Este estudio tiene como objetivo analizar la diferencia entre las escalas pronósticas en la valoración inicial del trauma grave (Shock Index × edad [SIAG]/Glasgow Coma Scale) a la llegada al hospital y en el lugar del traumatismo (dSIAG). Se ha comparado con las escalas pronósticas Shock Index (SI), Revised Trauma Score (RTS) e Injury Severity Score (ISS), dado que dichas escalas pueden infraestimar el riesgo de mortalidad de algunos pacientes politraumatizados.
MétodosEstudio observacional retrospectivo sobre una cohorte de pacientes ingresados en la unidad de críticos de un centro de tercer nivel con diagnóstico de trauma entre 2018 y 2020. Se calcularon las escalas SI, dSI, SIAG, dSIAG, RTS e ISS. Se comparó el área bajo la curva de la característica operativa del receptor (ABC COR) de cada una para la mortalidad en las primeras 24horas (M24) y la mortalidad intrahospitalaria (MH).
ResultadosSe incluyeron 113 pacientes, de los que 11 (9,7%) fallecieron, 9 en las primeras 24horas (8%). Todas las escalas se relacionaron con la mortalidad. El dSIAG presentó mejor ABC COR para M24 0,88 (IC95%: 0,80-0,96) y MH 0,84 (IC95%: 0,71-0,96), aunque los resultados entre dSIAG y SIAG fueron similares. El valor de dSIAG de 0,3 puntos mostró una sensibilidad del 77% y una especificidad del 78% para MH y del 89% y del 77% para M24. El ABC COR del dSIAG para la MH fue superior a las de las escalas clásicas RTS e ISS.
ConclusiónEl dSIAG es similar al SIAG y superior a las escalas clásicas ISS y RTS como predictor de MH en la valoración inicial del paciente politraumatizado.
This study aims to analyze differences between the prognostic scales in the initial assessment of severe trauma, (Shock Index×Age [SIAG)]/Glasgow Coma Scale) upon arrival at the hospital and at the scene of the trauma (dSIAG). It has been compared with other prognostic scales, including the Shock Index (SI), Revised Trauma Score (RTS) and Injury Severity Score (ISS), given that these scales may underestimate the risk of mortality in some polytrauma patients.
MethodsWe have conducted a retrospective, observational study with a cohort of patients admitted to the Critical Care Unit of a tertiary center with a diagnosis of trauma from 2018-2020. The SI, dSI, SIAG, dSIAG, RTS and ISS scales were calculated. The area under the receiver operating characteristic curve (AUC ROC) of each one was compared for mortality in the first 24hours (M24) and hospital mortality (HM).
ResultsOut of the 113 patients included, 11 died (9.7%), 9 in the first 24h (8%). All scores were related to mortality. The dSIAG had the best AUC ROC for M24 (0.88; 95%CI: 0.80-0.96) and MH (0.84; 95%CI: 0.71-0.96), although the results between dSIAG and SIAG were similar. The dSIAG value of 0.3 points showed a sensitivity of 77% and specificity of 78% for HM and 89% and 77% for M24. The AUC ROC of the dSIAG for HM was higher than the classic RTS and ISS scores.
ConclusionThe dSIAG is similar to the SIAG and higher than the classic ISS and RTS scores as a predictor of HM in the initial assessment of polytrauma patients.
Los politraumatismos constituyen una de las principales causas de muerte en la población por debajo de 45años y la cuarta causa principal de muerte en todas las edades1. El shock hemorrágico es la primera causa de mortalidad evitable en el paciente politraumatizado2. La reanimación de este tipo de pacientes suele guiarse por la presencia de hipotensión y el aumento de la frecuencia cardiaca (FC), que pueden verse influenciados por diferentes factores, como son la edad, el dolor, la hipotermia o el shock neurogénico3.
El Shock Index (SI) es definido como la división entre la FC y la presión arterial sistólica (PAS), y se puede calcular fácilmente tanto en el lugar del accidente como en el servicio de urgencias hospitalarias (SUH).
El valor normal del SI es inferior a 0,7, y un SI superior a 1,0 generalmente se considera un predictor de mortalidad4. El SI se ha relacionado con otras situaciones, como la necesidad de transfusión masiva5, la intervención por sangrado6, la indicación de ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI)7 y el riesgo de mortalidad incluso en presencia de traumatismo craneoencefálico (TCE) grave8.
