La estimulación de raíces sacras (SNS, según las siglas anglosajonas) constituye una auténtica alternativa mínimamente invasiva que ha modificado el algoritmo terapéutico de la incontinencia fecal. Desde el primer estudio multicéntrico europeo, iniciado en 19991, ya se han reunido 10 años de experiencia clínica.
La eficacia terapéutica a medio plazo es la cuestión que más evidencia ha reunido en la literatura junto con su inocuidad. Los resultados se han analizado en la mayoría de las series de forma pluriangular: 1.° determinando la variación cuantitativa de los episodios de incontinencia; 2.° evidenciando qué repercusión clínica implican esos cambios, y 3.° evaluando el impacto en la calidad de vida de los pacientes. Además, la utilización sistemática de diarios de continencia, confieren mayor fiabilidad a la evaluación clínica, por su carácter cuantitativo y porque es un instrumento que no está sometido al sesgo del evaluador1–6.
Todos estos factores respaldan los datos crudos de eficacia que se podrían resumir en que hay una reducción temprana de más del 60–70% de episodios de incontinencia, en una proporción muy elevada de pacientes (75–100% según las series), que en su mayoría parten de una incontinencia moderada-severa. Además, los datos sobre remisión completa son realmente destacables: entre el 41–75%1–6. Todo ello sitúa este tratamiento a priori por encima de cualquier otra alternativa quirúrgica o mínimamente invasiva.
La evaluación de los factores pronósticos de respuesta es una cuestión aún sin responder; además, cualquier apunte sobre posibles grupos de eficacia debe interpretarse con precaución puesto que el poder de los test estadísticos utilizados es pequeño, debido al tamaño de las muestras de que disponemos.
Sin embargo, la gran ventaja del tratamiento es que se realiza en dos etapas, y que la etapa de prueba (Percutaneal Nerve Evaluation [PNE]) reúne una capacidad predictiva superior al 90%1–6, siendo de vital importancia para la selección de pacientes, puesto que ante la falta de respuesta no es necesario ningún procedimiento quirúrgico para retirar el electrodo, y se ha invertido solamente un 10–15% del coste total del dispositivo, según la técnica utilizada.
Así pues, es razonable que la tendencia en la mayoría de los grupos sea hacia la ampliación de indicaciones, utilizándose el PNE como una «prueba diagnóstica» más en el estudio de los pacientes, habiéndose reunido ya una experiencia considerable en un amplio abanico de causas y tipos de incontinencia fecal.
El rango de eficacia del PNE extrapolado de las diferentes publicaciones es realmente amplio1–6 y ello puede deberse a la selección de candidatos, o a los problemas técnicos inherentes al PNE, realizado clásicamente con un electrodo provisional monopolar insertado percutáneamente y adherido a la piel mediante un apósito. La movilización del electrodo o la desconexión de la placa conllevan una estimulación falsamente ineficaz. Consecuentemente el porcentaje de falsos negativos del PNE mediante el electrodo monopolar es posible que haya sido considerablemente alto.
La utilización del electrodo tetrapolar definitivo (Tined lead), que dispone de unas espículas que lo anclan a nivel subcutáneo añadiéndole una extensión percutánea para el test, constituye la mejor alternativa actual para realizar el PNE porque permite minimizar estos problemas técnicos, confiere mayor rango de posibilidades en el campo eléctrico generado y mantiene la reproducibilidad de los resultados en la estimulación definitiva.
Los parámetros eléctricos que utilizamos en incontinencia fecal parten de un solo estudio neurofisiológico realizado por Matzel en pacientes parapléjicos7. Ante los resultados tempranos y estables, hasta el momento no había surgido la necesidad de profundizar en este tema. Sí parece demostrado que el dintel de estimulación por debajo del dintel sensitivo es suficiente para lograr eficacia8. La ampliación de indicaciones, las recaídas ocasionales, la necesidad de ahorrar batería y la aparición de dolores referidos en la zona de estimulación o del implante del estimulador nos han llevado a empezar a discutir sobre los parámetros eléctricos en los foros de expertos, con la intención de diseñar guías de actuación9.
Tampoco existe consenso en múltiples cuestiones relativas al procedimiento quirúrgico: profilaxis antibiótica idónea, anestesia local vs. general, sistemática en la determinación de las referencias anatómicas, protocolo de decisión en la selección de la raíz a estimular, etc. Sin embargo, ello solo traduce que es un procedimiento fácilmente reproducible y con escasas complicaciones técnicas10.
Si analizamos los cambios fisiológicos estudiados mediante manometría, es evidente que no existe consenso y, en muchas de las series que demuestran mejoría clínica significativa, no se evidencian cambios en las presiones de reposo ni de esfuerzo2,4–6. Es posible que el mecanismo de acción de SNS se base en una estimulación aferente hasta áreas centrales, medulares y corticales, que permiten una regulación de los reflejos defecatorios, hecho que se ha evidenciado experimentalmente en los trabajos del grupo de Leroi11.
La ampliación de indicaciones más relevante en los últimos meses ha consistido en incluir pacientes con lesión no reparada del esfínter anal externo, lo que nos llevaría a presenciar una nueva modificación del algoritmo terapéutico de la incontinencia fecal, pues se situaría SNS antes de la esfinteroplastia. Los resultados de algunas series cortas12,13 son esperanzadores, hecho corroborado por la rápida modificación de las recomendaciones de la International Continence Society de 2008, donde abogan por la utilización de SNS en pacientes con lesiones de hasta 90° e incluso recomiendan testar a los pacientes con lesiones mayores y que requieran reparaciones quirúrgicas más agresivas.
Es importante destacar que la mayoría de las pacientes con lesiones esfinterianas presentan lesiones antiguas que son causa relativa de su incontinencia, puesto que otros factores, como alteraciones sensitivas secundarias a cirugías del canal anal o simplemente la debilidad del suelo pélvico inherente al paso de los años, deben sumarse para desestabilizar un precario equilibrio continente. Así pues, una reparación esfinteriana es muy posible que no sea suficiente, e incluso innecesaria. Sin embargo, un contexto clínico claramente diferente es el de la paciente con una lesión obstétrica reciente y sintomática, en cuyo caso nuestra recomendación terapéutica sería la esfinteroplastia.
Los resultados de un estudio español reciente sobre coste efectividad demuestran que el SNS es una medida ampliamente eficiente en el tratamiento de la incontinencia fecal14 y han sido corroborados por otras series europeas15,16.
Para finalizar nos atreveríamos a concluir que la SNS constituye la alternativa terapéutica a probar en todos los pacientes con incontinencia fecal moderada o severa, en los que las medidas higiénico-dietéticas y el biofeedback no hayan sido eficaces, amparados por la fase de estimulación provisional. Futuros estudios experimentales, así como estudios clínicos multicéntricos que nos permitan potenciar el análisis de factores pronósticos, y la evaluación de guías de actuación sobre los parámetros eléctricos nos permitirán perfeccionar el tratamiento y su eficacia.
Sin embargo, con la creciente aparición de tratamientos mínimamente invasivos, va a ser necesaria una labor de consenso sobre la clasificación de los pacientes y las medidas de evaluación de eficacia para situar cada alternativa terapéutica en su lugar adecuado.
