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Vol. 86. Núm. 6.
Páginas 369-377 (Diciembre 2009)
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Vol. 86. Núm. 6.
Páginas 369-377 (Diciembre 2009)
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Estado actual de la cirugía oncológica de mama en Andalucía y Cataluña
Current state of breast cancer surgery in Andalusia and Catalonia
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...
Cristian Tebéa,b,
Autor para correspondencia
ctebe@aatrm.catsalut.cat

Autor para correspondencia.
, Soledad Márquez-Calderónc, Joan Ramón Benítezd, Mercedes Sánchez-Lanuzae, Rosario Fernandeze, M.J.. María Jose Aguadoc, Joan M.V. Ponsa,b, Roger Plaf
a Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques, Barcelona, España
b CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España
c Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía, Sevilla, España
d Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba, Córdoba, España
e Servicio Andaluz de Salud, Sevilla, España
f Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, España
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Bibliografía
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Estadísticas
Figuras (2)
Tablas (3)
Tabla 1. Características de las pacientes ingresadas por cáncer de mama en Andalucía y Cataluña (1996–2005)
Tabla 2. Porcentaje de pacientes con mastectomía subtotal en Andalucía y Cataluña (1996–2005)
Tabla 3. Odds ratio ajustadas en un modelo logístico multinivel para cirugía conservadora
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Resumen
Introducción

La cirugía es un elemento esencial en el tratamiento del cáncer de mama. El objetivo del trabajo es describir la evolución y el estado actual de la cirugía oncológica de mama en Cataluña y Andalucía.

Material y método

Se llevó a cabo un estudio observacional basado en el análisis del Conjunto Mínimo Básico de Datos de Altas Hospitalarias en el período 1996–2005.

Resultados

La muestra incluyó a 37.537 mujeres de Cataluña y 24.186 de Andalucía. En el periodo estudiado se produjo un notable incremento de las tasas de hospitalización. Igualmente hay un marcado incremento en el porcentaje de casos intervenidos mediante cirugía conservadora. Sin embargo, esta difusión de la cirugía conservadora ha sido desigual por grupos de edad y tipo de centro.

Conclusiones

En conjunto se pone de relieve el aumento de la proporción de mujeres tratadas con mastectomía subtotal y la necesidad de estrategias que favorezcan la diseminación de intervenciones de probada efectividad.

Palabras clave:
Cáncer de mama
Cirugía oncológica
Mastectomía
Tendencias
Cataluña
Andalucía
Abstract
Background

Surgery is an essential element of breast cancer treatment. The aim of this study was to describe the progress and current practice in oncological breast surgery in Catalonia and Andalusia.

Material and method

An observational study was conducted, collecting data from the Minimum Basic Data Set at Hospital Discharge.

Results

A total of 37,537 women from Catalonia and 24,186 from Andalusia were studied. The rate of admission due to breast cancer in women increased substantially during the study period, as well as the percentage of women who underwent breast-conserving surgery. However, the increase in breast-conserving surgery has not been consistent among age groups and hospital levels.

Conclusions

As a whole, the increase in breast-conserving surgery has shown the need for interventions to promote the use of procedures of proven effectiveness.

Keywords:
Breast cancer
Oncological surgery
Mastectomy
Trends
Catalonia
Andalusia
Texto completo
Introducción

El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente entre las mujeres1. En España el riesgo individual de tener cáncer de mama antes de los 74 años de edad es de 1/16–18 mujeres2. Por otra parte, la incidencia sigue un crecimiento anual ajustado por edad de un 2–3%. Sin embargo, el impacto de los programas de cribado y las estrategias diagnósticas y terapéuticas han conseguido que desde 1989–1990 se observe una disminución continuada de las tasas brutas de mortalidad, con una supervivencia a 5 años del diagnóstico del 75%2–4.