Una cuarta parte de los casos de trauma se componen de pacientes ancianos. En este tipo de pacientes existen dudas sobre la validez del SI, dado que una hipotensión relativa para el paciente puede considerarse dentro de los límites «normales», mientras que la FC puede diferir poco de su valor basal debido a una sensibilidad adrenérgica reducida9,10. En varios estudios se ha propuesto que asociar la edad al SI podría ser un mejor predictor de la mortalidad temprana que los signos vitales aislados11-13.
Además de la edad, existe otro escenario donde el SI podría verse alterado, y es en aquellos pacientes que presentan TCE. Está demostrado que en un paciente politraumatizado el TCE podría alterar la respuesta autónoma a la pérdida de sangre o la capacidad de modular el tono vascular14,15. En estos casos parece que asociar la Escala de Coma de Glasgow (Glasgow Coma Score [GCS]) al SI mejora la predicción de mortalidad16. En 2021, Juárez et al.17 publicamos la relación del SI, la edad y el GCS (SI multiplicado por la edad y dividido entre GCS [SIAG]) como predictor de mortalidad en la valoración primaria del SUH, mostrándose superior al resto de las escalas pronósticas validadas hasta el momento.
La diferencia en el SI desde el campo hasta el SUH (dSI) también parece predecir bien la mortalidad del paciente politraumatizado. Un aumento del dSI se relacionó con una mayor mortalidad, requerimiento de cirugía urgente y de transfusión masiva18-21.
El objetivo principal de este estudio ha sido calcular un nuevo índice consistente en la diferencia entre el SIAG en el lugar del accidente y a su llegada al SUH, lo que hemos denominado dSIAG. Para ello lo compararemos con otras escalas validadas, como el SIAG, el SI, el dSI, el Injury Severity Score (ISS)22 y el Revised Trauma Score (RTS)23 para la mortalidad hospitalaria (MH) y en las primeras 24horas (M24).
MétodosSe realizó un estudio observacional retrospectivo de una cohorte de pacientes que ingresaron con diagnóstico de politraumatismo en la unidad de cuidados críticos del SUH en el periodo comprendido entre los años 2018 y 2020. Los pacientes se recogen de manera consecutiva. Los criterios de exclusión fueron: pérdida de datos del paciente, fallecimiento antes de su llegada al hospital y tratamiento con fármacos cronotropos negativos. Tras la exploración física del paciente se recogieron edad, sexo, signos vitales, puntuación en la GCS, tipo de traumatismo, mecanismo de lesión, variables analíticas y radiológicas, destino al ingreso, MH y M24. Se aplicaron las escalas ISS, RTS y el SI. Este último se calculó asociado al GCS y a la edad a su llegada al SUH de manera aislada (SIAG), así como su relación entre el lugar del accidente y el SUH (dSIAG).
Análisis estadísticoLos valores de las variables continuas se han expresado, según la distribución sea o no normal, como media aritmética y desviación estándar o como mediana y rango intercuartílico. Las variables categóricas están expresadas en frecuencias absolutas y relativas. De la misma forma, el análisis comparativo entre dos muestras se ha efectuado mediante la U de Mann-Whitney, dado que la distribución ha sido no paramétrica. La asociación entre variables cuantitativas categóricas se ha realizado con la χ2. Para el análisis de supervivencia se han empleado las curvas de Kaplan- Meier y la regresión de Cox. Se han generado las curvas de la característica operativa del receptor (curvas COR) para determinar el área bajo la curva (ABC) de las diferentes escalas pronósticas, tanto para la MH como para la M24, seleccionando el punto de corte de cada escala con mejor relación entre sensibilidad y especificidad. Se ha fijado la significación estadística en un valor de p<0,05. Para el análisis estadístico de los datos se ha usado el programa SPSS Statistics v.20. El trabajo fue aprobado por el Comité de ética del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín con el código CEIm HUGCDN: 2021-494-1.
ResultadosSe han recogido 200 pacientes, de los cuales se han analizado 113 pacientes, tras descartar 87 que han cumplido los criterios de exclusión. La edad media ha sido de 53años (±20,36), siendo el 82,3% varones. El mecanismo de la lesión más frecuente ha sido el accidente de tráfico (32,8%), seguido de las caídas de altura superior a 3metros (21,2%), las caídas de altura inferior a 3metros (20,%) y otros (10,6%). El traumatismo cerrado ha sido el más frecuente (92%), y el tipo de lesión más frecuente han sido las fracturas costales múltiples (43,4%) y el TCE (39,8%). La mediana de puntuación de las diferentes escalas pronósticas fueron: RTS: 7,84 (rango: 7,8-7,8), dSIAG: −0,29 (rango: −0,39 a −0,43), ISS: 24 (rango: 13-29). La mediana del GCS fue de 15 (rango: 14-15).
