (figura 1). Fue intervenido realizando quistoperiquistectomía total cerrada del quiste del segmento III, y quistoperiquistectomía total abierta del gran quiste central. Previamente a su apertura y exéresis, se preparó el campo con compresas con suero hipertónico y se procedió a la apertura del quiste, que presentaba gran cantidad de escólices y líquido, sin bilis (figura 2). Se procedió a llenar la totalidad del quiste con suero hipertónico para su esterilización y posterior aspirado. Debido al tamaño del quiste, se emplearon aproximadamente 2l de suero hipertónico. A las 6h de la cirugía, el paciente inició un cuadro de confusión y desorientación sin focalidad neurológica acompañado de hipertensión arterial (157/95mmHg). En la analítica destacaba un sodio sérico de 157. El sodio preoperatorio era normal. Se inició tratamiento médico (suero hipotónico) para corregir lentamente la cifra de Na y evitar el riesgo de mielinólisis. En 48h se normalizó (Na+, 142mEq), sin secuelas neurológicas.
Figura 1. Tomografía computarizada abdominal donde se aprecian los dos quistes hidatídicos.
Figura 2. Vesículas extraídas del quiste.
La hidatidosis es una zoonosis, aún endémica en algunas zonas de España, que afecta primordialmente al hígado. El tratamiento de la hidatidosis hepática es quirúrgico. La técnica de elección, si es factible, es la quistoperiquistectomía total cerrada, ya que disminuye el riesgo de diseminación intraperitoneal, la tasa de recidiva y las fístulas biliares postoperatorias6. En quistes complejos se puede optar por la quistoperiquistectomía total abierta o parcial. Si abrimos el quiste, debemos proteger el campo quirúrgico con compresas empapadas con algún agente escolicida, e instilarlo posteriormente en el interior del quiste. Todas estas maniobras tienen como finalidad la muerte del parásito e impedir su diseminación intraperitoneal.
Se han empleado múltiples agentes escolicidas (formaldehído, agua oxigenada, nitrato de plata, alcohol, povidona iodada, suero salino hipertónico, etc.), todos ellos útiles pero con importantes efectos secundarios. En 1950, el cirujano uruguayo Velarde usó por primera vez el suero salino hipertónico (SSH) como escolicida, que conjuga efectividad y pocos efectos secundarios, por lo que se ha convertido en el más utilizado2.
La complicación más grave del empleo del SSH como escolicida es que puede producir alteraciones neurológicas graves e incluso la muerte. Si la cifra de sodio es superior a 160, la mortalidad alcanza el 60%, aunque la supervivencia es mejor en niños1,2. Si llega a 200, la posibilidad de sobrevivir es excepcional. A diferencia de lo que ocurre en otras hipernatremia (deshidrataciones o diabetes insípida), que cursan con depleción de volumen, la hipernatremia por SSH es isovolémica, y aparece a las 6h de la intervención1,6.
Se desconoce que factores favorecen el desarrollo de la hipernatremia. Parece lógico que exista una relación directa entre volumen de SSH empleado e hipernatremia, pero no está definida la cantidad máxima de SSH que se puede utilizar. En nuestro caso pensamos que se produjo la absorción del SSH a través de las paredes del quiste, por el peritoneo, y probablemente por el árbol biliar, pues aunque a la apertura del quiste no se observó bilis, el paciente acudió con un cuadro de ictericia causado por una probable comunicación cistobiliar no franca. Pero creemos que, pese al volumen empleado y la triple absorción referida, debe existir un factor individual, ya que hemos intervenido quistes de tamaño similar y no han cursado con hipernatremia.
La hipernatremia debida a SSH causa expansión del espacio extravascular, lo que puede producir edema agudo de pulmón, insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión arterial y múltiples alteraciones en el SNC2,7: daño vascular cerebral y hematoma subdural por brusco descenso del contenido de agua intracerebral; mielinólisis central pontina o extrapontina, y edema cerebral1,3,7.
El tratamiento de la hipernatremia aguda tiene como objetivo lograr la depleción urinaria de sodio utilizando suero hipotónico (suero glucosado al 5%). Se pueden asociar diuréticos de asa para eliminar solutos, aunque deben administrarse siempre con un aporte adecuado de fluidos, si no la hipernatremia podría agravarse2,7. Debemos intentar que el descenso sea de 1mEq/l/h y normalizar las cifras en 48h. La diálisis peritoneal y la hemodiálisis no han demostrado mejorar la supervivencia, pero probablemente estén indicadas si no se consigue una natriuresis adecuada1,7.
Creemos que en la cirugía de hidatidosis hepática, en la que se utilice el SSH como agente escolicida, debemos realizar un control exhaustivo de la natremia durante el periodo perioperatorio inmediato, especialmente cuando se hayan empleado grandes cantidades de SSH (quistes grandes, grandes superficies cubiertas con compresas empapadas en SSH, etc.)1,2.