El tratamiento quirúrgico ha sido la principal línea terapéutica del cáncer de mama5,6. A finales del siglo XIX (1894), Halsted estableció el tratamiento sistemático locorregional mediante la amputación amplia de la mama con ablación de los músculos pectorales y linfadenectomía ganglionar axilar7. Un mejor conocimiento de la historia natural del cáncer de mama ha permitido la progresiva introducción de técnicas exeréticas menos mutilantes y más conservadoras de la mama y del territorio linfático regional8,9.

Fisher en 1971, partiendo del trabajo de Payne en 197010, inició un ensayo clínico aleatorizado que demostró, tras 10 años de seguimiento, que la mastectomía radical tipo Halsted no presentaba ventaja alguna sobre la mastectomía simple (preservación de la musculatura pectoral y linfadenectomía ganglionar axilar con o sin radioterapia) en cuanto a supervivencia total y tiempo libre de recidiva11. Recientemente se han publicado los resultados tras 25 años de seguimiento, y confirman todos y cada uno de los hallazgos anteriores y relegan la agresiva técnica de Halsted a la categoría de interés histórico, que no terapéutico12.

En la búsqueda del tratamiento óptimo y con el objetivo de contribuir a la preservación de la calidad de vida sin disminuir la supervivencia, aparece el tratamiento quirúrgico conservador (exéresis tumoral con resección selectiva y parcial de la mama). Veronesi en 198113 y Fisher et al en 198514 iniciaron los estudios que demostraron que la cirugía conservadora junto con radioterapia presentaba tasas de supervivencia similares a las de la mastectomía. Trabajos posteriores han demostrado la equivalencia de estas técnicas en cuanto a efectividad, siempre y cuando la localización del tumor sea única y éste sea < 4 cm15.

La elevada incidencia del cáncer de mama en la población femenina, junto con la reciente y acusada evolución conceptual y técnica del tratamiento quirúrgico, hace necesario un conocimiento más preciso sobre el tipo de cirugía oncológica ofrecido a las pacientes. El objetivo principal de este trabajo es describir la evolución de la cirugía oncológica de mama en nuestro entorno, y de forma secundaria explorar algunos factores que hayan podido influir en la difusión de las técnicas conservadoras. Para esto se ha utilizado la información recogida en las bases de datos clínico-administrativas de las altas hospitalarias de las comunidades autónomas de Cataluña y Andalucía en el periodo 1996–2005.

Material y método

Estudio observacional basado en el análisis del Conjunto Mínimo Básico de Datos de Altas Hospitalarias (CMBDAH) de Andalucía y Cataluña correspondiente a las pacientes que en el periodo 1996 a 2005 hubieran ingresado en un centro hospitalario de agudos con diagnóstico de neoplasia de mama, según los códigos de Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9-MC) 174.0 a 174.9, 198.81, 233.0 y v10.3.

Para la obtención de las bases de datos se contactó con el Servicio Andaluz de Salud (SAS) y el Servei Català de la Salut (SCS). Se seleccionaron las características demográficas de las pacientes (edad, lugar de residencia), todos los campos diagnósticos y de procedimiento y el nivel del centro hospitalario. Fueron excluidos los ingresos en los que no se declararon procedimientos relacionados con el tratamiento quirúrgico.

Las pacientes fueron clasificadas según el tipo de cirugía practicada en su primer ingreso: códigos de procedimiento correspondientes a mastectomía radical (85.45–85.48), mastectomía total (85.41–85.44) o mastectomía subtotal (85.20–85.24, 85.33–85.36). Para mejorar la interpretación de los resultados, las pacientes con códigos correspondientes a mastectomía radical y total fueron analizadas en conjunto.