En las primeras 24 horas fallecieron 9 pacientes (8%), ascendiendo a 11 (9,7%) a lo largo del ingreso. Al analizar la variable destino se ha observado que 45 casos (39,8%) han ingresado en una Unidad de Medicina Intensiva o Reanimación (UMI-REA), 55 (48,7%) en planta y 2 (1,77%) han sido dados de alta desde el SU (fig. 1).
Las curvas ROC para la MH y M24 con SI, dSI, SIAG y dSIAG se muestran en la figura 2. El dSIAG presentó un ABC COR para MH de 0,84 (IC95%: 0,71-0,96) y 0,88 (IC95%: 0,80-0,96) para la M24, siendo mayor que el del SI y dSI pero ligeramente menor que el del SIAG.
Comparación de las áreas bajo la curva de la característica operativa del receptor para mortalidad intrahospitalaria (a) y a las 24horas (b).SI: Shock Index; SIAG: Shock Index × edad/GCS); dSI: Shock Index hospitalario-Shock index prehospitalario; dSIAG: SIAG hospitalario-SIAG prehospitalario.
Al comparar el ABC COR del dSIAG con las de las escalas clásicas RTS e ISS se comprobó que todas ellas eran buenas escalas para predecir la mortalidad, tanto inmediata como hospitalaria. Sin embargo El ABC COR de dSIAG fue superior para la MH y la M24 (fig. 3).
El punto de corte del dSIAG de 0,3 puntos ha mostrado una sensibilidad del 77% y una especificidad del 78% para predecir la MH y del 89% y del 77%, respectivamente, para la M24, con un valor de la odds ratio de 11,81 (IC95%: 2,9-46,7) para la MH y de 26,66 (IC95%: 3,1-224) para la M24.
Las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier han mostrado que los pacientes con dSIAG mayor o igual a 0,3 han fallecido significativamente más en los 30 primeros días de ingreso, siendo el riesgo 10 veces mayor (hazard ratio=10,35; IC95%: 2,2-48,1). (fig. 4).
Discusión
Varios estudios han analizado qué factores predicen mejor la mortalidad de los pacientes politraumatizados. Entre algunos de estos factores se encuentra el lactato, la hemoglobina, el déficit de bases y la gravedad de la lesión24,25. La mayoría de estas variables no están disponibles de inmediato, requieren medios invasivos o presentan un alto coste. Por tanto, a su llegada al SUH nos basamos sobre todo en las constantes vitales para determinar el estado hemodinámico y, por ende, el pronóstico de los pacientes traumatizados. Los estudios han demostrado que la FC o la PAS por sí solas no son precisas para predecir el desenlace en estos pacientes26, por lo que se han desarrollado diferentes escalas pronósticas con este fin, algunas de ellas basadas en el cambio a lo largo del tiempo de las constantes vitales. Cannon et al.18 observaron un incremento de la mortalidad cuando el SI aumentaba desde el nivel prehospitalario hasta el SUH (dSI). Para un valor de dSI de 0,3 obtuvieron una especificidad del 96% pero una sensibilidad de tan solo el 20%. En nuestra muestra, un dSIAG>0,3 tuvo una especificidad del 77% y una sensibilidad del 78%, lo que a nuestro parecer es más adecuado para una escala de triaje. Cannon et al. describen que el dSI con un punto de corte igual o mayor de 0,3 aumentaba por casi cinco veces la mortalidad. Nuestro estudio muestra que el mismo punto de corte en la escala dSIAG multiplica por diez veces el riesgo de muerte. Es importante resaltar las diferencias en la muestra de ambos estudios, lo que se refleja en las tasas de mortalidad, ya que la reportada por Cannon et al. (22,2%) fue notablemente mayor que la nuestra (9,7%). Esta diferencia podría deberse a que incluimos pacientes con diagnóstico de trauma de cualquier gravedad y presentamos una tasa de lesiones penetrantes del 6,7%, mientras que Cannon et al. excluyeron los traumatismos menores y tuvieron una tasa de lesiones penetrantes del 26%.
En nuestra muestra el dSIAG y el SIAG obtuvieron una mejor ABC COR que el dSI para predecir la mortalidad inmediata y hospitalaria.
