La canalización de accesos venosos centrales es un procedimiento muy común, realizado diariamente en la práctica clínica para la monitorización hemodinámica, la administración de fármacos tóxicos o irritantes para las venas periféricas, la administración de nutrición parenteral o para el manejo de los fluidos perioperatoriamente1–3. Sin embargo, esta canalización puede tener complicaciones tales como la punción arterial con o sin hematoma local, cervical o mediastínico, la trombosis venosa, el neumotórax, las arritmias cardíacas, la malposición del catéter, el embolismo aéreo, la rotura y el embolismo del catéter o de la guía, o la punción de estructuras vecinas. Estas complicaciones se relacionan con el catéter (tipo de material, calibre), el paciente (alteraciones anatómicas, alteraciones de la coagulación), el lugar de inserción (vena yugular interna, vena subclavia) o con la propia técnica1.
Presentamos el caso de un paciente que desarrolló un hematoma cervical y mediastínico por herida yatrogénica de la arteria carótida, que apareció tras canalizar la vena yugular interna derecha durante la monitorización anestésica de un trasplante hepático, y que se resolvió satisfactoriamente mediante la colocación de un stent.
Se trata de un varón de 52 años con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo II, insuficiencia renal crónica por glomerulonefritis membranosa que precisó trasplante renal en septiembre de 1995, diagnosticado de cirrosis hepática por VHC en septiembre de 1992, con diversos ingresos hospitalarios por descompensaciones hidrópicas y episodios de hemorragia digestiva alta por varices esofágicas, y con un estadio clínico Child-Pugh B y MELD de 15 en el momento de indicar el trasplante hepático.
El paciente fue intervenido de un trasplante hepático previa monitorización anestésica habitual (vía venosa central, Swan-Ganz, vía arterial), con un tiempo quirúrgico de 4 h y con los siguientes datos analíticos al terminar la intervención: actividad de protrombina de 56%, hemoglobina de 8g/dl y 62.000 plaquetas. A su ingreso en la UCI se objetivó una tumoración laterocervical derecha, con presiones altas en el respirador (> 33,1mmHg). Se le realizó una ecografía cervical que evidenció un gran hematoma cervical derecho y un desplazamiento traqueal hacia la izquierda. Se le realizó una TC cervicotorácica (fig. 1 A y B) con contraste intravenoso en la que se objetivó un gran hematoma cervical derecho y un punto de sangrado activo desde la pared posteromedial de la arteria carótida común derecha, a 2,5cm de la bifurcación carotídea. El hematoma se extendía hacia a ambos lados del cuello y hacia el mediastino posterior en toda su longitud a través del espacio retrotraqueal y retrofaríngeo. El diámetro del hematoma a nivel retrotraqueal era de 7-8cm (transversal) y de 4cm (anteroposterior).
Tras 2 horas de observación clínica y ante la progresión del hematoma, se indicó la realización de una arteriografía selectiva mediante técnica de Seldinger, confirmándose el origen de la hemorragia a nivel de la arteria carótida común derecha (fig. 2A), y procediéndose a la colocación de un stent cubierto ViaBahn de 7mm en el lugar de la herida arterial. Las series radiográficas de control mostraron la efectividad hemostásica del stent (fig. 2B).
En una TC de control realizada al cuarto día de ingreso (fig. 1C) no se hallaron lesiones isquémicas a nivel cerebral, y a nivel cervical y torácico se comprobó la disminución del tamaño del hematoma. Al quinto día del trasplante se pudo extubar al paciente, manteniendo buenas saturaciones e intercambio gaseoso con gafas nasales, con normalización de la función hepática, por lo que fue alta a la planta de hospitalización al día siguiente, y alta del hospital a los 20 días del trasplante, encontrándose actualmente asintomático con reabsorción completa del hematoma.
La técnica de Seldinger es la que se utiliza habitualmente para la obtención de accesos venosos centrales. Básicamente consiste en la introducción percutánea de una aguja en un vaso sanguíneo, seguida de la introducción de una guía en el vaso a través de la misma y la posterior inserción del catéter a través de la guía4. Clásicamente, el lugar de inserción de las vías venosas centrales se ha determinado mediante la palpación o visualización de estructuras o referencias anatómicas, que tienen una relación conocida con la vena a canular. Sin embargo, en los últimos años se ha ido extendiendo la realización de las punciones vasculares guiadas por ultrasonidos. Aunque diversos estudios prospectivos2,3,5–10 apoyan cada vez más el uso de la ecografía como una técnica precisa (mayor porcentaje de inserción al primer intento), rápida y útil para prevenir complicaciones de las canalizaciones venosas centrales, en la actualidad todavía no se ha generalizado en la práctica clínica, debido a la falta de disponibilidad de suficiente número de equipos de ultrasonidos o a la falta de entrenamiento de los profesionales, como ocurrió en nuestro caso.
Nuestro caso clínico apoya, por tanto, el uso sistemático de ultrasonidos durante la canalización venosa central para prevenir o minimizar la aparición de complicaciones en relación con la técnica.