La variable edad fue categorizada en cinco clases (< 40, 40–49, 50–59, 60–69, ⩾ 70) y se agrupó a las pacientes por región sanitaria en Cataluña (que se divide en 8 regiones sanitarias) y por áreas de salud en Andalucía (cuyas 8 áreas de salud coinciden con las 8 provincias). Los hospitales se clasificaron de acuerdo con su nivel asistencial, su dotación tecnológica y su población de referencia siguiendo las clasificaciones de los servicios sanitarios de cada comunidad. En Andalucía, el SAS clasifica sus centros en: tipo I (hospitales de alta especialización que suponen la referencia para servicios muy especializados), tipo II (hospitales generales básicos ubicados en capitales de provincia) y tipo III (generales básicos ubicados en comarcas sanitarias). En Cataluña, el SCS utiliza un sistema parecido que clasifica los hospitales en alta tecnología, referencia, comarcal, red complementaria, aislado y privado. Para aumentar la comparabilidad entre comunidades y debido a que los centros del SCS clasificados como comarcales, red complementaria y aislados presentan un nivel asistencial y de dotación tecnológica parecido, se decidió fundir estas tres categorías en una sola de centros comarcales. Se descartó realizar cualquier análisis conjunto con los datos de las dos comunidades debido a la disparidad de las características sociodemográficas y de prevalencia e incidencia de la enfermedad. La comorbilidad de las pacientes se midió utilizando el índice de Charlson en su versión para datos administrativos16.

Análisis estadístico

Se realizó un análisis descriptivo y se calcularon tasas poblacionales de ingresos, cuyo denominador fue la población residente en cada comunidad autónoma según grupos de edad del padrón de población femenina mayor de 10 años del Instituto Nacional de Estadística17. Se obtuvieron tasas cada 100.000 habitantes, estandarizadas por edad mediante el método directo utilizando la población española de 2005 como estándar de referencia. Esto permitió describir la evolución de las tasas en las dos comunidades autónomas durante el periodo de estudio. Además, se analizó la significación estadística de la tendencia lineal durante el periodo de estudio, atendiendo a la significación del coeficiente del periodo en un modelo de regresión variance-weighted least squares.

Utilizando el tipo de cirugía como variable dependiente dicotómica, se realizó una estimación del riesgo de cirugía conservadora en función del tipo del centro, ajustando por la edad de la paciente, el índice de morbilidad y el periodo de estudio. Dadas la naturaleza binomial de la variable dependiente (cirugía conservadora sí/no) y la estructura jerárquica de los datos (pacientes agrupadas por hospitales), se aplicó un modelo de regresión logística multivariable multinivel18 estimando las razones de posibilidades (odds ratio [OR]) ajustadas para cada tipo de centro tomando como referencia los hospitales comarcales.

La variabilidad dentro de las comunidades se estudió mediante el cálculo de las tasas estandarizadas por la edad de mastectomías subtotales y según el área de salud de residencia de la paciente. Utilizando las tasas generales por edad de cada comunidad y mediante el método indirecto, se calculó el número de mastectomías esperadas por grupo de edad y área de salud pudiéndose calcular el cociente entre intervenciones esperadas y observadas (razón de cirugía estandarizada [RCE]). Valores >1 indican un mayor porcentaje de cirugía conservadora de la esperada y los<1, lo contrario. El nivel de significación estadística se fijó en p<0,05. La depuración de los datos y el análisis estadístico se realizaron con el paquete estadístico Intercooled Stata 9.219.

Resultados

Durante el periodo de estudio, de 1996 a 2005, se contabilizaron en Andalucía 24.186 ingresos con un diagnóstico de cáncer de mama y un procedimiento quirúrgico (mastectomía total/subtotal). En Cataluña la cifra alcanzó los 37.537 ingresos. La tasa de ingreso estandarizada por grupos de edad cada 100.000 habitantes en Andalucía fue de 61 en 1996 y de 87 en 2005, y en Cataluña de 112 en 1996 y de 136 en 2005 (fig. 1). La media de edad de las mujeres ingresadas era 58 (DE 14) años en ambas comunidades autónomas, con una ligera tendencia a la baja en los años estudiados. Se apreciaron resultados significativos en la evolución lineal de los porcentajes según el lugar de residencia de la paciente, el grupo de edad (excepto para las mayores de 70 años) o el tipo de hospital en que fue atendida y a lo largo del período de estudio (tablas 1 y 2).