Es de interés resaltar que en pacientes de edad avanzada, debido a una alteración de diversas funciones fisiológicas, como la presión arterial y la FC27, las escalas tradicionales pudieran no ser tan precisas.
Joseph et al.19, en un estudio con 95.088 pacientes politraumatizados en el que analizan el dSI, describen que la respuesta fisiológica es particularmente atenuada en los pacientes mayores con comorbilidades. En este estudio, con una edad media de 46,2años, el dSI con un punto de corte de 0,3 puntos predijo la mortalidad de manera significativa, con un HR de 1,70.
Huang et al.28, en un análisis retrospectivo con más de 10.000 pacientes politraumatizados con una edad media de 64,5años, describen que el dSI predice bien la mortalidad tanto global total (HR: 1,21) como en el subgrupo de pacientes de más de 65años (HR: 1,59). En nuestro caso, con la escala dSIAG, en pacientes con una edad media de 53años obtuvimos un HR de 10,35, posiblemente porque el incluir la edad como variable mejora la predicción en los traumas ocurridos en pacientes mayores.
En la literatura sobre el SI se suelen excluir los pacientes con TCE debido a su particular efecto sobre las constantes vitales, lo que pudiera restar precisión a las escalas pronósticas, a pesar de que el TCE conlleva una mayor mortalidad29,30.
En estos pacientes el GCS ha sido utilizado desde los años setenta como predictor de mortalidad y ha demostrado mejores resultados que las constantes vitales, la edad e incluso la gravedad del trauma31. Como nosotros, otros autores han estudiado el efecto de añadir la escala GCS a otras variables pronósticas32,33. En nuestro estudio, añadir esta variable, además de la edad, a una escala pronóstica como dSI mejora la sensibilidad, haciendo que pueda aplicarse a diferentes tipos de politrauma con o sin TCE.
Este estudio es el primero en comparar el dSIAG con el ISS y el RTS. Si bien todas las escalas fueron buenas predictoras de mortalidad precoz y hospitalaria, el dSIAG tuvo la mejor área bajo la curva (0,84) y, por tanto, la mejor relación entre sensibilidad y especificidad. El punto de corte dSIAG0,3 obtuvo un riesgo de mortalidad hospitalaria superior incluso al punto de corte ISS>15 puntos, clásicamente considerado como marcador de politraumatismo grave22. Si a ello se añade la rapidez y la facilidad de su cálculo, lo consideramos una herramienta valiosa en la valoración del paciente a su llegada al SUH.
Este estudio tiene algunas limitaciones importantes que podrían ser fuentes potenciales de sesgo. El primero es que se trata de un estudio retrospectivo, por lo que son necesarios trabajos prospectivos y/o aleatorizados para su validación. En segundo lugar, es unicéntrico, con un tamaño muestral limitado y, por tanto, requerirá una validación multicéntrica nacional o internacional. Por último, y al igual que en los diferentes estudios sobre constantes prehospitalarias, la recogida de dichos datos en el lugar del accidente se encontraba en muchos casos incompleta o ausente.
Como puntos fuertes destacamos que se estudiaron politraumatismos de diferente tipo y gravedad, se incluyeron los TCE y participaron pacientes de edad avanzada, lo que significa que la escala funciona bien en pacientes de perfil variado.
Para finalizar, consideramos que el dSIAG predice de manera fiable la mortalidad de los pacientes politraumatizados, por lo que podría generalizarse su uso en la evaluación inicial de la gravedad de estos pacientes.
Como conclusión, el dSIAG es una escala rápida, cómoda y fácil de implementar a pie de cama en la evaluación inicial del paciente politraumatizado sin la necesidad de más información, sistemas de puntuación o equipo adicional. Un dSIAG mayor de 0,3 puntos indica una mayor MH y M24, por lo que su aplicación en la valoración inicial en el SU puede facilitar la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas en la «hora de oro» del politraumatismo.
En nuestro estudio el dSIAG no presenta mejor capacidad pronóstica de mortalidad que el SIAG. Dado que el cálculo del score dSIAG es más complejo y que no podemos demostrar que su resultado aporte más información, determinamos que el SIAG continúa siendo la escala pronóstica de elección del paciente politraumatizado a su llegada al SUH. Actualmente consideramos que debería continuarse con esta línea de investigación en un estudio con mayor potencia estadística, ya sea con mayor n o de manera multicéntrica, para confirmar los resultados obtenidos.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A Ripper, Mati, Pau y Oli.