Figura 1.

Tasa de hospitalización entre las mujeres ingresadas por cáncer de mama y tratamiento quirúrgico, estandarizada por edad, según comunidad autónoma.

(0,14MB).
Tabla 1.

Características de las pacientes ingresadas por cáncer de mama en Andalucía y Cataluña (1996–2005)

  19961997199819992000200120022003200420051996–2005 
  Dif % 
Andalucía
Edad (años)
< 41a  220  12,49  224  12,33  248  12,4  271  11,77  298  12,86  259  9,99  246  9,63  322  11,86  309  10,86  364  11,09  −1,4 
41–50a  334  18,97  350  19,26  417  20,85  488  21,19  470  20,28  580  22,38  592  23,18  607  22,37  698  24,53  823  25,08  6,11 
51–60b  411  23,34  379  20,86  456  22,8  524  22,75  548  23,64  613  23,65  607  23,77  662  24,39  703  24,71  757  23,07  −0,27 
61–70a  403  22,88  466  25,65  470  23,5  553  24,01  531  22,91  607  23,42  582  22,79  540  19,9  579  20,35  625  19,04  −3,84 
>70  393  22,32  398  21,9  409  20,45  467  20,28  471  20,32  533  20,56  527  20,63  583  21,48  556  19,54  713  21,72  −0,6 
Tipo de centro
Regionalb  709  40,26  795  43,75  948  47,4  1.072  46,55  1.109  47,84  1.161  44,79  1138  44,56  1236  45,54  1292  45,41  1571  47,87  7,61 
Especialidad  665  37,76  648  35,66  674  33,7  751  32,61  739  31,88  848  32,72  865  33,87  913  33,64  978  34,38  1125  34,28  −3,48 
Comarcal Ib  199  11,3  176  9,69  190  9,5  223  9,68  205  8,84  253  9,76  224  8,77  229  8,44  211  7,42  248  7,56  −3,74 
Cataluña
Edad (años)
<41b  299  9,64  274  8,74  293  9,47  295  9,04  310  8,43  361  9,72  367  9,04  514  11,32  456  10,2  439  9,79  1,45 
41–50a  659  21,24  688  21,95  656  21,21  720  22,07  738  20,07  808  21,76  861  21,21  1.030  22,68  1.016  22,73  1.063  23,72  3,84 
51–60a  682  21,98  687  21,91  689  22,28  766  23,48  887  24,12  927  24,97  1024  25,23  1.118  24,61  1.138  25,46  1.050  23,43  1,09 
61–70a  756  24,36  738  23,54  695  22,47  699  21,42  790  21,48  747  20,12  831  20,47  897  19,75  887  19,84  912  20,35  −5,32 
>70  707  22,78  748  23,86  760  24,57  783  24  952  25,89  870  23,43  976  24,05  983  21,64  973  21,77  1.018  22,71  −1,06 
Tipo de centro
Alta tecnologíab  1.128  36,35  1.153  36,78  1.062  34,34  1.178  36,1  1.220  33,18  1.224  32,97  1.326  32,67  1.613  35,51  1.544  34,54  1.539  34,34  −2,01 
Referenciaa  1.145  36,9  1.169  37,29  1.155  37,34  1.218  37,33  1.371  37,29  1.330  35,82  1.505  37,08  1.642  36,15  1.534  34,32  1.534  34,23  −2,67 
Comarcala  555  17,89  500  15,95  537  17,36  527  16,15  523  14,22  518  13,95  638  15,72  681  14,99  624  13,96  627  13,99  −3,9 
Privadoa  275  8,86  313  9,98  339  10,96  340  10,42  563  15,31  641  17,26  590  14,54  606  13,34  768  17,18  782  17,45  8,59 
a

Tendencia lineal, p<0,001.

b

Tendencia lineal, p<0,05.

Tabla 2.

Porcentaje de pacientes con mastectomía subtotal en Andalucía y Cataluña (1996–2005)

  19961997199819992000200120022003200420051996–2005 
  Dif % 
Andalucía
Ingresos  450  25,95  577  32,69  698  36,04  901  41,27  984  44,34  1.060  42,5  1.176  47,79  1.258  48,29  1.384  51,28  1.545  53,09  27,14 
Edad (años)
<41a  74  34,91  99  46,26  91  40,09  116  48,33  130  48,15  108  46,35  134  57,26  152  50,17  149  53,21  176  58,28  23,37 
41–50a  103  32,09  123  38,56  168  42,53  203  47,1  215  50,23  281  51,85  302  55,21  297  54,4  361  57,21  359  53,9  21,81 
51–60a  117  28,89  117  31,71  157  35,68  239  48,19  277  53,07  267  45,56  289  50,26  354  55,4  393  59,73  398  62,38  33,49 
61–70a  84  20,84  139  29,89  176  37,77  210  38,25  228  43,18  264  44  286  49,48  258  48,31  301  52,44  354  59,5  38,66 
>70a  72  18,32  99  24,87  106  25,92  133  28,48  134  28,45  140  26,27  165  31,31  197  33,79  180  32,37  258  36,39  18,07 
Tipo de centro
Regionala  195  28,22  272  35,98  361  40,43  480  48,88  505  49,03  528  48,66  571  53,72  618  53,6  643  54,86  696  52,85  24,63 
Especialidada  179  27,29  207  32,6  230  34,43  251  34,72  292  40,61  311  37,65  347  40,97  385  43,36  451  47,32  543  53,03  25,74 
Comarcal Ia  54  27,14  59  33,52  70  36,84  86  38,74  79  38,54  87  34,39  104  46,43  109  47,81  122  57,82  144  60,25  33,11 
Cataluña                                           
Ingresos  1.287  44,97  1.398  48,32  1.505  51,93  1.817  58,9  2.045  58,61  2.054  58,14  2.448  63,72  2.700  66,23  2.746  66,1  2.866  67,95  22,98 
Edad (años)                                           
<41a  141  54,44  143  58,61  161  60,53  171  63,1  205  71,18  236  68,21  257  76,04  297  69,72  288  69,4  283  69,7  15,26 
41–50a  307  54,63  313  52,96  339  57,85  419  65,37  422  62,8  449  60,35  543  69,35  596  70,45  626  68,94  675  69,44  14,81 
51–60a  312  51,32  348  56,96  385  61,4  475  67  541  66,22  549  64,36  664  70,71  710  73,5  754  74,36  700  73,07  21,75 
61–70a  328  45,05  353  50,07  363  54,5  422  61,79  488  63,79  456  63,07  552  67,9  607  70,5  594  69,88  638  73,42  28,37 
>70a  199  28,23  241  32,48  257  34,13  330  42,25  389  41,08  364  41,98  432  44,58  490  50,1  484  50,05  570  56,27  28,04 
Tipo de centro
Alta tecnologíaa  448  46,96  489  49,29  513  55,46  696  65,48  702  62,51  694  62,08  767  63,86  934  70,07  969  70,63  961  69,59  22,63 
Referenciaa  480  43,88  540  48,39  605  53,78  683  57,73  772  58,35  784  60,17  971  65,79  1.039  65,93  979  66,42  1.065  71,05  27,17 
Comarcala  231  42,54  208  43,51  219  42,12  257  50,39  259  51,39  275  55,22  392  63,64  383  62,89  363  62,05  392  66,44  23,9 
Privadoa  128  47,23  161  52,44  168  51,22  181  55,02  312  57,88  301  49,02  318  57,92  344  61,54  435  60,17  448  59,89  12,66 
a

Tendencia lineal, p<0,001.

Técnica quirúrgica

En relación con la técnica quirúrgica empleada y en el periodo de estudio, el aspecto más relevante es el incremento progresivo del número de pacientes con cáncer de mama tratadas con cirugía conservadora, frente a las pacientes en las que el tratamiento quirúrgico fue una mastectomía radical o total. Dicha evaluación, siendo paralela, es desigual entre las dos comunidades autónomas.

Resultados en Andalucía

En Andalucía, al inicio del periodo estudiado, 1 de cada 4 intervenciones quirúrgicas (25,9%) correspondía a una mastectomía subtotal, y en 2005 la proporción varió a 1 de cada 2 (53,1%) (tabla 2). Este incremento también se observó cuando se seleccionaron exclusivamente los carcinomas in situ (CIE 233), con incremento del porcentaje de cirugías conservadoras (el 40,5% en 1996 y el 51,9% en 2005).

La distribución por edades del tipo de cirugía mostró un ritmo de incorporación de las técnicas de cirugía conservadora diferente en las mujeres menores de 60 años y en las de 60 a 69 años. En las mujeres menores de 60 años el porcentaje de pacientes tratadas con cirugía conservadora superó al de las tratadas con mastectomía entre 1999 y 2001. En las pacientes de 60–69 años, el tratamiento quirúrgico conservador no superó a la mastectomía hasta 2003. Para el grupo de pacientes mayores de 70 años, en 2005 el porcentaje de cirugía conservadora fue del 36% (tabla 2).

En Andalucía la incorporación de las técnicas de cirugía conservadora fue distinta según el tipo de centro hospitalario. En los hospitales regionales y a partir del año 2002, el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama con cirugía conservadora fue más frecuente que el tratamiento con mastectomía. En los hospitales de especialidades y hospitales comarcales el cambio se produjo más tarde, entre los años 2004 y 2005.

Según el área de salud de residencia de la paciente, también se observan diferentes valores para la tasa de cirugía conservadora. La tasa estandarizada de cirugía conservadora en 2005 fue de 42/100.000 mujeres en toda Andalucía. Para Sevilla la tasa fue de 53/100.000. La tasa para Cádiz, Almería y Córdoba fue de 29,7, 34,7 y 37,4/100.000 respectivamente (razón de variación entre la tasa máxima y la mínima, 1,7). La Figura 2 muestra el mapa de Andalucía con las ocho áreas de salud coloreadas en función de la razón de cirugía estandarizada, poniéndose de relieve el grado de variabilidad intraterritorial existente.

Figura 2.

Razón de cirugía estandarizada (RCE) de mastectomía subtotal por provincia (Andalucía) y región sanitaria (Cataluña) de residencia de la paciente.

(0,59MB).

El modelo logístico multinivel de riesgo estimado para la mastectomía subtotal en función del tipo de hospital, ajustando por la edad, el índice de morbilidad de Charlson y el periodo de estudio, confirmó algunas de estas diferencias. En especial en cuanto a la edad de las pacientes y los años del periodo de estudio (tabla 3).

Resultados en Cataluña

En Cataluña, al inicio del periodo estudiado, en 1 de cada 2 intervenciones quirúrgicas (45%) la técnica utilizada era una mastectomía subtotal. En 2005 la proporción varió a 2 de cada 3 (69%) (tabla 2), incremento que también se observó en los porcentaje de cirugía conservadora (el 50% en 1996 y el 77,6% en 2005) en los carcinomas in situ (CIE 233).

Por grupos de edad, la introducción de la cirugía conservadora siguió un patrón de difusión con diferentes velocidades (tabla 2). En las mujeres menores de 60 años el porcentaje de cirugía conservadora superó al de mastectomía antes de 1996, fecha de inicio de este estudio. En las pacientes de 60–69 años, las técnicas de cirugía conservadora predominaron a partir de 1997. Para el grupo de mujeres mayores de 70 años, el cambio al predominio de la cirugía conservadora se produjo en 2003.

En Cataluña también se produjo un ritmo distinto en la introducción de la cirugía conservadora según el tipo de centro. En los hospitales de alta tecnología y de referencia, el tratamiento quirúrgico conservador predominó sobre el tratamiento con mastectomía a partir de 1998. En los hospitales comarcales el cambio se produjo en 1999.

Según la región sanitaria de residencia de la paciente, también pueden observarse diferentes valores para la tasa de cirugía conservadora. La tasa estandarizada de cirugía conservadora en 2005 fue de 79,6/100,000 mujeres en toda Cataluña. En la región Costa de Ponent, esa tasa fue 87,7/100.000. En Terres de l’Ebre o en Lleida, las tasas fueron 57 y 59,5/100.000 respectivamente (razón de variación entre la tasa máxima y la mínima, 1,5). En la Figura 2 se muestra el mapa de Cataluña y la variabilidad existente entre regiones sanitarias.

La estimación mediante un modelo logístico multinivel para la mastectomía subtotal en función del tipo de hospital, ajustando por la edad, el índice de morbilidad de Charlson y el periodo de estudio, confirmó estas diferencias. En especial en cuanto a la edad de las pacientes y los años del periodo de estudio (tabla 3).

Tabla 3.

Odds ratio ajustadas en un modelo logístico multinivel para cirugía conservadora

  Cataluña  Andalucía 
Edad (años)
<41  2,82 (2,57–3,09)  2,50 (2,25–2,79) 
41–50  2,36 (2,20–2,53)  2,44 (2,23–2,67) 
51–60  2,68 (2,51–2,87)  2,40 (2,20–2,62) 
61–70  2,26 (2,12–2,42)  2 (1,83–2,18) 
>70 
Comorbilidad (índice Charlson)
1,18 (1,05–1,33)  2,31 (2,11–2,52) 
<6  0,89 (0,77–1,03)  2,03 (1,80–2,3) 
⩾6 
Nivel hospital
Alta tecnología/regional  1,15 (0,76–1,74)  1,79 (1,08–2,95) 
Referencia/especialidad  1,20 (0,90–1,61)  1,06 (0,68–1,63) 
Comarcal/local I  1,15 (0,69–1,91) 
Privado/local II  0,61 (0,46–0,80) 
Periodo
1996–1998 
1999–2001  1,60 (1,50–1,70)  1,58 (1,46–1,72) 
2002–2005  2,23 (2,1–2,36)  2,27 (2,1–2,45) 
Variancia entre centros  0,29 (0,06)  0,25 (0,07) 
Discusión

El cáncer de mama en los países desarrollados vive un contexto evolutivo y dinámico con rápidos cambios en las estrategias diagnósticas y terapéuticas. Este trabajo muestra cómo durante el decenio de estudio se produjo un notable incremento en las tasas de hospitalización para cirugía oncológica de mama y pone de manifiesto y cuantifica el proceso de difusión de la mastectomía conservadora.

En el periodo estudiado, las tasas de ingreso estandarizadas por edad se han mostrado más elevadas en Cataluña que en Andalucía (fig. 1). A pesar de las limitaciones de una extrapolación que hiciese extensiva a toda la comunidad autónoma la tasa de cáncer de mama de los registros de Granada (1998–2000, 53/100.000) y Girona (2000, 70/100.000), puede decirse que es la diferencia en la incidencia de cáncer de mama entre las dos comunidades autónomas el factor de mayor peso para explicar las diferencias observadas en las tasas de ingresos.

El incremento en las tasas de hospitalización en parte es producto de la implantación de los programas de cribado poblacional (casos prevalentes de la enfermedad en las primeras rondas de cribado y de los incidentes en las siguientes)3,4. También se observa un incremento en el porcentaje de casos intervenidos mediante técnicas de cirugía conservadora. Este incremento se produce en paralelo en las dos comunidades autónomas, con una pendiente de crecimiento similar, aunque las diferencias en el proceso seguido en la implentación del cribado poblacional en las dos comunidades puede haber favorecido algunas diferencias20. La diferencia en el porcentaje de mastectomías subtotales en el periodo de estudio por grupos de edad muestra que el incremento es mayor en Andalucía entre las mujeres con edades comprendidas entre los 51 y los 70 años. En cambio, en Cataluña esta diferencia es más pronunciada entre las mayores de 60 años.

La media de edad de las pacientes ingresadas fue 58 años, con una ligera tendencia a la baja durante los años estudiados. Este resultado es similar al del estudio epidemiológico de GEICAM 1990-1993, que mostraba una media de edad en el momento del diagnóstico de 56,7 años21. Este discreto descenso puede explicarse como un efecto de las campañas de cribado que identifican a las pacientes con enfermedad en fase subclínica y en el intervalo de edad en que la incidencia de cáncer de mama en la población crece de forma exponencial (35–60 años).

El patrón de difusión de las técnicas de cirugía conservadora, aunque no superpuesto en el tiempo, es muy parecido en las dos comunidades autónomas; ampliándose el grupo de edad de las pacientes intervenidas (mayores de 60 años) y los centros hospitalarios que la realizan (hospitales comarcales), proceso posiblemente facilitado por la creación de grupos de trabajo o unidades específicas, también llamadas funcionales.

Sin duda, el diagnóstico de cáncer de mama en estadios más iniciales de la enfermedad, facilitado por las campañas de cribado poblacional, ha sido un factor favorecedor, pero no aislado, para la implantación de las técnicas de cirugía conservadora. En estas pacientes la cirugía conservadora suponía un tratamiento seguro, no mutilante, y una oportunidad de mayor calidad de vida22,23. Otros factores determinantes han sido la incorporación en el periodo de estudio de herramientas que mejoran la estadificación y la caracterización histológica y biológica preoperatoria de la enfermedad y el seguimiento de la paciente (biopsia con aguja gruesa, las técnicas de biopsia radioguiada, la resonancia magnética y la técnica de biopsia selectiva del ganglio centinela). El tratamiento con quimioterapia neoadyuvante en las pacientes con tumores mayores de 3cm y los nuevos esquemas de quimioterapia con taxanos también han permitido el acceso al tratamiento quirúrgico conservador a un grupo de pacientes que tradicionalmente se trataba con mastectomía total24,25. Se considera que son clave en la diseminación de las innovaciones los aspectos relacionados con las características propias de la innovación, los profesionales, la gestión y el contexto26.

Entre las limitaciones del estudio está la que se deriva de utilizar como fuente de información una base de datos clínico-administrativos. Los resultados dependen en buena parte de la capacidad de la fuente de información para incluir diagnósticos y procedimientos asociados, así como del rigor y las prácticas de codificación de cada centro. Es patente entre estas limitaciones la ausencia de una caracterización del grado evolutivo de la enfermedad, bien sea a través de la clasificación internacional TNM o en sus distintos estadios.

En conclusión, este trabajo muestra que en el periodo de estudio se incrementó notablemente el número de ingresos por cáncer de mama, así como el porcentaje de pacientes tratadas con cirugía conservadora. La difusión de esta cirugía ha sido desigual en el periodo de estudio, entre las dos comunidades autónomas y en cada una de ellas. Estas diferencias se hacen más destacadas por grupos de edad, por el nivel tecnológico de los centros y por la región de residencia de la paciente.

Financiación

Este estudio ha sido financiado parcialmente por una beca del Fondo de Investigación Sanitaria, Instituto Carlos III (PI05/90239). El primer y el penúltimo autor pertenecen al grupo de investigación en evaluación de servicios y resultados en salud (RAR) reconocido por la Generalitat de Catalunya (2005SGR00171).

Agradecimientos

A A. Parada por el soporte documental y a T. Salas del CMBDAH del CatSalut y J. Goicoechea y colaboradores del CMBDAH del SAS por los datos aportados.

Datos preliminares de este estudio fueron presentados en el congreso anual de la Sociedad Española de Cirugía Plástica Reparadora y Estética en Pamplona el 10–13 de mayo 2006, y se agradece al Dr. J. Masià su invitación.

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